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777777zq发表于 2022-11-15 09:59:22 | 显示全部楼层

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与成人银屑病相比,周期性咽喉炎症、皮肤创伤及情绪应激、抗疟药及糖皮质激素减量等因素均可诱导儿童银屑病的发生和发展。由于儿童的特殊性,应根据患儿的年龄、病情和药物的不良反应采用个体化治疗方案。


银屑病是一种T淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病,病因和发病机制尚未完全阐明。与成人银屑病不同的是上呼吸道感染、情绪应激、创伤、药物更容易激发儿童银屑病的发生和发展,治疗原则与成人相同,但应根据患儿的年龄、病情和药物的不良反应采用个体化治疗方案。


病因及发病机制


银屑病的发病原因和发病机制目前尚不明确,一般认为是在遗传基础上多种因素综合作用的结果。23.45%~71%儿童银屑病患者有家族史,同卵双胎者银屑病发生率为65%~72%,而双卵双胎者为15%~30%,HLA Cw6是已确认的银屑病易感基因。


研究发现14.8%患儿有上呼吸道感染史,21.3%患儿咽部A组乙型溶血性链球菌培养阳性。链球菌性咽炎、肛周链球菌感染是儿童滴状银屑病常见病因。


与成人银屑病相比,周期性咽喉炎症、皮肤创伤及情绪应激、抗疟药及糖皮质激素减量等因素均可诱导儿童银屑病的发生和发展。


诊断 


银屑病的诊断通常基于其临床表现和皮损特点,典型临床表现为局限性或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块,典型体征(蜡滴现象、薄膜现象、点状出血)对本病有诊断价值。


儿童银屑病临床分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型4种类型,红皮病型银屑病临床上相对少见。


1.寻常型银屑病:


儿童患者与相较于成人鳞屑及红斑较薄,皮损相对较小。儿童银屑病进展期可出现同形反应,尤其注意发生在外伤处、瘢痕处以及生长纹处;尿布区银屑病好发于婴儿,主要分布于臀、股、外生殖器及下腹部,皮损同斑块型银屑病,常伴有浸渍,鳞屑少。


2.脓疱型银屑病


分为泛发性脓疱型银屑病(GPP)和局限性脓疱型银屑病(包括掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎)。GPP的典型临床表现为突发的全身弥漫性红斑,其上散在分布针尖至粟粒大小的无菌性脓疱,部分融合成脓湖,伴有低蛋白血症者可见患侧肢体肿胀,常伴有高热。掌跖脓疱病的皮损仅限于手足,多发生于掌跖,表现为对称性红斑,红斑上较多针头至粟粒大小的无菌性脓疱,疱壁不易破裂,经1~2周后可自行干涸。连续性肢端皮炎相对罕见,临床表现为肢端红色斑块上散在无菌性脓疱。常因指(趾)末端指节外伤起病,随后向手足近端进展。


3.脓疱型银屑病


脓疱型银屑病指/趾甲受累表现为甲萎缩、碎裂、肥厚、浑浊和甲周或甲下脓疱等,以致指(趾)甲脱落。


4.关节病型银屑病


又称银屑病性关节炎(PsA),临床以炎症性关节炎表现为主,类风湿因子常阴性。指(趾)甲改变是PsA的特征性表现。甲银屑病与关节型银屑病密切相关,至少70%的银屑病关节炎患者存在甲改变。


治疗 


1.局部治疗


甲氨蝶呤:


糖皮质激素:外用糖皮质激素制剂有抗炎、抗增殖等作用,是治疗轻中度银屑病的主要手段。糖皮质激素与其他药物联合或交替使用可以提高临床疗效,可减少发生副作用的风险。临床需注意长期和(或)大面积应用强效或超强效激素可导致一些不良反应,包括皮肤萎缩、多毛、毛细血管扩张、萎缩纹、玫瑰痤疮、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制等。


维生素D3衍生物:可以抑制角质形成细胞增殖并促进角质形成细胞的正常分化,临床常应用治疗儿童轻中度银屑病,包括卡泊三醇、他卡西醇及复合制剂卡泊三醇倍他米松等。


钙调磷酸酶抑制剂:可阻滞多种炎症细胞因子合成,从而减轻皮损炎症反应。临床常用的包括他克莫司和吡美莫司,适用于颜面部及反向银屑病的治疗。


润肤剂和角质剥脱剂:润肤剂和角质剥脱剂可作为银屑病的辅助治疗。水杨酸(3%、6%软膏)推荐用于角化过度性皮损,但因水杨酸经皮吸收后可导致水杨酸中毒而不建议用于6岁以下的儿童。润肤剂具有抗炎和使表皮细胞分化和增生恢复正常,且可增加表皮屏障作用而降低Koebner反应,主要用于鳞屑性斑疹、软化头皮痂皮以及慢性复发性银屑病的维持治疗。


2.系统治疗


甲氨蝶呤:具有抑制角质形成细胞的增殖和单核巨噬细胞的活化、抑制炎症细胞游走及嗜碱粒细胞释放组胺等作用,可用于儿童中重度斑块型、关节病型、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病。我国银屑病诊疗指南建议关节病型银屑病患儿首选甲氨蝶呤。常见的不良反应包括恶心、呕吐、食欲下降等消化道症状及头痛,补充叶酸后上述症状可减轻。同时患者应定期监测血细胞计数、肝酶及肾功能以避免急性血液毒性和肝毒性的发生。补充叶酸可明显降低全血细胞减少和红细胞贫血的发生。


维A酸类:维A酸类药物具有抑制细胞增殖、促进细胞分化、抗炎等作用,可作为治疗儿童银屑病的二线药物。可有效控制严重脓疱性银屑病,建议开始和维持剂量为<0.5~1mg/(kg·d),病情改善后可逐渐减量至0.5mg/(kg·d),并维持治疗2个月以上。维A酸类药物由于可影响骨骼的闭合而导致儿童生长发育迟缓,长期用药的患儿应注意骨骼损害,包括不可逆的骨骺闭合、骨肥厚、肌腱和韧带钙盐沉积。短期用药应注意血脂、肝功能及血常规异常,患者可出现唇炎、皮肤干燥、脱屑、脱发、鼻部出血。


环孢素:环孢素主要用于极严重的儿童银屑病患者。起始剂量推荐为3~5 mg/(kg·d),病情控制后逐渐减量,病情稳定后以最低剂量维持治疗。环孢素的不良反应主要包括高血压和肾毒性,应定期监测血清尿素氮和肌酸酐。恶性肿瘤和淋巴组织增生性疾病在儿童发生少见。


生物制剂:国内外多项研究已证实生物制剂在儿童中重度斑块型银屑病的有效性和安全性,包括以TNF-a、IL12/23、IL-17为靶点的生物制剂。


依那西普是一种细胞表面肿瘤坏死因子受体的竞争性抑制剂,可抑制肿瘤坏死因子的生物活性,从而抑制其介导的异常免疫应答和过度的炎症反应。依那西普是世界上首个被批准治疗儿童中重度斑块型银屑病的生物制剂。


阿达木单抗是一种全人源化的抗TNF-a单克隆抗体,可以与TNF-a特异性结合,通过阻断TNF-a与细胞表面TNF受体p55和p75的相互作用,从而消除其生物学功能。我国批准该药治疗≥4岁对局部治疗和光疗疗效不佳或不适于该类治疗的儿童重度斑块型银屑病。


乌司奴单抗是一种人源化IgG1k单克隆抗体,可与人白细胞介素IL-12和IL-23的P40蛋白亚单位高亲和力特异性结合,阻断与细胞表面受体链IL-12Rβ1的相互作用,从而破坏IL-12和IL-23介导的信号传导和细胞因子的级联反应。


依奇珠单抗是人源化靶向IL-17A的IgG4单克隆抗体。目前FDA批准该药用于治疗6~18岁适合系统疗法或光疗的中重度儿童斑块型银屑病患者,EMA批准用于6岁及以且体重≥25kg需要系统治疗的中重度斑块型银屑病患者。


3.光疗


光疗是一种安全、有效的治疗方法,可用于皮损面积>15%~20%体表面积,且对药物治疗抵抗的斑块状和局限性掌跖脓疱病患者,但UVB治疗的局部可产生红斑及烧灼感,患者需来院治疗限制了其在较小的儿童和婴儿中的使用。由于补骨脂素的毒性作用,因此光化学疗法补骨脂素长波紫外线一般不推荐用于儿童。


总结


综上所述,目前儿童银屑病的治疗仍以外用药为主,中重度儿童银屑病可考虑选择联合光疗治疗或系统治疗。生物制剂可以特异性地作用于T细胞活化过程中不同的信号转导分子及途径,作用靶点针对性强、疗效显著且有良好的耐受性。


(梅斯风湿新前沿)


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