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合理使用抗菌药是卫生部对临床医师的基本要求，如何做到是一个重要难题。为有效进行抗感染治疗，同时避免误诊、误治，临床医师须对患者进行详细的问诊和疗效观察，尽量取得细菌学检查证据，掌握正确的给药方法，及时调整治疗方案，以提高抗菌的效果。 一、判断病原体及病变部位 1.确定感染病原菌的种类 临床常见的病原菌有病毒、细菌、真菌、原虫、支原体和衣原体5类，确定病原菌的种类是正确选择抗菌药的必要条件。根据患者发热、白细胞计数增高及中性粒细胞比值增加，诊断为细菌感染可能性大；若患者的白细胞计数正常、中性粒细胞比值正常或降低、淋巴或单核细胞比值增加，可能为结核、支原体、衣原体或病毒感染；而原虫感染者常有嗜酸性粒细胞增多。 机体炎症多由感染引起，但也可为非感染性炎症（如结缔组织病、亚急性或慢性甲状腺炎、机体组织梗死、坏死等）引起，其易与感染性发热混淆。慢性发热多由结缔组织病引起，也可见于甲状腺功能亢进或药物热等；持续高热须注意白血病、淋巴瘤等疾病的可能，骨髓检查多有异常发现。 2.明确感染部位 1）肺部感染 患者常表现为咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困难。痰液特点对感染种类的判断有帮助，黄脓痰多提示革兰阳性球菌感染；棕红色胶冻样痰提示肺炎克雷伯杆菌感染；淡绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；脓臭痰提示厌氧菌感染。咳嗽剧烈而痰液少提示患者为支原体或衣原体感染。 2）肠道感染 患者多伴腹痛和腹泻。粪便性状有助于诊断，稀便多提示肠炎；脓血便提示细菌性痢疾；淘米水样便则提示霍乱。胆道感染多伴右上腹痛和黄疸，肝胆超声检查显示胆道和胆囊的相应改变。 3）泌尿系统感染 患者多有尿频、尿急、尿痛等尿道和膀胱刺激征，可伴腰背疼痛或酸胀不适。患者尿常规检查可显示白细胞数和细菌数明显增多。 4）妇科感染 患者多见于育龄女性，多有下腹痛、白带过多，盆腔超声显示附件周围炎性包块或盆腔积液。 二、正确的给药方式 1.给药剂量 使用抗菌药时，须保证每日给药剂量在有效剂量范围内，才能产生较好的抗菌作用。 2.给药方式 目前不推荐局部应用抗菌药，一般感染可给予口服抗菌药，较重的感染可静脉滴注给药，静脉用药时须注意选择溶解药物的液体。 3.每日给药次数 依据药代学和药效学特点，常用的抗菌药分为时间依赖性药物和浓度依赖性药物两类。 1）时间依赖性药物 其抗菌作用与药物和细菌接触的有效浓度持续时间长短有关，每日分次给药有利于保持血液和体液中抗菌药的有效浓度。 2）剂量依赖性药物 其抗菌作用与细菌接触的最高药物浓度有关，每日1次给药有利于提高血液和体液中抗菌药的最高浓度。 4.药物过敏皮试 青霉素类和头孢菌素类药物在使用过程中易出现过敏反应，甚至可导致患者死亡，故使用前须仔细询问患者是否有青霉素类和头孢菌素类药物过敏史。头孢菌素类与青霉素类有部分交叉过敏反应，故有青霉素过敏性休克史者禁用头孢菌素类药。 三、个体化用药 1.强度的选择 对于病情较轻的患者，可选择常用的抗菌药物，若疗效不佳再改用抗菌谱广、作用强的抗菌药，这称为升阶梯治疗；对于病情较重的患者，若首选的抗菌药物治疗无效会失去治疗的时机而危及生命，故首先使用抗菌谱广、作用强的抗菌药，待病情好转后，改用青霉素类或头孢菌素类抗菌药，这称为降阶梯治疗。 2.疗程的选择 临床上抗菌药物的使用时间略有不同：① 一般治疗时间为3~7天；② 用药3天感染不能控制者须更换抗菌药；③ 对于治疗1周有效而病情尚未完全缓解者，可将用药疗程延长至2周；④ 除少数特殊感染外，不主张1种抗菌药持续使用的时间超过2周。 四、将经验治疗转为科学治疗 对于病情较重或长期顽固感染的患者，须通过留取其标本行细菌培养和药物敏感试验，以明确感染的病原菌及其敏感药物，须注意的是血清学检查细菌抗体的临床价值有限。 细菌培养和药物敏感试验须等3~5天才能出结果，且细菌学检查的阳性率偏低，故通常先依据临床经验选择抗菌药，同时留取标本行细菌学检查。当经验治疗无效时，依据细菌学检查结果可再次选择抗菌药进行治疗。 目前，应用抗菌药是抵抗细菌感染的有效方法。此外，还须注意改善患者的全身状况、发现并去除化脓性感染灶，同时结合对症治疗等综合措施，这样才能达到治愈的效果。 此外，特殊人群的抗菌药选择也须引起重视 |
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