手癣和足癣治疗中的合理用药

手癣和足癣

是指由皮肤癣菌引起的手足部浅表真菌感染，主要累及指/趾间、手掌、足跖及侧缘，皮损可蔓延至手、足背及腕、踝部。手癣、足癣是常见病、多发病。

手癣、足癣的治疗目标是清除病原菌（现实中很多患者是以瘙痒缓解终止治疗），快速解除症状，防止复发。过早终止治疗很容易引起复发，因此，必须规范完成疗程治疗。手癣和足癣治疗原则、药物选择和治疗方法基本相同。外用药、口服药或二者联合方案均可选用。

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局部治疗外用药物

局部抗真菌治疗具有起效较快，费用较低，避免系统用药不良反应等优势。但可能存在药物涂布不均匀，因衣物鞋袜擦除而遗漏病灶，鳞屑角化型手癣、足癣局部药物渗透性较差，因疗程长、局部黏腻不适造成患者依从性差等情况，导致足癣复发率变高。

1.咪唑类抗真菌药物∶包括咪康唑（乳膏等，2次/日，疗程4周）、酮康唑（2%乳膏等，1次/日，疗程4周）、克霉唑（2次/日，疗程4周）、益康唑（2次/日，疗程4周）、硫康唑（1%喷雾剂等，1次/日，疗程4周）、联苯苄唑（1%乳膏等，1次/日，疗程4周）以及卢立康唑（1%乳膏等，1次/日，疗程2周）等。

2.丙烯胺类抗真菌药物：主要包括特比萘芬（1%乳膏、喷雾剂、溶液等，1～2次/日，疗程2～4周）、布替萘芬（1%喷雾剂等，1次/日，疗程4周）、萘替芬（2%乳膏、凝胶等，1次/日，疗程2周）等。

3.吗啉类抗真菌药：主要包括阿莫罗芬（0.25%乳膏等，1次/日，疗程4周）等。

4.其他抗真菌药物∶如环吡酮胺（1%软膏等，1～2次/日，疗程4周）、利拉萘酯（2%乳膏等，1次/日，疗程4周）、咪唑与丙烯胺类的复方制剂（1%萘替芬0.25%酮康唑乳膏，1～2次/日，疗程2～4周）等药物。用法与疗程，与上述咪唑类或丙烯胺类近似。

5.角质剥脱制剂∶水杨酸等。

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局部药物外用治疗注意要点

1.目前临床常用局部治疗抗真菌药物以味唑类、丙烯胺类为主，统计学分析显示，其治疗足癣、体股癣的疗效无差异。在临床实际应用中，局部治疗的疗效受到患者用药依从性及用药方法的影响。

2.依据手癣、足癣皮损类型选择不同药物剂型，如，水瘾型选用无刺激的溶液或乳膏；指/趾间擦糜烂型，先用温和的、散剂或粉剂将局部收敛干燥后，再用乳膏等其他剂型；蜂屑角化型可选择乳膏或软膏，角质剥脱剂。

3.手癣、足癣局部治疗的涂药范围，除了肉眼可更皮损部位，应扩大药物涂布范围到临近部位及其周边。

4.手癣、足癣的局部治疗疗程，症状消失后，应再维持治疗1～2周或者更长时间。

5.难治性的鳞屑角化型手癣、足癣，一般建议延长用药2周，或联合应用系统抗真菌药物。

6.角质剥脱剂（如，水杨酸类制剂）局部使用治疗手癣、足癣，其作用机制是部分剥脱含有癣菌的表皮角质层。临床应用中应注意把控剥脱剂的浓度和作用时间；勿用于皮肤明显破损处，以免造成刺激症状。

7.注意特殊人群用药。外用抗真菌药物中，克霉唑、咪康唑可用作妊娠期患者一线药物，布替萘芬、环吡酮、萘替芬、特比萘芬排在上述药物之后使用；益康唑妊娠前3个月避免使用，第二及第三个3个月少用；酮康唑可能安全，但限于短期、局部使用。

对于哺乳期患者，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比茶芬等外用抗真菌药被列入哺乳期药物安全分级L2级（较安全，在有限数量的对哺乳母亲用药研究中，没有证据显示其副作用增加，和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少）。

哺乳期患者的局部治疗，建议以L2级抗真菌药物为主。

上述这些特殊人群患者的局部治疗，仍应权衡利弊后谨慎用药。用药前请具体参考药物说明书。

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系统治疗用药

与局部治疗相比，系统抗真菌治疗具有疗程短、用药方便、不遗漏病灶、患者依从性较高、复发率低等优点，适用于皮损泛发或受累面积大、鳞屑角化型、局部治疗依从性差或疗效欠佳的手癣、足癣患者，以及伴有某些系统性疾病（如糖尿病、艾滋病等）的手癣、足癣患者。

临床手癣、足癣治疗常用的系统抗真菌药为特比萘芬和伊曲康唑。用药剂量及常用疗程∶特比萘芬，250mg/d，疗程1～2周。伊曲康唑，100mg/d，疗程2周；或100～200mg，2次/日，疗程1周。

伊曲康唑和特比茶芬的安全性已被国内外众多的临床研究所证实，但具体使用时（尤其是特殊人群，如老年人、儿童，或是有糖尿病等系统疾病的人群）仍应参考药物说明书。

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联合治疗

1、外用药和口服药联合

由于局部用药和系统用药各有其局限性，联合治疗在临床上已日益受到重视，常用的方法是一种外用药物和一种口服药物的联合。联合治疗是在保证疗效的同时还可以缩短疗程、降低费用、提高患者的依从性。

常用方案及疗程：

特比蔡芬250mg/d+外用抗真菌丙烯胺类，疗程1~2周。

伊曲康唑400mg/d+外用抗真菌咪唑类药物，疗程1~2周。

2、局部用药的联合

采用抗真菌机制相似或不同的药物相联合（例如∶唑类药物＋丙烯胺类药物），也可选用抗真菌药物与其他作用机制药物（如，角质剥脱剂或中药制剂）的联合。

某些皮损炎症反应剧烈、瘙痒严重的手癣、足癣病例，局部联合用药建议∶可先选用复方制剂（抗真菌药加糖皮质激素，如复方酮康唑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏等，应避免单一使用激素类外用药。）治疗1～2周，待炎症及瘙痒缓解后，需改换不含糖皮质激素的外用抗真菌药物进行后续治疗。

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某些特殊病例的处理

当手癣、足癣趾/指间有糜烂或急性湿疹样表现，如外用药物不当，有可能导致刺激性皮炎、或激发加剧接触性皮炎症状。炎症反应剧烈或局部治疗处置不当时可触发癣菌疹。某些足癣患者可能继发或局部混合细菌感染，也有些患者存在或混合有其他非皮肤癣菌性真菌感染。

1、当手癣、足癣皮损有急性湿疹样改变时，建议治疗起始采用有效口服抗真菌药物与局部外用激素类药物联合的方法；待症状缓解后，再局部外用抗真菌药物。

2、出现癣菌疹，按皮炎湿疹类处理，同时治疗原发手癣、足癣病灶。

3、足癣继发细菌感染时，应首先抗细菌治疗，待细菌感染控制后再行抗真菌治疗。当局部混合细菌感染时，诊断明确后可联合使用抗细菌治疗药物。

4、由念珠菌和/或非皮肤癣菌性霉菌所致的手足浅部真菌感染，或者上述真菌与皮肤癣菌的混合感染病例，治疗建议选用广谱抗真菌药物。

(基层医界  常怡勇)

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