咳嗽 咯血伴左下肺片状影

咳嗽 咯血伴左下肺片状影


病例资料

患儿 男 14岁 因“咳嗽、咯血20余天”于2005年11月28日入院。20余天前患儿感冒后出现咳嗽，为阵发性，较剧烈，咳时有痰，初时为黄色痰，不黏稠，量不多，以晨起为重，后痰中出现血丝，进而为小血块，偶有气促，无喘息。无发热，胸痛；无呕吐、呕血、腹痛、腹泻；无进行性消瘦，全身皮肤无出血点。在当地诊所拟诊为“上呼吸道感染”，予静滴抗生素（具体不详），咳嗽，咯血未见好转，转至当地医院拍肺部CT发现异常，拟诊“肺炎”。经抗感染、对症处理后咳嗽咯血反而加重，遂转入我院。自发病以来，精神食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常。患儿自有体弱，常患上呼吸道感染，否认肺炎史，否认结核患者接触史，已接种卡介苗，否认异物吸入史，既往无咯血史及类似家族史。

体检：体温36.5度，呼吸20次/分，脉搏84次/分，血压88/50MMHG。神志清楚，发育营养正常，睑结膜无苍白，唇色红，无发绀，双肺呼吸音对称，略粗，未闻及罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢关节及神经系统查体无异常。

实验室检查：血常规白细胞7.8*10 9 /L N0.63，L0.30，红细胞4.34*10 12/L，血红蛋白134G/L，血小板256*10 9/L，血沉12MM/H C反应蛋白阴性，肝功，肾功正常，出凝血时间正常。尿常规及粪常规正常，粪潜血（+）。冷凝集试验阴性，结核菌素试验阴性，痰涂片未找到抗酸杆菌。胸片示左下肺感染，胸部CT示左下肺叶感染，复查CT示左肺下叶基底段可见大片状密度增高影，体积变小，其内可见支气管充气征，左肺下叶基底支气管狭窄，余肺内未见明显异常密度影，各叶段支气管开口通畅，纵隔内未见淋巴结肿大，提示左下肺叶感

继续
入院诊断：1。肺炎；2。肺结核待排。予阿齐酶素抗感染治疗，咳嗽减轻，但痰中带血没有好转。入院第七天转至儿童呼吸科继续治疗。查体：一般情况可，左下肺呼吸音略低，触诊语颤减弱，心脏及腹部查体未见异常。诊断1）肺炎2）支气管扩张伴感染待排除；支气管异物待排除。予头孢夫辛抗感染治疗，加用止血敏、止血防酸。复查血常规正常。痰培养正常细菌生长，痰查抗酸杆菌阴性，抗核抗体、人类免疫缺陷病毒，乙肝病毒表面抗体均阴性，抗链O阴性。治疗第2周，患儿病情加重，诉深吸气时左胸不适，咯血量增多，日咯血30--40ML，听诊左下肺可闻及少许湿罗音，心电监护下心率75次/分，呼吸22次/分，血压113/80MMHG。

病例讨论分析:
一.本病例有以下特点:

1.男性 14岁 以咳嗽,咯血为主要症状

2.自幼体弱,常患上呼吸道感染,否认"肺炎"病史,否认结核病史,已接种卡介苗;

3.否认异物吸入史(但反复追问,患儿2年前有"飞虫"吸入史,当时深吸气时有左侧胸痛,于当地拍胸片示支气管炎,随后2年无反复咳嗽史);

4.无中毒貌,肺部体征不明显 5.血常规白细胞总数不高,分类以中性粒细胞为主,C反应蛋白正常,血沉不快,多次痰,胃液查抗酸杆菌阴性,PPD试验阴性; 6.胸片均提示:左下肺感染.

二.根据病史及影像学分析,患儿诊断"肺炎"成立.
1.患儿咳嗽时间较长,但发热不明显,无中毒貌,肺部体征不明显,胸片未提示肺脓疡,故金葡菌,基本可排除,

2.结合年龄其病原体考虑为支原体感染可能性大,但患儿无发热,冷凝集试验阴性,阿奇酶素治疗效果不佳且支原体感染引起的咳血不多见,因此,有待排除.

3.肺结核患儿2次CT均提示左肺下叶感染,需考虑支气管阻塞引起的肺不张,但胸部CT未见淋巴结肿大,且患儿营养状态尚可,无明显低热,盗汗,纳差等结核中毒症状,已接种卡介苗,,PPD阴性,不支持,必要时行支气管镜检查以排除支气管内膜结核.

4.支气管扩张伴感染 患儿无反复咳嗽,咯脓痰史,CT不支持.

5.异物吸入伴感染 患儿有"飞虫"吸入史,但无呛咳史,随后无反复咳嗽,有待支气管镜检查明确. 患儿于入院第2周行纤维支气管镜检查发现左下肺开口处有2处管壁局限性隆起,前基底段口腔狭窄,表面覆盖较多的脓性分泌物,未见新鲜出血点.确诊为支气管异物并发感染.请胸外科会诊,患儿有手术指征.转外科行手术治疗,术中发现左下肺支气管远端可见0.5*0.6*3.0厘米圆形塑料盖,肺组织实变不张,内有大量黄色脓液,纵隔淋巴结融合成团,行左肺下叶切除术及淋巴结清扫,并送组织活检.

最后诊断:左下肺支气管异物,左下肺感染伴不张,实变.术后经抗感染治疗,临床症状消失,伤口愈合,病情稳定出院.

支气管异物在小儿很常见,一般临床多表现为反复感染和喘息,以咯血为主要表现的较为特殊,实际上是由于长期忽视引起的并发症.本例患儿诉2年前有"飞虫"吸入史,很可能是塑料笔帽的吸入,由于患儿缺乏相关的知识,或是害怕家长责怪而隐瞒病史,加之接诊医生经验不足从而误诊为支气管炎,未做进一步检查而漏诊.

本例的诊断给我们的启示:
1.对于反复咳嗽,咯血的患儿,除了考虑支气管扩张,感染,结核等疾病外,要注意反复追问病史,不可轻易排除支气管异物.

2.应利用多种形式宣传,加强对父母及孩子有关预防异物吸入知识的宣传教育,不要让小儿养成口含笔帽,哨类,口香糖等习惯,减少以外伤害的发生.

3.临床医生,放射科医生阅片时应认真追查以往的胸片,观察病情的动态变化,及时修正诊断.

4.纤维支气管镜对异物的诊断和治疗有重要作用,但由于异物的特殊性,技术,意外等因素可造成漏诊,对高度怀疑气管和支气管异物的病例,结合CT等,可重复检查以提高诊断的准确率.