hxlong2008
hxlong2008发表于 2022-5-26 09:28:10 | 显示全部楼层

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我国是乙肝大国,据统计,目前我国一般人群HBsAg流行率为5%~6%,慢性乙肝病毒感染者约7000万例,其中慢性乙型肝炎患者约2000万~3000万例。


目前抗病毒治疗是慢性HBV感染的关键治疗和最有效治疗,可抑制病毒复制,促进肝脏病变恢复,减少或延缓并发症的发生及提高患者生活质量。


那么如何规范化使用抗病治疗,提高治疗率呢?本文就慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)的抗病毒的适应证,核苷(酸)类似物、干扰素抗病毒治疗药物的选择,抗病毒治疗的疗程等要点进行总结。


抗病毒治疗的适应证


CHB患者的抗病毒治疗需根据HBV DNA是否阳性,选择不同策略,如为阴性,建议定期随访,如为阳性,根据ALT情况选择是行抗病毒治疗(图1)


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图1慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图


抗病毒治疗需依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度,同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾病进展风险。(表1)


表1抗病毒治疗原则

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一旦确定需要进行抗病毒治疗,应该如何选择用药呢?


别急,我们先往下看!


核苷(酸)类似物(NAs)治疗


对于初治患者应首选强效低耐药药物,其包括恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)。已不建议阿德福韦酯(ADV)和拉米夫定(LAM)用于HBV感染者的抗病毒治疗(表2)


表2核苷(酸)类似用法用量+注意事项

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干扰素-α治疗


干扰素-α的治疗有Peg-IFN-α和普通干扰素-α,其中Peg-IFN-α疗效较好,且Peg-IFN-α能进一步降低HBV相关肝癌的发生率,但对于失代偿期肝硬化不建议使用。


Peg-IFN-α使用模式有单药治疗及与NAs联合治疗,HBV DNA 小于2000IU/ml的发生率为30%-40%左右(表3)


表3Peg-IFN-α用药原则

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1、Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素


预测因素可以预测Peg-IFN-α抗病毒疗效,包括HBV DNA及ALT高低、基线HBsAg情况等。


表4 Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素

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2、Peg-IFN-α的不良反应及处理方法


Peg-IFN-α治疗过程可能出现流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等,处理的方法如下表5。


表5Peg-IFN-α不良反应及处理方法

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了解抗病毒治疗的基本原则后,由于核苷(酸)类似物治疗和干扰素-α治疗抗病毒治疗疗程有差异,因此治疗中需特别注意检测和患者的管理!


抗病毒治疗疗程


对于不同的类型的CHB患者,治疗需特别注意以下内容(表6)。核苷(酸)类似物治疗抗病毒治疗一般推荐长期,干扰素-α治疗抗病毒治疗不宜超过96周。


表6不同类型CHB患者的治疗注意事项

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一、NAs类药物抗病毒治疗过程中的监测


抗病毒治疗过程中需定期监测。这为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性,以及耐药情况和不良反应。一旦出现不良反应和耐药情况,及时调整用药,提高治疗率。检测的原则如下所示:


1、血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV感染5项指标、肝脏硬度值测定等,每3~6个月检测1次。


2、腹部超声检查和甲胎蛋白等(无肝硬化者每6个月1次,肝硬化者每3个月1次)


3、必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。


4、采用TDF者,每6~12个月检测1次血磷水平、肾功能,有条件者可监测肾小管早期损伤指标。


二、患者的管理


慢性HBV感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活,重者可导致肝衰竭甚至死亡,所以,下文中的患者需重点管理。


1、所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者,起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc。


2、HBsAg阳性者应尽早在开始使用化学治疗药物和免疫抑制剂之前(通常为1周)或最迟与之同时应用NAs抗病毒治疗。


3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者,若HBV DNA阳性,也需要进行预防性抗病毒治疗;如果HBV DNA阴性,可每1~3个月监测ALT水平、HBV DNA和HBsAg,一旦HBV DNA或HBsAg转为阳性,应立即启动抗病毒治疗。


4、应用化学治疗和免疫抑制剂的CHB或肝硬化患者,NAs抗病毒的疗程、随访监测和停药原则与普通CHB或肝硬化患者相同。


5、处于免疫耐受和免疫控制状态的慢性HBV感染患者,或HBsAg阴性、抗-HBc阳性、需要采用NAs预防治疗的患者,在化学治疗和免疫抑制剂治疗结束后,应继续恩替卡韦、TDF或TAF治疗6~12个月。



医学界消化肝病频道  doctor_huaiyi

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