halo111
halo111发表于 2024-1-8 13:56:26 | 显示全部楼层

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gout是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少,导致机体血尿酸水平(UA)升高,形成高尿酸血症(hyperuricemia),单钠尿酸盐(MSU)析出、沉积所致的晶体相关性关节病,是临床常见的代谢性风湿病,高尿酸血症是痛风发生的病理基础。


1、高尿酸血症


正常嘌呤饮食状态下,非同日,2次空腹血尿酸水平,男性及绝经期女性>420 μmol/L(7 mg/dL),非绝经期女性>360 μmol/L(6 mg/dL)。


2及高尿酸血症分期


(1)高尿酸血症期:患者未曾发作过痛风,仅血尿酸水平升高的时期。


(2)急性痛性关炎期:患者关节炎突然发作的时期,关节红肿热痛,疼痛剧烈。


(3)风间歇期:指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段。


(4)慢性痛性关炎期:患者关节持续疼痛,血尿酸水平持续波动,可伴有痛风石出现的时期。


(5)病期:微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质,导致慢性肾小管-间质肾炎,引起肾小管萎缩变形、间质性纤维化,导致肾功能不全的时期。


3、降尿酸治的目


(1)无合并症的高尿酸血症患者建议血尿酸控制在<420 μmol/L,伴合并症建议控制在<360 μmol/L。


(2)无合并症的痛患者建议血尿酸控制在<360 μmol/L,伴合并症建议血尿酸控制在<300 μmol/L,但不建议将血尿酸长期控制在<180 μmol/L。


4、痛风急性发作期药物


(1)非甾体类抗炎NSAIDs):NSAIDs是痛风急性期的一线用药,建议早期足量服用, 首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂胃肠道不良反应发生率较少,但可能引起心血管事件的危险性增加,心功能不全者应慎用。


依托考用量为60 mg/d时用药不宜超过4周,用量为120 mg/d时用药不宜超过8天;老年人、肾功能不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔病史的患者应慎用。NSAIDs 使用过程中需监测肾功能,严重肾功能不全患者不建议使用。


(2)秋水仙碱:与大剂量相比,小剂量秋水仙碱治疗急性痛风发作同样有效且不良反应明显减少,因此推荐秋水仙碱小剂量使用。推荐服药方式为口服,每次0.5 mg,每日1-3次。


(3)糖皮激素:对NSAIDs和秋水仙碱不耐受,或病情难以控制的患者,可推荐使用口服或注射糖皮质激素。疗程一般不超过10天


5、降尿酸药物 


(1)呤氧化抑制


醇:常规剂量为300 mg/d,起始剂量100 mg/d,逐步增加至200-300 mg/d,最大剂量为600 mg/d。慢性肾脏病3期或4期患者起始剂量为50 mg/d,每4周增加50 mg/d,最大剂量为200 mg/d。慢性肾脏病5期患者禁用。由于别嘌醇容易出现过敏反应,且已证实HLA-B*5801基因与别嘌醇超敏反应存在明显相关性,故使用前应筛查HLA-B*5801 基因, 对于HLA-B*5801 阳性患者均不推荐使用。


非布司他:起始剂量20 mg/d,2-4周可增加20 mg/d,最大剂量为80 mg/d。慢性肾脏病4期或5期患者建议优先使用非布司他,最大剂量为40 mg/d。合并心血管疾病患者慎用。患者使用时需定期检测肝功能。


(2)促尿酸排泄药物:苯溴马隆:起始剂量为25 mg/d,2-4周可增加25 mg/d,常用剂量为50 mg/d。肾小球滤过率(eGFR)<20 ml/min/1.73 m2)或肾结石患者禁用,合并慢性肝病患者慎用。临床用药评价公众号提示:不能在痛风急性发作期服用,因为开始治疗阶段,随着组织中尿酸溶出,有可能加重病症。为了避免治疗初期痛风急性发作,建议在给药最初几天合用秋水仙碱或抗炎药。


参考文献:中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会. 痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南. 中医杂志, 2023, 64(1):98-106.


(临床用药评价)

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