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病例1：肩痛 病例1：肩痛 Jonas Browning，38岁，是一名资深的会计，因右肩痛而到家庭医疗诊所看病。疼痛大约持续了8周之久，并逐渐地加重。他习惯于用右手，否认右肩受到过任何的外伤，肩膀也无任何明显的疾病史。当他把右臂举过头顶以及任何高过头顶的运动都会加重疼痛。疼痛偶尔会在夜间加重。Jonas曾服用过非处方药如非甾体类抗炎药，并可得到暂时缓解。他也曾经用过非处方的止痛镇定剂和热敷疼痛的部位，而使用冰块可暂时改善症状。进一步的病史表明，Jonas经常参加网球运动，在过去的两个月内曾经频繁的打网球。打网球以及给育婴室粉刷时高过头顶的运动可以加重疼痛。他否认有吸烟和饮酒史。全身检查同样呈阴性，体检结果正常。头和颈的检查是正常的，颈椎在其活动范围内无触痛。视察其双肩发现外形及肌肉两侧对称。Jonas作了X光检查以排除骨骼异常和软组织异常，在诊所里进行了X光前后位和侧位的常规检查，表明骨骼正常和软组织钙正常。根据病人的年龄、病史和体检，则可做出侵犯性综合征的临时诊断，应该被考虑到的肩部其他的疼痛综合征有旋转套紧张或撕裂，以及钙化性腱炎。在肩峰下注射10ml 1％的纯利多卡因，大约10分钟后，肩痛有所改善，抬高手臂时，不再产生疼痛。局麻药的效力散尽之后，手臂向前弯曲和外展无力，因为Jonas的侵犯性综合征有所好转，而且与手的无力无关，所以不太可能诊断为旋转套撕裂，为此制定了保守治疗的方案，即有规律的服用非甾体类抗炎药4周，他也应暂时停止打网球和粉刷活动。在Jonas其肩不痛以及可以重新开始规律的打网球之后，全科医生大约对他进行了10周左右的随访。 (一)流行和可及性服务 家庭医生在照顾其服务的人群时，通常都会遇到肩痛和肩伤的病例。肩痛和肩伤无特定好发的年龄，性别，种族或职业。一个提供产科医疗服务的家庭医生可能会遇到患糖尿病的母亲所生的巨大新生儿发生的锁骨骨折的情况，业余棒球或垒球投手不正确的热身训练和不正确的投球技术可以导致肩痛，专业队的队员同样也会发生肩痛。打字员弯腰进行计算机键盘操作，因为不良的姿势会产生肩痛。通过正确的人体工效学的咨询，其肩痛会好转。发烧，肩痛及被诊断为风湿性多肌痛的老年妇女，需要仔细的观察以排除关节败血病。为了做到正确的诊断，经验丰富的医师会利用病人的病史，运动性的活动和职业或娱乐习惯等资料，而做出正确的鉴别诊断。因为大量的临床疾病可以表现为肩痛，以及病人的表现也各不相同，所以很难确定寻找家庭医生照顾的人群的肩痛发生率。简单来说，每一个行医的家庭医生都会遇上肩部疼痛、强直、无力或不稳定的病人。 当肩部疾患的严重程度和/或忍耐力超过了病人忍受的限度，他们就会寻找医生的医疗照顾。病人常常自己用非处方止痛药、非甾体类抗炎药和传统的运动膏进行药物治疗。当肩部受到急性外伤如脱臼、肩锁骨关节分离和骨折等情况并且是在晚上或周末发生时，病人通常会到当地的急诊处进行急性治疗。作为队医的家庭医生可以在运动场上诊断损伤和实施治疗。 (二)肩痛的相关评价 生物学评价 家庭医生在仔细的考虑肩部的解剖学的基础上经过询问病人的病史和对病人进行体检后，可以对最常见的肩部疾病做出诊断。辅助的试验比如常规X光片或实验室观察应该以病史和体检为依据。允许病人讲述他们的经历会产生一些良好的效果，比如“我损伤了我的肩……”暗示外伤或运动的机制，和“我的肩损伤了……”这时，检查医师应当考虑过度使用综合征或继发的（原发性）肩病。 大多数有关肩部的主诉可以被概括为疼痛、运动受限（强直）、无力或不稳固（脱臼）的复合症状。细致的病史检查可以发现，病人或者是主动的损伤肩部或者是有外伤病因，负责检查的医师应该考虑到诊断所需的基本情况，包括病人的年龄、职业、爱好、生活方式、健康状况和并发症。 同时检查异常的肩部和正常的肩部，病人应当正确的穿着衣服以利于视察和彻底的检查。每个病人都应该被进行系统的肩部检查，包括观察、触诊、运动幅度、力量试验、神经学评价和特殊的激发性试验。检查员应该尽量地去发现对称性、肿胀、青肿和/或肌肉萎缩。触诊病人肩部的骨骼结构时，应注意其是否有触痛和为成像研究做出评估，应当对肩锁关节的触痛或脱臼做出检查。 家庭医生应当熟悉一些特殊的激发性试验方法，用以检查特定的肩部疾病。前侧和后侧的紧张试验分别用来评价盂肱关节前侧和后侧的稳定性。用于检查肱盂内侧不稳定性的沟征试验是通过向手臂施加向下的牵引力来完成的，当肱骨头离开关节盂时注意皮肤的凹陷。 常规的X光片是评价肩痛的一个很重要的检查，如果病史和体检都认为可能是颈椎病因，那么应该进行X光检查。如果怀疑胸或腹内症状是肩痛的病因，也应进行X光检查，医生必须明确肩部X光检查的要求。肩锁关节在正面、前后位的平面及上面观察的最清楚。如果怀疑肩锁关节扭伤或脱臼，病人在持重或不持重的情况下进行X光检查，这样向下拉手臂可以使离位了的肩锁关节在X光片上显示的更加清楚。通过肩胛骨平面标准的前后位观，腹下及侧面的位观对肩部做出评价。盂肱关节的关节造影术可以发现旋转套撕裂，却很少用于确认粘液性囊炎。超声可以用于诊断旋转套撕裂和评价手术后解剖结构，但是它的使用受到手术的技术水平和主观因素的限制。磁共振成像（MRI）已成为评价肩部疾病的常用方法，而且在非侵占性旋转套的评价中，成为了“金标准”。核成像（用锝99m进行骨扫描）可以用于评价骨髓炎、冻肩和肩转移性疾病。在所有骨转移瘤中，大约有25％发生在肩部。家庭医生应该知晓这些成像研究的相关费用。如果病人被转诊到矫形外科，转诊的家庭医生需要密切注意病人的“记录卡”是否可以承担得起成像研究的费用。 详细的采集病史和体检之后，到基层保健医生这儿来的病人必须考虑常见肩部疾患的鉴别诊断，一般由三种肩病组成：非外伤性肩痛、外伤性肩痛、继发性肩痛。[jh] [/jh] [ 本帖最后由 长风万里 于 2008-4-10 19:25 编辑 ] |
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复制链接| 非外伤性肩痛 一般来说，非外伤性肩痛是软组织疾病，外伤性肩痛与肩关节正常的解剖或结构的破坏有关，比如骨折和脱臼。继发性肩痛包括那些假肩病的人，但是他们最初的病因不是肩部。 1、侵占性综合征 侵占性综合征是肩部疼痛和不适的常见原因，侵占性综合征的本质是由于手臂在头顶以上的运动比如投掷、网球、或手臂重复伸出头顶以上的运动，而造成的重复性的轻伤。在肩峰前侧的下面和肱骨近端的上面之间的解剖面被认为是侵犯的空隙。这个空隙一般很窄，而且当手臂从60度升高为120度时，空隙最小。在这个空隙内有一些软组织结构：肩峰下囊，二头肌长腱和旋转套。任何使这个空隙缩小的情况比如骨赘的生长，软组织肿胀或肩峰先天异常都能引起软组织结构被侵占。如果侵占影响了二头肌腱，会导致二头肌腱炎。患有侵占性综合征的病人表现为前肩疼痛。触摸以上所述的侵占空隙时会产生疼痛，手臂从60度升高为120度也会引发疼痛，因为这个激发性试验在解剖结构上压缩侵占了空隙。在肩峰下空隙内注入5ml到10ml利多卡因可以进行诊断和治疗。由于二头肌腱炎使肱骨的二头肌沟产生极大的触痛，当肘伸展，前臂旋后时，抬高手臂会引发疼痛。肩峰下滑囊炎产生的疼痛起病突然。在肩前部可发现局部的红斑和软组织肿胀。 侵占性综合征常被分为3型： Ⅰ型侵占常见于25岁以下年轻人，也可见于上了年纪的运动员。肩部的疼痛的症状通常是由于水肿和出血造成的。避免激发疼痛的运动以达到治疗的目的。非甾体类抗炎药和冰袋也是重要辅助疗法。为了防止发生冰肩，不延长肩部的固定时间是非常重要的。每天至少进行几次一般的活动幅度的锻炼。 Ⅱ型侵占的特征是由于反复的轻伤而造成的纤维化和腱炎。Ⅱ型侵占性综合征常见于40岁以下的中年人。Ⅱ型侵占的最初治疗与Ⅰ型侵占相同，医生应该事先预料到它潜在的长期性。如果最初的保守治疗不很满意的话，可以给肩峰下囊注射类固醇。类固醇可以引起软组织退化，所以应谨慎地使用。当急性症状有所好转，理疗有助于恢复正常的活动幅度和力量。如果症状复发的话，就应当建议病人尽可能地避免过量的运动。如果保守治疗和注射无效的话，则应当转诊到矫形外科医师那儿，由矫形外科医师对加宽侵占空隙的外科手术操作做出评价。 Ⅲ型侵占性综合征常发生于40岁以上的老年人。其原因为Ⅰ型和Ⅱ型侵占不断复发的结果，另外，慢性外伤和骨刺的形成引起腱断裂，最常发生断裂的腱是旋转套的冈上肌腱。二头肌的长肌也可发生断裂，患有Ⅲ型侵占性综合征的病人试图抬高和外旋手臂时，常觉得无力。 2、旋转套撕裂 这种病与侵占性综合征类似，随着年龄的增长，其临床症状也不断的加重。由于慢性侵占造成的撕裂常见于50岁以上的病人，病人通常列举不出特殊的损伤来解释他们的症状。他们或者表现为急性肩痛，或者表现为慢性疼痛。旋转套撕裂可以是部分或全部撕裂。断裂最常发生的部位是冈上肌腱，因为正好附着在肱骨大结节的近端。许多病人觉得肩部无力，尤其是当肩外展和外旋时。这就有助于把旋转套撕裂与侵占性综合征区分开来，尽管这两种病的症状部分相同，但它们都与疼痛有关。慢性旋转撕裂其侵占症状可以呈阴性。急性旋转套撕裂可表现为可触知的缺损或捻发音，磨擦音或短促的爆裂音。肩峰下腔注射利多卡因几乎不能改善病人的活动幅度。X光片可以发现钙质沉积。病人可以要求MRI或关节造影术检查。大多数的旋转套损伤最初进行保守治疗，坚持执行数月的阶段性恢复方案。对旋转套完全撕裂的治疗最好是请矫形外科医师实施外科手术修复。X光检查对于钙质沉积是很显著的，关节造形术和MRI确实可以诊断旋转套完全撕裂，但是对于部分撕裂却很不敏感。 3、粘连性囊炎（冰肩） 肩强直是粘连性囊炎的一个特征。任何引起肩痛的疾病都可以引发周期性疼痛，接着肩部活动会减少，这样的话，不适会使肩囊永久地失去活动力。粘连性囊炎可继发于一些轻微的肩痛之后，比如由于心肌梗死或上肺部肿瘤引起的疼痛，肩囊的炎症可以导致关节囊、旋转套、肩峰下囊和三角肌之间形成纤维化和疤痕。病人主诉手臂运动时肩部发生局部性疼痛。病人晚上躺在床上翻身压患侧肩膀时，会产生疼痛。病人常在家里用止痛药进行自我治疗，而且把手臂放在吊带上，这种减少肩部活动的方法是达不到预期效果的。长久静坐的人更易发生粘连性囊炎，而且常常涉及没患病的肩部。常规的X光检查不显著，治疗粘连性囊炎的最好方法是预防其发生。患有任何肩部疼痛性疾病的病人在恢复期间尽可能早地进行活动幅度的锻炼，一旦发生粘连性囊炎，则最早进行的治疗是休息、肩部加冰块、加压和抬高。病人也常常会需要更加有效的止痛药来控制疼痛，而且需要理疗以达到有效的和长期的康复。保守治疗无效的顽固性的粘连性囊炎在用麻醉法增加关节的运动的情况下，进行推拿治疗。粘连性囊炎应该积极地治疗以预防慢性疾病的发生。 4、二头肌腱炎 二头肌腱炎常伴随有二头肌长肌的炎症，它是肩痛的常见病因之一，尤其是那些年龄大于40岁或从事投掷运动的人。最常见的症状为肩前外侧疼痛。疼痛也可发生于前臂，当触诊二头肌沟时，体检会显示腱炎和触痛。进行伸展二头肌腱这样的刺激性运动时产生疼痛。检查员会注意到病人的肩膀在外展后外旋可增加不适感。X光检查可能是正常的，或者可显示早期的退行性变或侵占空隙缩小。二头肌腱炎的最初的治疗为避免引发疼痛的运动和非甾体类抗炎药，也应该局部热敷和进行轻柔的伸展锻炼。可以暂时使用肩吊带，也可以考虑用类固醇注射液。保守治疗通常是有效的，但若无效的话，则需要转诊到矫形外科医师实施外科手术，固定二头肌沟中的腱以限制其活动。 5、二头肌腱断裂 慢性二头肌腱炎可以导致二头肌的长肌腱断裂。这种断裂常发生于二头肌被迫收缩之后，但是轻伤或无外伤也可以发生断裂，病人会注意到上臂发出一声尖锐的爆裂声或短促的爆裂声，同时手臂疼痛且无力。通过观察和触诊收缩成一团的二头肌和肱骨的前侧远端部位来做出诊断。急性二头肌长肌断裂的治疗可以采取保守治疗或外科手术治疗。保守治疗通常会使功能性的丧失减少到最小和持续疼痛。接受保守治疗的病人可以预料到美容外形发生改变以及肘弯曲度，前臂和冈上肌的力量大约丧失5%到10％。外科手术修复最好在受伤7天内进行，过了7天后，断裂的腱会发生纤维化和慢性痉挛，从而导致不易修复。 6、钙化性腱炎 钙沉积（草酸盐、碳酸盐或羟磷灰石）可以发生于任何关节的腱上，但是肩部是最常发生的部位，异常的钙沉积最可能是由于肌腱反复受到轻伤而造成的，而这些轻伤是由于腱伸展到对侧肱骨头和肩峰弓下面而造成的。冈上肌腱大约有1－2cm附着在肱骨大结节上。患有钙化性腱炎的病人或者表现为急性肩痛或者表现为慢性肩痛。任何活动都可引起疼痛。病人常常夜间疼痛，难以入睡。病人的体检表明继发于疼痛之后运动幅度受限。手臂紧靠胸壁可以止痛。常规的肩部的X片可以揭示异常的钙沉积。医生应当密切注意嵌入肱骨大结节上的冈上肌腱附着处附近的部位。治疗包括非甾体类抗炎药和采用一些其他的治疗，如休息、肩部加冰块、加压和抬高等。局部注射类固醇对钙化性腱炎是有效的。也可暂时使用肩吊带。用热水敷肩部也是有益的。当疼痛有所缓解时，开始进行摆动锻炼，大多数钙化性腱炎病例可以进行保守治疗，然而，对于大面积的钙沉积保守治疗是无效的。可以进行外科手术切除，长期预后很好。 |
| 外伤性肩痛 1、脱臼 肩关节是人体中最常发生脱臼的大关节，对肩关节的解剖学进行回顾，发现盂肱关节与身体的其他的大关节相比缺乏骨稳定性，肩的稳定性主要由肌腱和韧带结构来维持。盂肱关节不稳定引发的疾病会破坏肱骨头和关节盂之间的正常解剖关系。急性盂肱关节不稳定从解剖学上讲，可以分为急性前脱臼和急性后脱臼，这说明了肱骨关和关节盂之间的相对位置。当肱骨头移到关节盂之上但并无脱臼时，由于关节松弛而造成半脱位。肩脱臼之后，病人很易于复发（转为慢性）盂肱关节不稳定。 2、急性前脱臼 若怀疑病人脱臼，则病人的临床病史应集中于发现损伤发生的机制。前脱臼比后脱臼更易发生，当病人的手臂被迫活动比如内收、外展和外旋时，病人易发生前脱臼，在运动中有跌倒或接触肩部的历史。肩部前脱臼的体检揭示病人在外展的位置外旋时，肩部产生疼痛，在前脱臼的部位可触及肱骨头。前脱臼可以损伤腋神经。在复位前和复位后明确腋神经的功能（外展、三角肌处的感觉）是非常重要的。在评价急性脱臼发生的可能性时，有必要用X线片进行评价。前后位的X光片可以显示肱骨头脱离了正常的位置。肩胛骨平片的侧位观被称为Y位观，可以显示肱骨头与关节盂之间的关系。腋下位观也可以获得，用来排除肱骨头骨折。脱臼复位后的X光片也是需要的，它可以证实复位，也可以显示首次的X光片中遗漏的骨折。有许多技术可以使前脱臼复位，外展和外旋技术可以用于脱臼的复位，病人仰卧或俯卧时，外展和外旋手臂，医生用拇指把肱骨头推回其原来的位置。如果有助手帮助时，对抗牵引法是很有效的。当手臂轻度外旋时，可以应用纵向牵引来治疗手臂畸形，复位成功地完成以后，病人觉得关节会砰然地回到原位，确定运动的幅度和神经血管的完整性是非常重要的。病人为了舒适可以使用吊带。用非甾体类抗炎药止痛就足够了。一旦最初的痉挛缓解之后，就开始进行活动幅度和加强旋转套力量的锻炼。肩部固定1～3周就已经足够了，但是对于年轻人和运动员，则固定时间可以延长，病人首次受伤的年龄和复发危险有着一定的关系，一般来说，病人受伤的年龄越小，脱臼的复发率就越高。 3、急性后脱臼 后脱臼损伤的机制是当手臂弯曲和外展时施加了外力，后脱臼有时与癫痫相关性损伤有关，常规的X光片显示肱骨头与关节盂相关的后侧部位。后脱臼引起疼痛比前脱臼重，复位时，需静脉注射镇静药，病人仰卧时可进行后脱臼复位。牵引可以使外展畸形的手臂复位。内旋手臂时，可同时向外牵引肱骨上端，复位以后可以使用肩吊带和绷带。维持腕和肘的活动幅度是非常重要的。当最初的疼痛减轻之后，肩开始恢复。当运动员前脱臼复发时，可以用梏具支持，而后脱位也有有效的梏具。 4、扭伤 肩锁关节扭伤：对肩的上外侧部施加力会使肩锁关节受到损伤。损伤根据严重度的增加分为几个等级：Ⅰ级肩锁关节扭伤，肩锁韧带被拉伸，但仍然完整，触诊肩锁关节时产生疼痛，而且肩锁关节处轻度肿胀。交叉试验呈阳性，病人站立且持重时的X光片显示肩锁关节未分离。喙锁韧带和肩锁韧带完整。治疗Ⅰ级肩锁关节扭伤的疗法为肩吊带和温良的止痛药，在头几天内，用冰块敷患处以减轻肿胀，此后，开始运动幅度的锻炼。Ⅱ级肩锁关节扭伤为肩锁韧带断裂，体检时肩锁关节触痛，运动时产生疼痛。出现关节肿胀和轻微的瘀斑。X光片显示肩锁韧带断裂，它可以通过锁骨远端的下缘上升而难以证实，但有时候仍固定在肩峰上缘的下面，喙锁韧带被拉伸但仍然完整。Ⅱ级肩锁关节扭伤常采用保守疗法。使用吊带和绷带及Ⅰ级扭伤的疗法治疗Ⅱ级扭伤，其功能的恢复性很好。Ⅲ级肩锁关节扭伤表现为肩锁韧带和喙锁韧带断裂。锁骨的位置交于肩峰，损伤常伴有肿胀和瘀斑。从临床的角度来说，锁骨外侧向上移位。持重和不持重的X光片证实锁骨外侧向上移位，它位于肩峰上缘的上面。Ⅲ级肩锁关节扭伤的治疗因矫形外科会诊的不同，治疗方法也不同，损伤既可以保守治疗又可以外科手术治疗。运用开放式或封闭式的技术，可以使肩锁关节复位。 5、骨折：锁骨的骨折也很常见，儿童和成人均可发生锁骨骨折。损伤的机制通常是跌倒后，肩膀着地或手向外伸展开来，运动员更易发生锁骨骨折，如曲棍球和长曲棍球运动员。锁骨骨折常发生于锁骨内侧中段或外侧1／3的部位，大多数的锁骨骨折发生于中段1／3处。由于骨折发生于锁骨中段1／3处，所以要用传统的8字形绷带固定4到6周，单独用吊带也可起到与绷带同样的功能和整形的目的。儿童需要较短的时间就可以恢复正常的活动。外侧锁骨骨折被分为三种类型：Ⅰ型骨折的锁骨韧带是完整的。Ⅱ型骨折的锁骨韧带断裂，需要外科手术复位和矫形外科医师会诊。Ⅲ型损伤只有远侧锁骨的关节面受伤。这些锁骨外侧的损伤可以用肩吊带保守治疗，因为8字形绷带直接绷在骨折的部位，会增加病人的不适感。 继发性肩病 家庭医生在治疗肩部疾病时应注意到有许多的临床疾病表现为肩病，颈椎间盘的退行性疾病是肩病的常见病因，最常受累的部位为颈4～5颈，颈5～6和颈6～7，第6颈椎的神经根病可以引起肩，臂外侧，前臂或拇指和小指疼痛，对每个肩痛的病人都应检查其颈部，对任何一个颈部活动范围异常、颈触痛或者不是由原发性肩病引起肩痛的病人都应进行颈椎的X光检查。对引起肩痛的颈椎病的治疗常常用非甾体类抗炎药和热敷进行保守治疗。理疗可以有助于周期性的颈牵引和增加活动幅度。 1、肿瘤 位于肺尖的上沟瘤（肺沟）最初表现为肩瘤，因为在常规的肩部X光片上，上肺部的显影不清楚，所以这些肿瘤常常被遗漏，年长的病人和吸烟者应当进行胸部的X光检查和肩部成象研究以防漏掉这个重大疾病，肿瘤可以直接扩散到臂丛，引起根症状。若肿瘤累及星状神经节，则诱发霍纳综合征（上睑下垂，瞳孔缩小和无汗）。肩部的原发性恶性损害相对少见，多发性骨髓瘤是最常见的骨的原发性恶性肿瘤，随后可继发骨肉瘤，肩部最常见的肿瘤为转移腺C癌，最常由肾、肺、乳房或前列腺转移而来，骨肉瘤和尤氏肉瘤常见于年轻的病人。 2、胸臂丛综合征 胸臂丛综合征有许多的症状，而且与颈部和腋下的神经血管压迫症有关，当头臂和锁骨下的血管经过锁骨下部到达手臂时，压迫这些血管，就会产生胸臂丛综合征。在锁骨上，肋锁或锁骨下区域有一个解剖“瓶颈口”，胸臂丛综合征就在此处产生疼痛。疼痛通常由颈或肩扩展而来。也可以沿着神经的分布扩展到手臂。疼痛可以是局限或很不明确。Adson试验阳性也可以证实此综合征，Adson试验是使头和颈一起转向患侧，然后深吸一口气向下拉患侧手臂。这种激发性的实验方法可以使前斜角肌和中斜角肌间的空隙缩窄，以及抬高第一肋骨。向下牵扣手臂使第一肋和锁骨换空隙缩小。胸臂丛综合征可采取保守疗法，尽量避免引发症状的活动和改善姿势及肌肉协调性。若保守治疗无效的话，需要转诊，由矫形外科医师切除第一肋，颈肋或斜角肌。 3、败血症性关节炎 败血症性关节炎相对比较少见，然而它是一种真正的医疗急症，不能正确的诊断出败血症性关节炎可导致关节永久性破坏或死亡。败血症性关节炎的机制大多数是一个离其较远的病灶引起的血源性感染，患有败血症性肩关节炎的病人突发高烧，寒冷和肩痛。肩部的检查发现弥漫性触痛，发热，充血和肿胀。若怀疑病人患有败血症性肩关节炎就应该给病人实施关节吸引术。败血症性关节抽取的液体发现白细胞计数升高，粘蛋白凝块和葡萄糖减少。对抽取液进行革兰染色和培养。总的说来，最常见的生物体是金黄色葡萄球菌，年轻人易发生淋球菌感染。应当分析关节顶的结晶以排除痛风或假痛风，败血症性关节的X光片不能表明急性变，因为关节的破坏是一个晚发的后遗症。对败血症性肩关节的治疗是长期静脉内注射抗生素。 心理社会学评价 现行的绝大多数关于肩伤的出版物都忽视了病人的心理社会因素，但是既然慢性肩病成为一种常见病，以及其治疗对家庭医生提出挑战，那么就必须提到心理社会问题。目前盛行的方法是把治疗失败的病人介绍给矫形外科医师或风湿病学专家，但是将来会引发出更为复杂的问题。 微妙的个性障碍和神经官能症都可表现为慢性肩病。肩部与病人的手比较接近，所以易发生抓伤、擦伤、搓伤、挤压以及聚集能量的部位。这与转移烦恼或躯体症状有关，通常病人的优势手可以帮助描述非优势肩的疾病。肩的外侧和上部包括斜方肌的上边缘和背阔部位是最常受累的部位。因为当手指绕到肩外侧和后面时，手掌正好位于前肩，所以前肩很少发生疾病，由于慢性表皮脱落而引起的皮肤变化可以为这种疾病提供线索，手臂的伸肌表面比屈肌表面更易受影响。 慢性肩痛的另一种常见的影响为颈和肩的病理性姿势。比如说高个子的青少年、不论男性和女性，他们想和同事融为一体的话，他们就必须低下头，弯曲腰椎，肩膀前倾，试图不让人注意到他们的身高，除非这些青少年学会如何去调整他们的体型，否则的话，他们的站姿和坐姿都会受到影响。对于成人来说，若他们的职业或娱乐要求他们过度的操作键盘，这种病理性的姿势也会导致肩部疲劳。挫败感、厌烦和办公室的工作可以加重此病。挫败来自于逐步升级的治疗失败和不同的非甾体类抗炎药试验，理疗，大量的注射液，成象研究，肌电图和神经传导速度（NCV）研究，以及不同的专科专家会诊，而且疼痛程度没有改变或病人的功能性受影响。 实施了乳房切除术的妇女也会发生肩痛，即使是常规的评价也包括对胸前壁过度紧张的疤痕，残留的腺病，血管充盈做出评价，在自我印象和自信心中认为疾病已减退，对于避免误把注意力放在矫形外科医师的诊断上是很有价值的。 有时肩病成为病人生存的主要问题，疼痛时常发生，即使是晚上，肩强直影响日常生活的所有活动，因此基本的自我照顾和保健也会激发症状的产生。病人从事定位于躯体前方的静坐活动，因此肩膀从来也不外展或抬高。这就助长了能量被过量的吸收，导致体重增加和体形变坏，对病人来说，这可能是一种不能克服的情况，因此也不值得试图纠正它。这种活动减少和体形的改变所带来的挫败感可能表现为抑郁症。 慢性肩病使资源和支持系统有限的病人超出他们应付生活灾难的能力，把他们推向行为功能障碍的边缘。个性不明确的病人其慢性肩病的进展不好，他们需要严格的长期的康复计划，除非医生能够提供支持性环境和及时的监督，否则，不得不把具体的过程展示给病人以保持病人实行康复计划。在与工作有关的肩病病人中，存在装病的情况。涉及工人赔偿问题的病例，与工作冲突有关的问题和经济赔偿解决之前，不能被很好的处理。这些病人并无恶意，他们只是不能把肩部病患的心理社会问题与身体的或生物学成分区分开来。他们需要明确的指导，而不是惩罚或谴责。 家庭评价 显然，因肩部疾病而接受评价和治疗的病人是一个家庭中的一名成员，当急性病和慢性病受健康危险行为的影响时，这就为这些疾病提供了一个基础和背景。一个常见的情况就是负担家庭生计者由于受伤，比如急性旋转套撕裂，而不能再继续负担家庭的生计。砖瓦工人或仓库管理者必须戴功能性肩胛带，他可能不能奢求延长肩部的休息时间，而且必须用“活动性休息”缓和他的活动以维持家庭的生计。儿童会因为父母肩部受伤而失去由父母提供的活动指导。家庭的完整和预先存在的功能性健康，在受慢性肩病长期折磨的期间是一份珍贵的资产。即使肩部疾病不是生物遗传性疾病，但是家庭成员也会学习头痛和腹痛的临床患者的行为方式。如果一个家庭中其中有一位家庭成员患有肱骨头的无血管性坏死和关节炎时，那么许多年内，这个家庭不得不认识到病人典型主诉、行使功能、做零工和运动的安排在家庭中处于中心位置。最后，动力学可以利用家庭资源去照顾那些因肩病需要长期照顾的家庭成员，而这些病人也很喜欢他作为伤病员在家庭中的地位或角色。如果确定病员存在矫形外科的问题，这使得家庭的储蓄变成一个“黑洞”，那么完全恢复就危害了受伤者在家里的地位。尽管已进行了恰当的治疗但是恢复仍然有障碍的话，或者一系列的次要的主诉使病人遇到危害的话，家庭医生应该考虑深入地去探究家庭的功能。 |
| （三）社会和社区影响 在进行全盘的家庭医疗期间，家庭医生照顾病人及其家庭，并对任何临床上的疾病对他的生活中的、社会的、娱乐的、职业等方面所造成的影响做出评价。急性肩病和慢性肩病都应该被列入这个框架中。青少年运动员肩部脱臼后能够休息和恢复，并很快的恢复运动。如果病人的神经血管功能仍然保留的话，病人可以继续上学、工作甚至是放学后做工。要求手臂过头的工人（擦玻璃者，技工，搬运工等等）需要避免进行手臂完全过头外展的活动，但是能够继续所有手臂在他身前的活动，即使技工被安排做办公室的工作，但是分类的关键是病人能做什么和不能做什么以及能不能尽可能的保持个人的功能，患有囊炎的任何年龄的病人必须保持一定的活动以避免重的并发症。由于肩部丧失劳动力所致的完全残疾是不合理的，即使是在恢复计划和恢复工作之前，也应该阻止部分残疾的发生。关于冲撞运动，肩部前脱臼复发的运动员，应当被评估自我防御的能力是否存在问题。不能保护自己的运动员或执行必需运动任务的运动员在恢复接触和竞赛之前，应该被选出来并接受康复治疗。值得为投掷运动员制定一个渐进性投掷计划以避免因残留的肩伤而引发病因学机制。（四）预防和健康促进 在体力劳动和运动之前，肩部正确的伸展和热身运动能够帮助人们减少或避免常见的肩部疾病。下面列举了一些简单易学而且很容易执行的伸展技巧的例子： 1：直立时手臂伸展，手指在头顶上方交叉，手掌向上，手臂前后来回地伸展，保持伸展15秒。 2：手指在背后交叉，伸直手臂，胳膊肘慢慢地向内旋转，保持这种姿势5到15秒。 3：在头顶上方用一只手抓住另一只胳膊时，膝微屈，当臀部轻轻的弯向一侧时，把肘轻轻地拉到脑后，每次持续10秒。 为运动员提供赛前筛检的家庭医生有机会筛检出潜在的肩部疾病。先前的运动性肩伤史会引导医生去评价恢复的程度，这就为预防性教育提供了一次很好的机会。比如说，肩锁扭伤和分离是由于跌倒时肩触地造成的，如果教授运动员“如何摔倒”，尤其是希望或预期要跌倒的运动，可以使损伤减到最小。（五）协作照顾和持续照顾 现代的家庭医生有能力系统地研讨肩部疾病，从而做出解剖学诊断和制定一个行之有效的治疗计划。操作技术比如盂肱关节内注射不应该使诊断技术黯然失色。为检查不稳定性而实施复杂的激发性试验的能力并不比探出与不稳定性一致的病史更有价值。 在证实和治疗关节的不稳定或病人的功能进行性减退时，需要对病人实施专业照顾。使功能丧失的不断的疼痛是转诊的一个原因。列出疾病、不断加重的症状和过去治疗此病的方法对家庭医生来说都是有用的。尽管家庭医生已尽了最大的努力，但是病人也可能对其他医生提供的同样的治疗有反应，而对家庭医生的治疗无反应。与病人的熟悉度和病人所经历的遭遇的动力学有助于决定这种情况。 在许多情况下，家庭医生应在技术专家和矫形外科同事的精神运动学的帮助下来提高病人的生活质量。如为肩侵占所实施的肩峰下减压术，为退行性骨关节炎实施的全肩的关节形成术和麻醉剂下的推拿术。 家庭医生需要把这个事件当作病人恢复过程中的一块里程碑。相反来说，病人在没有家庭医生正确的判断和系统全面的思考的情况下，会长久的记住外科医生的功劳。对于这些病例，家庭医生不应该彻底的把照顾病人的责任全部让渡给外科手术专家，而是以高标准的方式来处理这种情况。家庭医生应该参与计划麻醉剂的选择方案。比如一些没有星状神经节阻滞的病人应该使用一般的气管内麻醉剂。家庭医生应了解在实施手术当天的晚上病人应该用什么药，以及哪些病人术后需要专人照顾等。家庭医生是与其他的医生协作共同制定计划和充分地运用康复方案的最理想的人选。 急诊处传达给病人的照顾者的最重要的信息包括疾病发作的自然史和损伤的机制。这些因素形成了利用急诊处资源的理由。当所发生的情况不能利用紧急资源时，病人应该非常的精明，以避免利用行为的复发。急诊处常用的方法是用X线照射有症状的部位，评价骨折和当无任何发现时给病人开麻醉性止痛处方药。这是一种反作用药物，而且会导致不正确的利用行为。 家庭医生也许希望对患有慢性肩痛的病人继续实施封闭性治疗，而慢性肩痛有矫形外科学的病因，但是也可并发其他潜在的病因，这就表现为急病，比如心绞痛、胃食管反流或臂丛病。当家庭医生的能力存在问题时，可以向其他非矫形外科专家进行相关的咨询。 家庭医生在损伤恢复期间可以选择利用理疗家的设备，康复的过程根据正常功能的全面的客观的恢复常常被分为8个阶段：控制感染的过程；控制疼痛；恢复运动幅度；加强肌肉力量；提高肌肉的耐受力；训练协调性；提高心血管的耐受力和建立维持方案。理疗家可以利用家庭医生诊所中不可利用的方法。这些辅助措施包括但并不限制电刺激、超声、冷热交替疗法和特殊的梏具和夹板。理疗家对病人起着重要的教育功能，他们经常加强教育性材料和在医生办公室会诊。 除了疾病的生物自然史以外，随访计划因病人的不同而分别加以考虑。病人需要有效的治疗或要求及早地而且经常的复诊。他们的计划应该被定量成某种具体的方法，用来证实病人的恢复。其他的病人需要根据大范围的试验甚至是有限的失败试验，自己制定计划，这些病人是成功的来源，是优秀的创始人。他们了解伤口治愈的过程。完全成功的治疗肩部疾患的家庭医生只是任何成功的医患互相合作的一个缩影：临床能力和对希望好转的病人的同情。 |
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