病症思辨录----腹痛两月余----治腹痛用甘缓辛散

一般情况： 患者姓梁，男 40岁，干部。
主诉：腹痛两月余。
现病史： 起因不明，腹痛两月余。西医检查只有一个特点，即嗜酸性粒细胞明显增高，最高达4,394/立方毫米，在外住院33天，各种检查特别是全消化道，肾，等均无异常发现。治疗用过抗生素，输液，解痉，理疗，穴注均未见效。最后结论“诊断不明，治疗无效.。转中医。
既往史：无
询检：患者无明显起因，经常隐痛，时时加剧，痛在脐周围发作多在下午或晚上且伴有脐旁悸动和肠鸣，与情绪、饮食、体位转动无关，无恶心、呕吐、腹泻，食欲如常。观察体态、神情无异常。舌正、苔薄、脉弦。
辩证：
医生甲：经详细体格检查，没有发现任何阳性体征，认为：腹疼一症，原因复杂，该病人炎症、穿孔、梗阻可以排除，由于嗜酸性粒细胞增高，腹型过敏性紫癜可以考虑，但患者没有紫癜，没有关节痛，没有腹泻，没有便血、血尿，不符之处较多，至于神经症，更不能轻易下此诊断，因为患者没有精神紧张的表现，疼痛部位也比较固定，且不能解释嗜酸性粒细胞增高。
教授：按照中医辨证是肝气犯脾，中焦气滞，也就是木克土。西医要分析腹痛的原因，确诊是什么病，而中医只是分析腹痛的性质，以及所在脏腑。中医认为痛的基本病机是气机不通，不通则痛，《素问。举痛论》说：百病生于气也，即是这个意思。而气机不通的原因不外3种，一是气虚，气的推动作用减退，因而气机不通，如小建中汤证的腹痛。二是有实邪阻滞，造成气机不通，如承气汤证的腹痛。三是气机本身的病变，其原因比较复杂，往往不易查明，或为情绪变动，或为脏腑之间的不协调，或为生活环境变化，寒温不适。现在这个病人，没有这个病人，没有明显的虚象，也没有实邪阻滞，所以属于气机本身的病变。中医认为，气机本身的病变离不开肝，因为肝是调节气机的主要脏器，这就叫做“肝主疏泻”，这个病人的腹痛发作无定时，伴有悸动，脉见弦象，证实与肝有关，因为肝属风木，其性易动。再看这个病人痛在脐周围，伴有肠鸣，说明病变部位在中焦脾胃，可是没有恶心、呕吐、腹泻等症，食欲正常，这表明脾胃本身无明显病变。所以我的辩证结论是“肝气犯脾，中焦气滞”。
医生甲：病人辩证非虚非实，不寒不热，建议用芍药甘草汤治疗，芍药甘草汤柔肝缓急，和中止痛，颇为确当，可以作为基础方，但只有两味药似乎太简单了。
医生乙：我建议加肉桂，紫贝齿。肉桂味辛，可以疏泄肝气，又能平冲降逆，对悸动有效，贝齿重镇，可以平肝。这四味药，能柔肝、缓肝、泄肝、平肝，比较全面。
医生丙：是否用四君子汤健脾？
教授：四君子汤虽不能算是禁忌，，但是党参益气，适用于虚证，白术有滞气的缺点。我常用苏梗，霍梗两味药治疗过敏性腹痛，过去医家对这两味药也很推崇，如近人张寿颐曾说，藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而而不偏于燥热，助脾胃正气，性极和平（本草正义）。明代朱纯宇认为，紫苏可以散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，是治气之神药《本草汇言》。李时珍也指出，紫苏配藿香、乌药能温中止痛，这两位药用的非常得力。
处方：白芍 30 g 甘草 10g 肉桂 3g 紫贝齿12g 苏梗 10g 霍梗 12g
四付 水煎服
4天后复诊，脐旁悸动消失，腹痛逐渐缓解，腹部昨日起轻微胀痛，肠鸣依然，且有耳鸣。证情虽有改善，但侵犯脾胃的肝气尚未完全控制，乃与上方加吴萸2g，以加强疏肝，加淮小麦30g、红枣10枚以加强缓肝。继用10付后诸症消失。

非常经典的病例，从楼主的报告和治疗过程以及用药分析，本案例辩证为肝气郁滞似乎找不到肝气郁滞证的证据，我个人认为，应从肝寒气滞分析为妥，“寒性收引，凝滞主痛”。再说胃肠道的气滞大多数表现以胀为主。再从用药见效来看，芍药甘草汤缓急止痛为治标之法，功在肉桂、吴萸温散肝经之寒，配合苏、 藿二梗辛温芳香、温肝散寒而收效。
这种无证可辨的腹痛，在儿童比较常见，其原因可能是（受寒是主要因素）肠系膜血管痉挛。肠壁供血不足而致肠痉挛，随着缺血时间的延长，肠壁局部二氧化碳堆积，血管麻痹，随之血管扩张，多数腹痛能够自行缓解。一般按温肝散寒法治疗多能取效。但在成人确实少见。感谢分享！

这样的贴很实用。