手术技巧：股骨转子间骨折骨钩撬拨复位技术

股骨转子间骨折是髋部常见骨折，其中75%的股骨转子间骨折为不稳定型骨折类型，髓内钉固定是目前内固定治疗股骨转子间骨折的一种治疗选择，但是如果术中骨折没有得到准确的解剖复位，术后可能会出现螺钉切除或断裂等严重并发症（图1）。大多数的股骨转子间骨折通过纵向牵引并将远端肢体内旋就可取得较好的闭合复位效果，但是一些难以复位的骨折则需要经皮小切口辅助手术甚至需要做骨折端的切开复位。
Carr等人发现有一类股骨转子间骨折通常需要经皮操作才能取得解剖复位，这种骨折具有以下特点：骨折远端的股骨短缩并外旋，骨折近端的股骨头和股骨颈不仅存在内翻畸形而且向后移位进入粉碎的股骨转子间区域，骨折近端股骨颈前侧骨质和骨折远端股骨嵌插。
对于这种骨折，通过闭合复位很容易取得正位片上解剖复位的效果，但是侧位透视时骨折端仍存在前侧骨皮质断裂分离需要调整复位（图2）。为解决上述复位难题，韩国的Youngwoo Kim医生使用钩撬拨复位技术取得良好疗效，其经验发表在2014年5月的Injury上。

图1 骨折复位不良在术后1年出现螺钉切出

图2 闭合复位后的股骨转子间骨折，在正位透视显示骨折复位良好（骨折移位少于1个皮质厚度，左侧图），但是侧位透视则显示闭合复位后前侧骨皮质仍存在移位（移位超过2个骨质厚度，右侧图）
手术技巧及步骤
1.麻醉成功后在消毒铺巾前进行闭合手法复位，纠正肢体短缩和旋转移位，通过前后位透视确认骨折端内侧皮质连续。
2.正位透视显示骨折复位满意后，行髋关节轴向透视，然后消毒铺巾。
3.考虑到此类型的骨折在轴位片上股骨近端前方皮质嵌插并向后移位（图4），作者直接使用骨钩撬拨技术复位骨折。
4.在股骨大转子上方5cm处做一切口，顺着股骨近端前侧皮质插入骨钩，注意避免损伤股骨近端血管神经，使其尖端进入骨折断端（图5）。
5.当骨钩尖端进入骨折近端以后，将其沿其纵轴旋转，撬拨提起向后移位的骨折近端，解除骨折端的嵌插（图6）。
6.当正侧位透视均显示骨折复位满意后，从侧方插入一枚2mm直径斯氏针以临时固定骨折。该斯氏针应位于股骨颈前侧三分之一处，以避免影响后期置入股骨近端髓内钉（PFNA）的螺旋刀片。
7.所有骨折均使用瑞士辛迪斯公司生产的PFNA进行固定。
8.术后2天开始站立练习，术后3天在拐杖或助行器的辅助下开始行走。

图4 正侧位X线及模型图：显示骨折近端向后移位导致前侧皮质嵌插，正位片上显示骨折解剖复位，但是侧位片上骨折仍存在畸形

图5 模型和X线上显示插入骨钩进入骨折端

图6 在实例和模型上旋转骨钩撬拨使骨折复位，前侧移位皮质得到复位（箭头处）
2010年2月至2013年6月之间作者共使用上述技术治疗8例该类股骨转子间骨折，男性3例，女性5例，平均年龄22.9岁（范围47岁至89岁），左右侧髋关节各4例，平均随访30周（范围7至68周）。
对骨折的移位程度以骨皮质厚度作为判断标准，当骨折移位小于1个皮质厚度时，作者认为骨折远近端存已经连接。将复位效果分为优、良、差。优：正侧位片上骨折移位均小于1个皮质。良：在正位或侧位上存在骨质连接。差：正侧位上骨质均未连接。
按照上述评估复位的方法，在对骨折端进行闭合复位但未使用骨钩撬拨技术之前只有1例患者取得了优的复位效果，另外6例患者为良，1例患者为差。使用骨钩撬拨技术进行复位但未插入髓内钉之前所有的患者均取得了优的复位效果。插入髓内钉完成固定以后的术后即刻X线则显示5例患者复位为优，3例患者复位效果为良。其中3例患者在进行髓内钉固定时出现了复位丢失，从优的复位效果变成良，而且通过复位操作等方法也无法再次达到优的复位效果（图7.图8）。

图7 临时置入克氏针，但需避免影响置入PFNA的螺旋刀片，克氏针临时固定后正侧位透视显示骨折端内侧和前侧皮质未再出现移位

图8 术后即刻正侧位X线片显示骨折内侧有1个皮质厚度的移位，而骨折前方皮质对位良好没有移位。术后4个月时骨折愈合。