止咳药和祛痰药，到底能不能同时使用？

最近逛论坛，看到有站友提问：「常常见到一些药的作用是化痰止咳，既然化痰了不应该尽快让他咳出来吗？为什么祛痰和镇咳是一起的呢？」

有观点认为，止咳药与祛痰药不应同时服用，并且祛痰药沐舒坦的药品说明书中也明确指出本药应避免与中枢性镇咳药同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。而同样是镇咳药的喷托维林说明书中，却写道：痰多者宜与祛痰药合用。

那么，止咳药与祛痰药到底能否同时使用呢？

止咳药和祛痰药作用机理和代表药

我们先来看看止咳药和祛痰药的分类、机制及代表药物。

镇咳会影响排痰吗？

确实有某些镇咳药会影响排痰。

可抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动的镇咳药，如中枢性镇咳药可待因，会使痰液变得粘稠难以咳出，会对排痰有影响。

镇咳作用极强的镇咳药，如兼性镇咳药苯丙哌林，其镇咳作用是可待因的 2-4 倍，也会对排痰造成影响。

止咳和祛痰药能否联用？

1. 笔者观点

笔者认为，按照疾病和药物不同，应看准用药时机、选择合适的药物，需联用时可以联用。但要注意的是，不管是止咳还是祛痰，都是对症治疗，在止咳祛痰的之前，必须明确病因，针对病因进行治疗，做到「标本」兼治。 

在治疗过程中，对于止咳祛痰药物效果不佳的患者，更应注意查明病因，不要一味增加药物种类或剂量。

2. 什么时候可以联用？什么时候不可以？

（1）对于连续干咳无痰者，尤其是胸膜炎或咳嗽时伴有胸痛的患者，可选用中枢性镇咳剂，如可待因等，不需要使用祛痰药。 

（2）上呼吸道感染所致急性咳嗽可选用右美沙芬，如患者多痰，镇咳药应与祛痰药如氯化铵、溴已新、乙酰半胱氨酸等合用。

慢性支气管炎引起的咳嗽，咳痰较多，或长期伴咳痰不畅的患者，也可在镇咳的基础上选用痰液溶解剂或黏液调节剂。

（3）COPD 患者气道内产生大量黏液分泌物，可使其继发感染，并影响气道通畅，祛痰药利于气道引流通畅，改善通气功能，有黏痰患者可使用 NAC、氨溴索、羧甲司坦等。但此时应注意慎用镇咳药，以免痰液不易咳出，加重感染。

3. 哪些镇咳药可以与祛痰药联用？哪些不可以？

可待因（中枢性镇咳药）：止咳作用迅速而强大，适用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽，但其具有耐药性和成瘾性，不可长期使用。

该药抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动，不可用于痰多者，不推荐与祛痰药联用。

右美沙芬（中枢性镇咳药）：镇咳作用与可待因相仿，长期服药无耐药性和成瘾性，无呼吸抑制作用，主要用于治疗上呼吸道感染所致的急性咳嗽。

用于上、下呼吸道感染所致的痰多咳嗽时，可与祛痰药联用。

喷托维林（兼性镇咳药）：镇咳强度为可待因的 1/3，无成瘾性，适用于上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳，痰多者宜与祛痰药合用。

苯丙哌林（兼性镇咳药）：镇咳作用极强，是剧烈咳嗽时的首选药物。不宜用于痰多的患者，不推荐与祛痰药联用。

那可丁（周围性镇咳药）：支气管解痉性镇咳药，能解除支气管平滑肌痉挛，无镇痛、镇静及呼吸抑制作用，无成瘾性。

作为复方甲氧那明的一种成分，与镇咳成分一同起效，可用缓解哮喘发作时的咳嗽，并有利于排痰。

病例分析

病例简介：

患者女，64 岁。反复咳嗽、咳痰 10 年，冬春季常见，近 2 年出现活动后气促、喘息。曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC56%， FEV1 占预计值的 58%。

1 周来咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，伴喘息。体查两肺可闻及干湿啰音。血常规：WBC 11.25×109/L，N 85%。血气分析（吸空气）：pH 7.376，PaCO2 44 mmHg，PaO2 67 mmHg。胸部 X 线示：慢支伴感染。

诊断：

慢性阻塞性肺疾病惫性加重。

处方：

（1）复方甲氧那明胶囊 40 粒 用法：每次 2 粒，每日 3 次，口服。

（2）复方磷酸可待因糖浆 120 mL×2 瓶 用法：每次 10 mL，每日 3 次，口服。

（3）头孢克洛分散片 125 mg×24 片 用法：每次 250 mg，每日 3 次，口服。

（4）缓释茶碱片 0.1 g×24 片 用法：每次 0.2 g，每日 2 次，口服。

复诊：

3 天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰黏不易咳出，且明显咽痛。

处方分析：

COPD 患者由于感染、杯状细胞增生、黏液腺肥大导致气道分泌物增多，在并发感染时痰液黏稠，不易咳出，此时应选祛痰药，慎用镇咳药。

上述处方应用多个镇咳药，其中复方磷酸可待因溶液组分为：每 1 mL 含磷酸可待因 1 mg、盐酸麻黄碱 0.8 mg、马来酸氯苯那敏 0.2 mg、氯化铵 22 mg；复方甲氧那明胶囊含那可丁（7 mg/粒）、氨茶碱（25 mg/粒）、马来酸氯苯那敏（2 mg/粒）、盐酸甲氧那明（12.5 mg/粒）。

两者都含有止咳药可待因和那可丁，还都有抗组胺药氯苯那敏。可待因能直接抑制延脑的咳嗽中枢，且能抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动。抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。

患者按处方服药，相当于一天服了 18 mg 氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出，口干、咽痛。

建议停用复方甲氧那明和复方磷酸可待因糖浆，改用盐酸氨溴索片 30 mg×20 片，用法：每次 30 mg，每日 3 次，口服。

(呼吸时间  樱儿)