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患者 女 75岁 主诉:今早胸闷加重 伴呼吸困难. 现病史:2009年9月3号 患者突发性腹痛到镇级医院就诊,CT检查提示:1)胆囊泥沙样结石 2)双侧胸腔少量积液.在医院带药在家输液3天如下:1)甲硝唑 100ml/BID 2)0.9%Nacl 150ml+菌必治2g 3)5% GS 100ml+VC2g+B6 0.1 4)0.9%Nacl20ml+西咪替丁0.2(静推) 治疗三天后患者说疼痛有所改善到镇医院复诊再多了心电图检查提示:1)心肌梗塞 2)心肌糜烂 家属考虑老人病情严重自求转区级医院治疗.到区级医院诊断治疗不清,在院治疗了几天病情无改善医院下了病危通知,家属自求出院以便日后做后事.今天家属叫看接诊这老人.跟家属问及在区级医院的病历跟检查什么的的,患者家属说不在了,考虑患者已经病危所以我也跟家属说明厉害关系然后接诊了. 个人史:高血压(经常在家自服 硝苯地平 利血平 脑络通 丹参片血压长期在180/100左右) 查体:神清 精神差 身材中等 卧床 四肢冰冷 体温正常 血压经常无法测量到 心率180次/min 率齐 呼吸困难 呈腹部呼吸 36次/min 呼气相延长 未闻及干湿性罗音 四肢无浮肿 二便少 今天没有进食 脉沉 细弱而数 个人诊断:1)心衰(患者病历已经不在辅助检查也不在了) 2)有待论坛老师帮忙诊断. 早上我的输液处方: 1)ST静推: 50%GS 20ml 西地兰 0.2 速尿 1支(15分钟-20分钟推完) 2)参麦 50ml/iv Drivp 3)0.9% Nacl 250ml 头孢呋辛 2.25g 地塞米松 2mg (论坛的120版主:提示我把盐改掉少用盐,用成糖.我明天修改一下.谢谢了) 4)5% GS 250ml 安茶碱 0.2 同时建议患者家属上氧瓶吸氧(家属说:患者在医院的时候经常不肯吸氧)未得到同意. 下午我再去家属家看老人:呼吸 心率 等症状无改善.今天整天也无纳任何食物,喝过2次水都呕吐出来. 象这病例大家探讨一下诊断?治疗方案?假如无明天我就按今天的处方用就把第3组的盐换成糖. 至于医患关系我已经跟家属说清楚了,家属也知道病人现在的病情.所以现在医治也就活马当死马医. 个人书写病例有限请多多指点,已便以后改之. 刚才听同学说要用强有力的抗感染,再说又无人指点所以明天9月21号输液处方如下: 1)ST静推: 50%GS 20ml 西地兰 0.2 速尿 1支(15分钟-20分钟推完) 2)参麦 50ml/iv Drivp 3)5%GS 100ml 复达欣 1g(1支59块) 地塞米松 2mg 4)5% GS 250ml 安茶碱 0.2 5)5%GS 100ml 复达欣 1g [jh] [/jh] |
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详阅病史： 根据楼主叙述，该病例特点：患者高龄，病情危重，高血压病史。一般情况差，神志清，胸闷伴呼吸困难（呼气性），查体心动过速180次/分，（心音强弱？）腹式呼吸，36次/分，未闻及干湿啰音（这点有点疑问）四肢无浮肿，二便少（大便少，小便量多少？） 辅助检查提示心肌梗塞，（心肌糜烂未曾听说），具体心电图表现？能否复查心电图？ 诊断为心衰，心衰体征有哪些？心动过速并不是特异性指标， 肺内无湿罗音，四肢无浮肿这些体征不足以诊断心力衰竭。不过从楼主叙述中该患者病情比较严重，心衰体征应该会出现。 初步诊断： 1、分析患者的主要症状为胸痛伴呼吸困难，心电图提示心肌梗塞，个人认为该患者主要疾病为心肌梗塞。所以治疗重点应该以扩张冠脉、营养心肌、维持电解质平衡为主。 2、电解质紊乱 患者进食少，尿量少，用药补充液体不足，尤其没有补钾，但这种情况最好能做生化检查，如果不现实只能经验性用药。 3.呼吸衰竭？ 患者目前病情危重，当前治疗基本属于尽人事，但建议楼主查体仔细些，发现患者阳性体征，确定治疗原则，当前一定要注意电解质紊乱。治疗不一定全部选择糖，毕竟患者进食少，氯化钠也应该补充。 因为很多疑问无法解决，考虑一个不成熟的方案参考： 5%GNS 500 ml 单硝酸异山梨酯注射液 20mg （鲁南欣康） 10%GS 500ml 参脉 40ml 或 黄芪注射液 30ml 门冬 20ml 10%GS 500ml VC 3.0 VITB6 0.2 西咪替丁 0.6 氯化钾 10ml 50%GS 20ml 西地兰 0.2 速尿 20mg （酌情使用，注意尿量，见尿补钾） |
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本帖最后由 输液管 于 2009-9-21 12:05 编辑 9月21号神清 精神差 呼吸困难 呈腹部呼吸37次↗分钟 咳嗽 无痰出 肺部可闻及干湿性罗音 音心弱 117次每分钟 四肢无浮肿 四肢冰冷 昨天到现在一直无大小便和无进食任何食物 患者今天干呕的比较厉害。血压140跟100。患者现在卧床平卧喜欢双脚曲起，还有比较喜欢侧身睡比较舒服。 我今天的用药： 考虑病人干呕厉害给与肌注爱茂尔1支。 输液1组：10糖500毫升 生脉40毫升 门冬20毫升 输液2组：5糖250毫升C针3克B6 0.2 ATP40毫克 输液3组：5糖250毫升西咪0.6胃复安10毫克 KCL5毫升。 第四组：静推50糖20毫升西地兰0.2 速尿20毫克 附注：昨天晚上有版主指点，打算今天上鲁南欣康注射液的，但找了很多家医药配送公司都无此药的针剂。所以拿了一盒鲁南欣康片给患者口服每次1片早晚服用。今天跟家属问及在医院时的病历，家属跟医院有矛盾所以病历给院方扣留了。心肌糜烂患者家属说医院有确诊了的。 |
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下午4点多的时候去帮病人静推西地兰跟速尿的时候,问家属可有大小便;家属还是说昨天早上到现在一直无小便跟大便,咳嗽有有痰无法排除.早上干呕的症状比较厉害im了爱茂尔2ml后下午根本不会干呕了.但家属说到在医院诊断心肌糜烂这病名.论坛的很多同行对这个病名很陌生,我查了一下切实有这病名而且是心肌梗塞引起的.今天根本没有补钠. 我现在考虑明天9月22号的处方如下: 1)10%GS 250ml 生脉 30ml 2)5% GNS 250ml 头孢呋辛 2.25G 3)5% GS100ml 沐舒坦 2支 4)10% GS 500ml 西米 0.6 B6 0.2 10%Kcl 4ml ATP 40mg 5)静推:50% GS 20ml 西地兰 0.2 速尿 20mg(静推速度在15分钟-20分钟) 大家可以一起指点一下. |
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今天早上去输液的时候,病人精神有明显好转,从昨天晚上就开始自己要求进食,昨天晚上到今天早上小便2次(昨天晚上小便量大具体多少ml不清)无大便.腹部呼吸也有明显好转26次/min 血压120/80 心率100次/min 双肺部可闻及干湿性罗音 咳嗽甚 有痰无法咳出.患者自述还有感觉胸闷 昨天晚上睡的也比较舒服熟睡.输液同上还有就是口服鲁南欣康片 1片/次 BID.考虑咳嗽比较厉害加以抗感染治疗但患者家属对效果比较满意而且想病人经常能吃能睡而且呼吸个方面体征比较好,说了不可能不想再治疗了.假如有什么情况我会继续跟上........ 在此 非常感谢sxmz斑竹对我的点评 病人的好转归功于你的功劳. |
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