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写在前面——为自己壮行 俗话说老鸹站在猪身上——光看见别人黑却看不见他自己黑，当局者迷、旁观者清也，人总是很容易看到别人的缺点而难以看到自身的缺点，当对自己的行医用药思路熟视无睹的时候思想就麻木了，自以为这是自己的“临证经验”，却发现不了其中存在的瑕疵，长此以往就容易产生问题，出了事连自己都不知道是为什么！正是出于这种想法，我才走进了网络，走进了基层医生论坛。从开始进入论坛的第一天起，就有一个愿望——建立一个门诊日志，真实记录自己的行医用药历程，让广大朋友来对自己的不合理用药进行指导和监督，这样对自己也是一种督促和提高。 刚来论坛的时候，自己在这方面做的还是比较认真的，放了几帖用药记录，从大家的指导和留言中也确实看到了自己的不足，并把这些不足的地方进行了一定的改良，应该说还是收到了显著的预期效果的，自我感觉自己在各方面的思路较前也有了很大程度的改观。所以还是要感谢基层医生论坛的创建者和管理者，正是由于你们的无私奉献才让像我这样的基层医生有了这个可以互相交流学习从而得以提高的平台。在此，请允许我代表论坛里的所有会员，向各位论管致以崇高的敬意和真挚的感谢，大家辛苦了！谢谢大家了！ 转眼之间，来论坛已经两个多月了，回顾前一段时间自己在论坛里的言行，总感觉自己的实际做法与自己的初衷在方向上有点偏离了，总感觉自己忽略了什么更重要的东西似的。虽然说刚开始时在这条路上走得还可以，但后来走着走着我就觉得自己有点迷失了方向、有点走歪了。看看我这些天来发在论坛里的这些记录自己言行思想的帖子，真正涉及到临床诊疗的还是比较有限的，甚至把大多数的心思都花在了那些无意义的话题上，仔细想想这么做其实是有点无聊的，不仅耽误了自己的时间，更耽误了百忙中抽空来论坛学习的这些朋友的时间，这么做真是有点谋财害命的嫌疑！ 所以，今后我决定改变自己在论坛里的言行方向，把主要精力转到临床实际诊疗之中来，建立一本有真正意义的门诊日志，重新回到原来的路上去，找回自我，净化心灵，重新起步！ 从今天开始，我将效法前辈们的做法，一帖式记录自己的门诊日志。其实日志中记录的也都不是什么大病重病，因为开诊所这些年来，一直不敢治什么大病重病，每天的绝大多数时间都在与感冒咳嗽头痛发热腹泻等这类小毛病打交道，所以心里总有一种自己太无能的感觉。我常常在想，自己学了这么多年的医，难道就光会治上述这些小病吗？这些病你会治，别人同样也会治，所以是显示不出大家水平高低的。每看到论坛中的诸位高手以个体之力什么大病重病都敢治，这里面所显现出来的大将之风让我从心眼里羡慕和佩服！哀自己无能、恨自己不争！深感自叹不如，深感自己需要学习的东西太多了。我不敢治大病重病的原因，一来水平太低、二来设备有限、三来胆量太小、四来以前有过被病人讹诈的经历，正所谓一朝被蛇咬、十年怕井绳，一遇到那些吱吱歪歪、头晕心慌、有气无力、又是吭又是咯、蹒跚而来的危重病人，还没进门就巴不得挥挥手让其快走，愿上哪上哪去，本人治不了，请另请高明。其实我也知道，作为一个医生，要想搞出点名堂，就必须从一些别人不敢治的大病重病上找突破口，治好一个两个大病重病，比你治上三五年的像感冒发热之类的小病更能显示出你学医的意义！所以我打算以记录门诊日志为契机，开始自己在大病重病方面的研究和探索。 其实在说这些豪言壮语的时候，连我自己都有点心虚，我也不知道自己的这种状态能不能一直持续下去，因为我发觉几乎所有的门诊日志都是在作者的豪言壮语和大家的殷切期待中开始、最后都是在作者的麻痹懈怠和大家的指指点点中结束的。论坛这个江湖以其博大的胸怀和气度见证和容纳了各种形形色色的人和各种形形色色的言行，这个江湖不需要什么豪言壮语，更不需要什么无意义的承诺，所以在此我不想对大家许下什么承诺，我只想说不管大家如何看待我这个一帖式门诊日志，我都会尽量坚持一步一个脚印地一直走下去，我都会在这个一帖式门诊日志中真实记录自己临床行医用药的点点滴滴，大家看到的将是一本倾注着作者心血的真实的门诊日志！同时希望各位朋友能常来对在下进行督促指导，使自制能力不太强的我能尽可能走得更远一些，也希望大家在批评指正时不要用过于强烈的措辞打击在下的自尊，谢谢大家！ |
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其实我是个一文不值的人
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今晚看到大家评论在下的有些许褒奖意义的帖子，甚为惭愧！其实在下远没有大家想象中的那么优秀，我只是一介草医，混迹医界聊以解决温饱而已，我给自己的评价只有四个字——一文不值！在此发个“罪己诏”、先把自己以前的言行好好地痛斥一番、替大家过过瘾再说：“别看在下长篇大论、说起大道理来口若悬河、滔滔不绝，指点起别人的东西、从别人的鸡蛋里挑起骨头来人五人六、头头是道，可是看看在下门诊日志中的用药，那叫一个气！那叫一个一塌糊涂、不堪一击！十足的老鸹站在猪身上、光说人家黑不说自己黑！十足的说不起人强说人！十足的自己都是一头癞蜊、却还要笑话别人秃头！”记得以前有个学者这样评述刚出校门的医学生：“讲义背起来一套一套，理论讲起来头头是道，见了病人直出冷汗，开给病人的药方毫不见效。”每想到这几句话，我都从心里为自己汗颜——这几句话岂不正是为我说的？岂不正是我的真实写照？ 所以看到大家如此热情洋溢的支持和捧场，在下不胜感激之余，油然而生一种不安、惶恐和沉重，深知自己水平有限，可能会有负于大家的厚望！我估计看了在下门诊日志的朋友可能都会有这样一种感叹：观其理论、叹其才俊，看其用药、不过如此！所以在发这些东西的时候，我是经历了一番血与火的思想斗争的，最后只所以决定还是要发，一个原因——改良自己的用药思路！一直都崇尚的名言是：人非圣贤、孰能无过，知错能改、善莫大焉！ 在干了十几年的个体以后，越发明白了“三年学个大大夫、十年学个小大夫”这句话的深刻含义，也更深刻地领悟到了孙思邈《大医精诚》这段流传千古而经久不衰之名言的真谛：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！” 与现在相比，我以前的用药那更没法看，不是“一塌糊涂”四个字所能形容的，不但毫无针对性可言，且每张处方都是大包围、大杂烩式的，任谁看了都难以恭维。嗨，这都是盲目求效的心理在作祟。试图改良之，但长期以来已经形成的用药习惯又不时地左右着我的思路，所以现在所开的处方仍不免出现针对性不强、大包围、大杂烩的现象，中医应用经方时强调“有是证则用是方”，其实用西药又何尝不是如此呢？有何种具体症状就用何种具体药物去针对之，无此症而用此药，徒增病人胃肠肝肾的负担而已。 正因为想要改过自新，所以才把一些用药记录用门诊日志的形式发出来，以求大家予以指导和帮助，同时亦希望在下的这些行医用药方面的心路历程，能给大家带来些微的启迪与帮助，若真有此功亦算甚慰我心之事了。 最后，恳请各位朋友看帖后一能指出在下诊疗用药中所犯的错误，二亦希说出大家在处理类似情况时的具体用药思路。 2009年5月7日 一、付、女、35岁。主诉：头痛、鼻塞流清涕一天。余（—）。舌苔薄白，脉浮缓。上感无疑，中医辨为感冒风寒束表型（荆防达表汤）。 处方：复方氨酚烷胺片 1片 bid 吗林胍片 0.2 tid 复方大青叶片 4片 tid 对乙酰氨基酚片 0.3 头痛时服 二、李、男、7岁。主诉：鼻塞、咳嗽两天，伴躯干部散发红色瘙痒性皮疹。余（—）。听诊呼吸音略粗糙，过敏性支气管炎。中医辨为外感风邪犯肺（止嗽散加蝉衣、地肤子） 处方：头孢氨苄胶囊 0.25 tid 咳特灵片 2片 tid 复方感冒灵片 2片 tid 吗林胍片 0.1 tid 扑尔敏片 2mg tid 三、赵、男、1岁。家长代诉：小便时哭闹两天。到医院化验尿常规示：白细胞（+++），镜检白细胞856个。尿路感染。 处方：地塞米松针 2mg 入壶 生理盐水 150ml （—）头孢哌酮舒巴坦针 1.5 5%葡萄糖水 150ml 碳酸氢钠针 10ml 静脉滴注、日一次。 四、苏、男、25岁。主诉：反复发作性右侧偏头痛一月余，加重一天。一月前感冒后出现右侧偏头痛（隐痛），后每遇风吹、受凉或休息不佳时即更为严重。余（—）。舌苔薄白，脉浮缓。西医诊断为血管神经性头痛，中医考虑外感风邪、上犯巅顶所致。 处方：布洛芬片 0.2 tid VB1片 20mg tid 谷维素片 20mg tid 尼莫地平片 20mg tid 中药以丹溪菊花茶调散加减：川芎15克 薄荷10克（后下） 荆芥12克 防风12克 细辛10克（后下） 羌活15克 白芷15克（后下） 菊花15克 僵蚕15克 蔓荆子15克 蝉衣10克 炙甘草10克 生姜、茶叶为引，两剂。水煎服、日一剂。 五、李、男、25岁。主诉：大便稀薄、每天两次以上三月余。大便中偶有不消化食物，伴乏力体瘦、面色萎黄、常觉口臭。无腹痛等不适。舌苔薄白、中间略黄，脉缓。西医考虑慢性结肠炎。中医认为泄泻责脾，脾虚则湿盛、湿盛则濡泻，视其证尚有脾阳不足且兼有胃热之象，用参苓白术散合附子理中丸加减。 处方：党参20克 炒白术20克 茯苓20克 炒扁豆20克 陈皮12克 炒山药20克 炙甘草10克 升麻6克 葛根20克 黑附片10克（先煎一小时） 干姜10克 黄连6克 生姜、大枣为引，两剂。水煎服、日一剂。 六、郝、男、2岁半。主诉：咳嗽、咯痰、喉间痰鸣半月余。舌苔薄白。发病来无发热、吐泻、气促及发绀。 体检：双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及不固定的细湿罗音，余（—）。 诊治经过（家长代诉）：半月来屡受吃药、打针、输液之苦，在一诊所肌注氨苄、口服阿奇霉素+必嗽平、甘草片、鲜竹沥等三天，不效；遂去县医院输液：头孢哌酮舒巴坦与阿奇霉素联合应用+细辛脑+氨溴索静滴七天，稍轻，但仍能听到喉间痰鸣。 诊断：西医考虑喘息性支气管炎。中医认为此症乃小儿素体痰多、外感风寒、肺失宣肃所致，盖脾为生痰之源、肺为贮痰之器，脾虚则水湿不运、聚而生痰、是为痰湿之体也，今外感风寒、肺失清肃，外寒引动内在痰湿、内外合邪故咳嗽痰多。此当为华盖散之适应证也，今合止嗽散而为一方加半夏燥湿化痰，内寓华盖散、止嗽散、二陈汤之意。 处方：交沙霉素片 0.2 tid 茶新那敏片 1/2片 tid 化痰片 1/2片 tid 氨溴索口服液 3ml tid 中药：炙麻黄6克 炙杏仁6克 炙甘草6克 炙紫菀10克 百部10克 荆芥6克 白前10克 炙桑白皮10克 桔梗10克 陈皮6克 炙瓜蒌10克 苏子8克 半夏6克生姜为引，两剂。水煎服、日一剂。 |
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第一例，舌苔薄白，脉浮缓为风寒外感表虚证（太阳中风证），桂枝汤为宜 第二例，用中西药凑效，7岁小儿咳特灵片一片即可 第三例，应用地米的时候一般不要忘记补钾，伴有尿路感染的患儿，补的液体本来“就多” 第四例，【反复发作性右侧偏头痛一月余，加重一天。一月前感冒后出现右侧偏头痛（隐痛），后每遇风吹、受凉或休息不佳时即更为严重。余（—）。舌苔薄白，脉浮缓。西医诊断为血管神经性头痛，中医考虑外感风邪、上犯巅顶所致。】给人以映像----体虚外感，处方可配伍芍药、桂枝调和营卫，黄芪扶正；楼主需要考虑颠顶与少阳的定位，不过您在治疗上有少阳引经药物。还有，细辛问题？临床上一般用到10克还没有出现过问题，不过我们的处方写多少克呢，如是写？期待回复， 第五、六例，暂不做评论，学习中 说句编外话：我是本着学习的态度来论坛学习“前辈”们的经验，往往是以“硕鼠”的形式出现，有时不对的地方还请海涵，请大家不吝赐教。首先感谢仲景传人的虔诚写贴---其他的暂且不说，光这些字用手指敲出来即使你的打字速度飞快，也得个一时半会儿，让人敬佩。还有您的病人给的都有中西诊断，基本上大部分患者都是中医汤药、西药都同时应用，口服，是这样吗？ |
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非常感谢怀疑老弟提供的指导与帮助！
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老弟提出的意见都很中肯，也很有见地，足见临证经验的丰富，特别是5月6日提出的“以前的量那么大却没有出现扑尔敏的嗜睡、头昏、乏力等不良反应，不是没有出现，而是量太大导致了我们的患者发生了烦躁、焦虑、入睡困难及神经过敏症状，掩盖了其嗜睡的不良反应罢了。”更是经验之谈，谢谢你无私的分享！ 昨天第一例病人症状是单纯的头痛鼻塞流涕，桂枝汤证还应有汗出，单凭苔薄白脉浮缓，表实表虚似难以界定。第四例头痛病人用菊花茶调散在下有点中药西用的味道，老弟的意见亦可采用，细辛古有不过钱之说，但那是针对散剂而言，此用10克且未后下，待药熬好，其挥发油成份亦有所挥发，故其毒性已不足虑，君不见四川火神派诸医用起此类药物来，动辄就是30克、50克，何其惊世骇俗！但不是亦未见有什么不良反应的报道？ 至于给病人的中西诊断、中西药并用问题，那需要考虑病人是否会接受。例一例二中提供的方剂及加减药物只是我心里对其病的中医印象，因为这两个病人拒服中药，所以并未给其开入处方，只是列出来以供大家指点之用，并无太大用处，因为我本身是学中医的，每来一个病人都要在心里思考此病人中医和西医各如何诊治，时间长了就形成了这种思维模式。 2009年5月8日 一、魏、男、55岁。主诉：左腿困痛反复发作三年余，加重两天。患者三年前无明显诱因出现左胯骨以下腿外侧困痛，遇劳累则加重，天气变化对此无明显影响，否认腰痛病史。苔薄白，脉细数。查体腰椎诸节未见明显压痛。西医考虑腰椎病变压迫坐骨神经引起腿痛，中医考虑腿部劳损伤筋、老百姓所说的亏痛是也，气血不和、不通则痛、痛则不通也，当以活血止痛通络为治。我县百姓有一偏方治此病甚效，特录于后，以供大家参考。 处方：维生素B1片 20mg tid 布洛芬片 0.2 tid 安络痛片 2片 tid 偏方：麻黄、赤石脂、蝉衣、威灵仙各10克，兑羊肉四两熬，肉熟汤成、吃肉喝汤，人们反映此方往往一剂知二剂已，然经我临床验证，仅对部分寒湿型的腿痛效佳，其他证型似亦不怎么起效。个人在治此时常在此四药基础上再加入祛风湿、壮筋骨、活血通络之品，如木瓜、牛膝、秦艽、当归等，其效更速。 二、既然说到这个病了，就再发一个我上个月用这个偏方合麻黄附子细辛汤加味治疗的一例坐骨神经痛病人。 梁、男、40岁。2009年4月5日初诊。主诉：间断性左腿困痛两个月，加重三天。该患者为一司机，司机是要用左腿踩离合的，偏偏他那辆破车离合有毛病，出奇地重，所以左腿用力过重，于两个月以前开始出现左腿困痛，但不影响行走。本以为换个离合就会好了，哪知换离合以后左腿照痛不误，休息可以缓解，稍一用点力，就又开始困痛了，且刚开始是仅白天痛，最后逐渐发展为夜里也痛了，颇为痛苦。两个月以来也曾吃过不少中西药物，但始终不见好转，遂来我处就诊。 发病来饮食二便如常，心肺胸腹（—），否认有腰痛病史。查体腰椎诸节亦未见明显压痛。平素总感觉四肢较常人为凉。舌淡苔薄白，脉略显沉细。 西医仍考虑腰椎方面病变压迫坐骨神经引起腿痛。中医方面综合四诊资料分析其人为一肾阳偏虚体质，加之左腿用力过重伤及筋脉、经络，气血不和故致疼痛。 用药方面，第一时间想到了四川乐山名医余国俊先生的一则用麻黄附子细辛汤加味治愈一例阳虚寒湿型膝关节肿痛的医案，经仔细考虑后个人认为以麻黄附子细辛汤合上述腿痛偏方对此病还是应该适合的，再酌情加入祛风湿、壮筋骨、活血通络之品，仍以羊肉血肉有情之品温补阳气，以冀片效。 处方：麻黄10克 附子10克（先煎一小时） 细辛10克 蝉衣10克 赤石脂15克威灵仙15克 白芍30克 炙甘草10克 当归15克 秦艽15克 木瓜15克 牛膝15克两剂。上药每剂兑羊肉半斤、生姜30克加水煎，肉熟汤成、吃肉喝汤，每日一剂。 二诊：2009年4月8日。患者满面春风地说吃药后效果不错，这两夜已能睡安稳觉了，白天开车或干别的事，困痛较前已大为减轻。效不更方，照前方再进三剂以巩固疗效。 前天患者儿子感冒来诊，问及其父腿痛之事，答曰吃完药以后至今未再复发。 |
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再次看到“仲景传人”的精彩帖子感到无比欣慰。真是才华横溢，纵横论坛，文采水平渊深洋溢，经验丰富，字句流畅耐人寻味，以高流量门诊实录授予论坛，叫人向往。乃是基层之中的状元之才，论坛之中的佼佼者。慷慨于羡慕之词不言多说啦！ “一帖式门诊日志”这个话题开得很好，论坛以前也有人发过，但未能够坚持而下沉被遗忘啦。在此希望“仲景传人”要坚持 坚守 持之以恒继续写下去。根据你在论坛的门诊记录，给我的第一印象就是，庞大的门诊流量，丰富的临床经验有特色的中西医诊治，心中充满莫大的敬仰和崇拜。然而心中却有一种不安的感觉，你的门诊记录全部是初步诊治，不一定全部是“立杆见影”一次性治愈，对于以后的病情发展，治疗用药是否发生改变呢？不能得知，想想 在此知其可能会有很多会员因你为荣，把你作为“指导老师”或许会把你的用药应用到临床中去，形成“按葫芦画瓢”的做法，是否合理，不会辩证引用你的中药汤剂下药，会不会存在“错诊”用药而发生不良反应等。所以我建议“仲景”有时间把你的门诊记录的病情发展，抽时间回复一下，感觉有意义的及时反馈信息，这样才能更好的了解每个患者的病情发展趋势，诊疗经过。而在论坛的交流气氛会更活跃，兴趣更浓厚。也许我的话题扯得有些远啦！与你的发帖“宗旨”有所不同，为了大家更好的 完全的 彻底的交流经验，仲景传人 你辛苦啦！先说声谢谢！ 对于我们大家在欣赏和赞美仲景“成果”的同时，不妨换个角度看待。把这些门诊记录看做是自己的病人，在自己的门诊就诊。就以病人所说的简单的症状，结合自己细微的观察 询问及查体，在缺乏辅助检查时，根据经验我们心里的诊断方面和治疗方案是什么呢？我想这样可以开拓分析思路，在大家的交流下得到一个“共识”不仅可以使我们基层医生少走弯路，跨过误区，丰富经验，同时也会给论坛添加声色，有助于我们这个“大家庭”跟好的发展！ 看到“怀疑”朋友说的很好，忍不住想啰嗦几句，不过我先声明，我是西医，对于中医我只有向往和崇拜。 2009年5月7日 病例三 这可以说唯一一个有辅助检查来助诊的病例，根据化验诊断为“尿感”而“仲景传人”在治疗上比较精炼：一组抗生素来抗细菌感染（头孢哌酮舒巴坦的剂量偏大，一般1岁以内按1：1比例使用，根据体重最大量约是0.5—1克） 一组碳酸氢钠来碱化尿液来缓解对输尿管及膀胱的刺激来减轻疼痛。纵然没有应用中药，依然可以说是“标本兼治”啦！ 但是在这其中还要了解“尿感”在预防及讲究卫生时，在治疗上疗程一定要足，一般在4周左右，不定期多次化验尿检及尿培养，并确定“阴性”时是为治愈。否则慢性反复的感染会造成严重的肾损害，切记切记！ 病例六 对于这个病我感觉可能的诊断是轻型“毛支”而在治疗上必须是有效地抗菌及抗病毒联合应用下，至少7——10天左右。根据所述症状有所减轻，唯有喉间有痰鸣，由于婴幼儿生理发育的问题，小儿口鼻咽喉尚未发育完善，且较狭窄，神经系统不健全，粘膜组织疏松，淋巴血管腺体较为丰富，当呼吸道发生感染时，发生充血 肿胀 分泌物增多，由于神经反射及喉软骨发育不健全，分泌物残存于此，当呼气时气流通过咽喉部而产生“吼吼”的痰鸣。而在治疗上侧重于局部治疗，我会选择“超声雾化”可使用“糜蛋白酶+地米+庆大”来分解痰液，减轻粘膜充血肿胀及抗感染，结合钙剂的使用，可以提高喉部软骨韧力，从而提高花儿机体免疫力来增加疗效。 |
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