伤寒学习笔记---62；百合狐惑阴阳毒病证治第三 狐惑病。

我没有见过这个病，本拟不学，但是说到“两联”，复发性口腔溃疡+外阴溃疡是见过的，而最感兴趣的是复发性口腔溃疡。所以重点是王老讲稿中对于甘草泻心汤、辛开苦泻法和复发性口腔溃疡的讲解。

原文
10，狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。
11，蚀于下部，则咽干，苦参汤洗之。
12，蚀于肛者，雄黄熏之。
13，病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日目四眥黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。

《语译》：
10，狐惑病的症状类似伤寒，沉默想睡但又不能闭目安眠，不论是躺下或起床，都表现神情不安。狐与惑的区别是：咽喉部蚀烂的称为惑，前后阴部蚀烂的称为狐，病人不但不想进饮食，而且怕闻到饮食的气味，面目一阵红、一阵黑、一阵白。蚀烂于上面喉部的则声音嘶哑，用甘草泻心汤主治。
11，患前阴部蚀烂的往往有咽干的症状，可以用苦参汤外洗。
12，肛门部蚀烂的，用雄黄熏治局部。
13，病人脉数，但并不发热；微微有些发烦，但神情沉默，只想躺在床上，身上还经常有汗。在刚得病的三、四天，两眼红的象鸠鸟眼睛似的，到七、八天眼角变得有些发黑，这时候如果病人的食欲还好，说明这些症状的产生主要是由于局部溃脓、热毒侵蚀的缘故。宜用赤小豆当归散主治。
** 本段译文，与王老的释义有所不同。

王老指要：
病名：狐惑病。
概念：以人体上部（目，喉）与下部（二阴）蚀烂为主证，伴有精神恍惚，狐疑惑乱为临床特征的一类疾病。
病因：湿热内蕴；虫毒感染。
病机：湿热虫毒之邪循肝经→上扰→目、喉┐---肝胆涉及心神、脾运。
└ 下注→ 二阴 ┘
证候：蚀烂为主证+精神恍惚证=狐惑病。
治则：清热燥湿，杀虫解毒。
方药：┬内治法：主方──甘草泻心汤；酿脓证──赤豆当归散。
└外治法：洗方──苦参汤； 熏法──雄黄。

【见证】
蚀烂：
经文明确地说：“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”。下狐上惑，是为狐惑，这是本病的特征。单独“为惑”，“为狐”，不能称狐惑病。
蚀于上：
1，原文有：“蚀于喉”、“声喝（ye）”“嘎”（sha、ga）、“咽干”。
这里只有两个症状，咽部的咽干，喉部的声音嘶哑。关键是这个“蚀”字，不仅表示病机，湿热虫毒蚀于上，也是表示症状，是“蚀烂”的意思。
王老讲：这里用“喉”字，代表整个口腔的病变。见于舌尖、边，唇、颊，扁桃腺，咽部，到了喉部就是严重的情况了。或小如米粒，或大如黄豆。圆形和不规则形；或平坦、或凹陷。周围可以是红晕，表面可以是灰白色、黄白色。
看王老的意思，描述的就是个口腔溃疡。病变仅及粘膜的叫糜烂，深达粘膜下的叫溃疡。
2，原文有“目赤如鸠眼；目四眥黑”。“如鸠眼”，眼红，早期病变，四个眼角变黑，一般解释为化脓的征兆？理解为眼部病变就可以了。
蚀于下：
原文有“蚀于阴”“ 蚀于肛”。就是外阴、肛周的溃疡吧。王老讲，二阴蚀烂的情况，溃烂的面积大小和病情相关。因为要经常摩擦，有的时候有渗出，溃疡面积比较大，边界不清晰，边缘不很整齐。
全身症状：
状如伤寒---好像伤寒，但不是伤寒。
王老认为是指发热、恶寒，从湿热的特点来理解，应该是发热不扬，热度不高，病程缠绵。“实际临床上，有的病人根本就不发热，更谈不上恶寒。所以，这个热邪，因人而异。”这是王老以白塞氏病来看待。
默默欲眠，目不得闭，卧起不安---
默默，情绪低落。王老用失眠解释眠字，郝老说，眠通暝，指闭目；仲景用寐指睡眠。欲眠，想闭目休息而不得。是说情绪低落，烦躁不安。
王老，把这里的“默默”与百合病的“常默默”相联系，也看做是精神恍惚症状。病机解释为肝经湿热在上扰、下注的同时，也影响到心主神志功能的异常。
不欲饮食，恶闻食臭---
“臭”（xiu），通嗅，指食物的气味。王老以湿热困脾，脾运不健来解释。
其面目乍赤乍黑乍白---
《语译》：面目一阵红、一阵黑、一阵白。
《何注》：面色的变幻和脉象的无定颇使人惑乱狐疑。
王老：《讲义》上说，“乍”字，当突然讲，---现在要说，面部的颜色“变幻无常”，突然地红了，突然地黑了，突然地白了，你说，这怎么也不能像霓虹灯啊，这么变色不可能，不符合临床实际。我们说，这个“乍”字，也可以当“或”字讲，当选择连词，就是说，这个面目，有的时候表现为偏赤，有时候表现为偏暗，比如发热的时候热盛而赤，不发热时湿盛而暗---。
病者脉数，无热---
王老：“脉数”意味着里有热，湿热在里，所以脉数。但是，它又说无热，“这个无热是指的肌肤无大热，这是个疑似症，请大家注意”。
微烦，默默但欲卧，汗出---
王老：比起11条的的卧起不安来，是烦躁减轻。默默，上条本来就有，病在肝经，仍然有精神抑郁的情况。“但欲卧”，就是想躺想睡，但睡不好。已经说了无热，又汗出，说明病邪不在表，是血分有热。血分有热，表现在眼目，全身症状的减轻，不是疾病的减轻而是局限化，局部化脓的一种表现。
若能食者，脓已成也---
王老认为能食与脓已成无关联。从不欲食到能食，还是反映了病变局限化。

归纳：全身的见证，一个寒热汗出问题，一个饮食问题，一个精神情绪问题。这三个方面，王老与百合病联系，仍然以精神恍惚证候来归纳，从肝经湿热，肝经病变与精神情志的抑郁来解释。
我觉得本病的精神情志问题，不是很明显，神情默默，欲卧不能，烦躁不安，与全身的“状如伤寒”和局部病变都有关系。应该是疾病的一般非特异性症状，与百合病的以精神神经见证为主不同？可能还是大家都过于强调了“狐疑惑乱”问题，而我认为狐指蚀于下，惑指蚀于上，全身见证看不出有百合病那样见证繁多的特点。

王老围绕甘草泻心汤与辛开苦泻法，讲述了很多东西，其理论与临床实用价值不限于狐惑病，摘要整理如下：
甘草泻心汤：
甘草4两 黄连1两 黄芩3两 干姜3两 半夏半升 人参3两 大枣12枚
生甘草，主药，清热解毒。
干姜、半夏──辛开，化湿。
黄芩、黄连──苦泄（降），清热解毒、燥湿泻火。
人参、大枣──安中化湿。
1，甘草：
王老：这里的甘草泻心汤，生甘草四两，是主药。因为是热毒、湿热，湿热蕴毒、湿热虫毒，所以，用生甘草是取其清热解毒作用。
伤寒论五泻心汤，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤没有用甘草，半夏泻心汤、生姜泻心汤都用甘草三两。《伤寒》里，甘草泻心汤，因为它治的是虚痞，要强调的是从补益的角度上考虑。因此，重用四两的炙甘草，强调它补虚消痞的作用。《金匮》里，讲狐惑病时，甘草泻心汤又变成辛开苦泻，清热燥湿了。同样是甘草四两，虚痞强调的是炙甘草四两，而我们这里是生甘草，强调的是解毒，而且配合辛开苦泄的作用。所以，你看方名相同，组成相同，就在甘草上作的文章，你说张仲景有没有思考？关于王子和先生的生、炙甘草各半，这也是取其双方面作用，也是很有道理的。
** 甘草泻心汤，伤寒金匮各一见：《伤寒》第158条，胃虚客热上扰痞证治。《金匮》见于本篇狐惑病。王老讲稿，强调了金匮本方是生甘草。手头的书，《谭注》、《心典》：是炙。《何注》、《语译》，只写四两，无“炙”字！看来王老使用的讲义，或者是生字，或者无炙字？王老很推崇王子和老先生的生炙各半法。我本人从来用生，没有炙过，但不敢肯定有没有区别？

2，辛开与苦泄：
黄连、黄芩，两个苦味的药，苦泄，清热解毒、燥湿、泻火、虫毒。
干姜、半夏，两个辛味药，辛开，辛散化湿。
原方是黄芩3 两，黄连1 两，加起来4两，而干姜3 两，半夏半升，量重于苦泄药。而现在我们研究的结果，“辛开苦泄法”，药量的分配上，它一定是“以苦为主，以辛为辅”，辛散无劫阴之弊，苦寒无碍阴之害。
其它如黄连配吴萸，炮附子、桂枝配黄连、黄柏等都属于这个法则。两者配伍的结果，它妙在，正好符合脾胃的脏、腑相合，一阴一阳，一升一降，一开一泄，一寒一热，对立统一的生理特性，包括它的病理反应。目的就在于，从中焦脾胃而治，斡旋中焦，调理气机，升清降浊，调和胃肠和肝胆的气机。所以，这个法则非常的独具匠心。
王老认为小量的辛味、苦味、甘味配合有增进食欲的作用。
** 这里以苦为主，以辛为辅的配伍法，是指使用于本病，还是所有的甘草泻心汤或者所有辛开苦泻法的适应证？

临床应用的指征，以甘草泻心汤为例，
第一，胃脘部的胀闷不舒；第二，干呕或者呕吐；第三，肠鸣或腹痛下利；第四，不欲食或饥不欲食；
这四个临床指征，体现了“辛开苦泄”的配伍，也属于“和解法”的范畴。
例如，胆汁返流性胃炎，早晨起来就是干呕，或者吐又苦又酸的东西，胃非常难受，吃不了多少食物。这个时候，辛开苦泄，不管你是用哪一个方子做底方，但是，辛开苦泄，这两个药对要用，就是在量上要根据情况，这保证好使，症状，不管是对他的呕，还是脘闷，或者是胃肠不舒，大便不正常，都有好处。

有的狐惑病病人，由于体质的不同，尽管是湿热较盛，湿热内蕴，但是，它又不适合，用一些辛燥药物，特别是干姜与半夏的配伍。可以选配芳香化湿药佩兰，藿香，白蔻，还是通过辛开苦泄法体现的。

3，王子和老先生
治疗狐惑病的临床经验。甘草作为主药，是生、炙各半，既用了生甘草的清热解毒力，又要取炙甘草补益脾胃的作用，来配合人参和大枣。他这种临床经验非常可取，我（王老）现在要看的病人，就首先提笔“生、炙甘草各半”，“各半”可以是各15 克、各20 克，而不是我们通常的5 克、10 克。
王老先生还有一个经验，黄连问题。因为病程长，黄连的苦寒之性，对脾胃，你得考虑时时顾护胃气，他选用马尾连，而且这量要随着症状的轻重加减，最多就是15 克，经常是1 钱、1 钱半、2 钱，并不是说苦泄，就应该黄连为主。
** 马尾连：没有用过。查《全国中草药汇编》，各地有多个品种入药，所以还是用黄连为妥，注意剂量与配伍。

4，九窍病从脾胃论治
张仲景在第一篇里说：“五脏元真通畅，人即安和”“勿令九窍闭塞”。 李东垣发挥这个学术思想，立论，叫做“脾胃虚，则九窍不通”。
王老介绍了一篇文章的观点，受甘草泻心汤的启发，对于脾胃虚弱造成的九窍不通，在按照常规疗法，难以取效的情况下，采用补中、升阳、泄热法，就会得到满意疗效。
列举了狐惑病涉及的咽喉，眼目，二阴。阴阳毒病的“咽喉痛，吐脓血”。口舌干燥的病，消渴病；瘀血病的“但欲漱水不欲咽”；妇女病的唇口干燥。

举例：复发性口腔炎（不是上下联合病变的白塞氏病）。辨证有胃热熏蒸；心热、心脾郁热等实证、热证。还有气阴亏虚，阴虚火旺的如玉女煎等。有时，这些辨证方法，疗效不行，从脾胃虚，九窍不通考虑。
处方举例：
黄芪20-30，党参15-20，炒白术15，炙甘草。
砂仁5-10，羌活10（风药），升麻，柴胡10-15，温补和升阳相结合。
黄连、黄柏10-15；竹叶、木通（最好用通草）。温补之中清热、清泄。
这个方子，先是补中益气，在温补之中升提，同时再用清泄的药物。
文章还总结了使用指征。口腔出现溃疡，但是舌质淡或者淡胖，舌苔有薄黄或者黄腻，但是食少、便溏，舌苔就是假象，不要被迷惑，一样要用温补升提。

【问题】
1，命名：
第一种意见认为，“惑”，不是心字底，而是虫字底、虫字旁，即“蜮”字，即应该是狐蜮（yu）病。与“蚀”有关，与“虫”有关，也因为苦参、雄黄有解毒杀虫之效。王老不赞成这种说法，主张仍然名为狐惑病。
第二种意见认为，是因为本病“令病者疑，医者惑”；“诊之有疑，病情变化多端”；《谭注》说：是因其病狐疑惑乱症见多端而定名。王老倾向于这种说法。
我觉得也有问题，既然经文明确地说“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”，这里的“狐”与“惑”都是很明确的命名，其它见证再出没无常，没有这两条也不是狐惑病，有了这两条，没有其它见证，一个狐，一个惑，就是狐惑病，何疑之有？
2，现代病种：
谭注、何注都提到可能是现代的白塞氏病，而王老则认定仲景描述的就是这种病。王老说：“狐惑病，一共4 个条文，238 个字，两个内服，两个外用的方剂，却比土耳其的皮肤科医生白塞氏的报道，早了十七个世纪。而且白塞氏当时报道的只是口、眼、生殖器的外在临床表现，并没有提出病因、治法。”
王老强调了不是《金鉴》所说的“下疳”，梅毒，临床应该注意鉴别。
我还怀疑，这或许是一个现代已经见不到的，具有传染性的一种疾病？

附：阴阳毒
只有两个条文，不妨也看一下：
14，阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。
15，阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
升麻2两 当归1两 蜀椒1两 甘草2两 鳖甲手指大一片 雄黄半两
王老提要：
┌概 念：以发斑、发热、咽喉痛为主症的，急性、发斑性疾患
阴│病因病机：感受时邪疫毒，侵入血分，伤及血络，致肌肤发斑
阳│分 类：阳毒、阴毒
毒│证 治 ┌阳毒──升麻鳖甲汤──清热解毒，活血散瘀（14）
└ └阴毒──升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒──解毒散瘀（15）

阳毒：面赤斑斑如锦纹（发热
透发 色赤鲜活
咽喉痛（代表症）
唾脓血
阴毒：面色青，身痛如被杖
咽喉痛 瘀血凝滞
阳毒┬烂喉丹痧（猩红热）
└流行性出血热
阴毒┬斑疹伤寒（栓塞型）
└DIC
因为拟不用升麻鳖甲汤，所以不学。猩红热，以前很常见，没有唾脓血。唾脓血的咽喉病变，只见过咽后壁脓肿破溃。流行性出血热，本地极少见，曾经有过散发个案，没有亲见。

别的先不说，
1、你说伤寒里和这里的甘草泻心汤方名相同，方药仅是甘草不同，一个是炙，一个是生的。

我又看回以前的贴子（原书不在手边），伤寒里没有人参三两，而这里有人参三两。伤寒里甘草后有炙字，而这里没有说明，应该是生的。
痞证的五个泻心汤及赤石、五苓、旋复三方，原文与医案欣赏
http://www.jcys120.com/forum.php ... 3551&fromuid=133517

2、以苦为主，以辛为辅我赞同。

我通过这两个相同方名的泻心汤比较和理解，我觉得之所以称为泻心汤，黄连是首要的，黄芩次之，其次别的再次之，如那五个泻心汤。

有机会再聊。

lrl0701 发表于 2014-11-23 22:18

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别的先不说，
1、你说伤寒里和这里的甘草泻心汤方名相同，方药仅是甘草不同，一个是炙，一个是生的。

把《讲义》【方义】部分抄录于下：
《伤寒论》载本方无人参，考《金匮要略-百合狐惑病证治》用本方有人参，《千金》、《外台秘要》治伤寒匿食，用本方也有人参；又半夏泻心汤、生姜泻心汤与本方同治脾胃气虚，寒热错杂之痞，而皆有人参，本方治下后胃更虚，痞利俱甚之证，则更应加人参。林亿等在方后注云：“臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心汤以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心汤中无者，脱落之也。”总之，本方因治痞利俱甚之证，故用炙甘草和中为主药，人参为必用之药。其方义可与半夏、生姜二方，互相参看。

也算我自己因此而更加记得牢些。

最近一直在看王雪华老师的视频，感觉太深了。

真的，好呆我伤寒论学了那么长时间，也算是有心得的，现在看金匮，基本能看懂，也有自己的理解，但如果让我再写心得体会，我觉得根本写不下那么全的。百合病，九条原文，第一条总纲，第九条是总结，剩下七条，七个方子。狐惑（字打不出来，下面应为虫字底）病，四条原文，四个方子。


金匮比起伤寒来说，太精简了，省略的太多了。

所有的医家，对伤寒论都在自圆自说，尽量的使自己的解说能表达医圣的心意。但医圣当时是怎么想通这些的呢。他怎么能想到甘草泻心汤与狐惑（字打不出来，下面应为虫字底）病的关系呢，很难想通。

所有的医家都不敢对伤寒杂病论的原文有丝毫的更改和变动。错就错了，放在那儿，后续注上就是。


还有所有有思想或成家立派的医家，金元四大家和温病等，无不在伤寒杂病论的原文里的字里行间，找到一点悟性，进而发扬光大，成为一代大家。

如果说伤寒论还有条理可寻的话，那金匮则精简到基本找不到规律，除了医圣总结的这些。如他把百合狐惑（字打不出来，下面应为虫字底）阴阳毒，三个列为一篇。并且他所给的方药都是确实有效的。这是最关键的，如果说的天花乱坠，方药不管用，那也是纸上画饼，不行的。最厉害的就是他的药方都管用，且用量精到。多一个不用，少一个不行，量大了也不行，量小了也不行。这是医圣之所以称为医圣的根本原因吧。



再一个就是学金匮，一定要以伤寒论为基础。伤寒如果比作走的话，那金匮就是在跑。

看了视频以后，思绪很充盈，就像九阳神功一样，但现在还不能灵活运用，但我自己用的一些方子，都非常好使，基本立即见效。


以前我也一直强调参苓白术散的功效，但绝大多数人根本体会不到这层意思的。

前几天家人去参加卫生院组织的学习。回来给我说，她说老师说了，在妇科方面一定要用好，四君子汤和四物汤。

我给他说，四君子汤不就是我常说的参苓白术散吗，虽有区别，但大方向是对的。四君子不就是，人参，茯苓，白术，炙甘草吗。

妇科里，当归和川芎合称佛手散，再加熟地和白芍，则为四物汤。

女的有肝为主，男的以肾为主，两者都以脾胃为主。

所以说理论奠定了用药的根基。如果只学皮毛，临床根本不敢也不会用药。所以说理论先行，一定要理解这些东西。

以前看了你的贴子，无动于衷，字是字，我是我，根本没想法。现在我脑子里全是问题，还是看不进去你写的东西，但总算能联系到一块了，有点想法了。

如近代的升降理论，如圆周运动思想，如四大家的理论，温病的理论，就不细说了。哪个不是从伤寒里出来的呢。看了伤寒论以后，这些理论都能想通了。

伤寒的方药应用之广，护理之周全，描述之形像，内服的，外用的，熏洗的，吹鼻的，方名之相似程度之高，用药之精到，真是服了。

我敢说现在的中医主流，无不以伤寒为核心。但中医还有其它好多内容的，如推拿，针灸，整骨。尤其骨科方面中医也非常精准。每个地方大都有一些骨科家传做的非常好的。但这些大多都是祖传，不会外流，还有膏药之类，无不都有自己的独到之处。

虽说一通百通，但隔行如隔山还是非常现实的。

好好学吧，伤寒杂病的水太深了，让我在里面慢慢的再游游。

俗话说，时间花在哪里，哪里就会有进步。

我买了两张伤寒和金匮的挂图，挂在床头，细细想之，结合视频，那真是平时看书都较分散，不能一观全文。这样很好的。

在论坛里说这些，估计也没多少能看的懂。只能和你聊聊了。

我们这儿的村民档案整理，近乎苛刻，耗费了我工作之余的半年时间，算是第一个完成的村子。生命是由时间组成的，浪费半年时间实在是无奈之举。这半年几乎没有学习，只在工作之余粗略看了周文志的《看破西游记》。
我想，或许在十年之后，我会写一个西游记与养生之道的东西？
现在，基本恢复了正常学习，正在集中精力研习脾胃学。

lrl0701 发表于 2016-6-19 00:31
最近一直在看王雪华老师的视频，感觉太深了。

真的，好呆我伤寒论学了那么长时间，也算是有心得的，现在 ...

“我给他说，四君子汤不就是我常说的参苓白术散吗，虽有区别，但大方向是对的。四君子不就是，人参，茯苓，白术，炙甘草吗。” 妇科里，当归和川芎合称佛手散，再加熟地和白芍，则为四物汤。

哈哈！等你学到《血痹虚劳病》篇的薯蓣圆，就用不着绕这个圈子了。
人参、白术、茯苓、甘草---四君子；
当归、芎藭、干地黄、芍药---四物汤；
两方都是从这里来的。
参苓白术散是《和剂局方》，四君子加味而来，它如八珍、十全、人参养荣----，源头还在仲景。

我用一年多的时间学了仲景两书后，感觉似乎没学到多少东西。待到回头再看现代各家书时，感觉大不相同。正如你所说，每个成名医家的书，仲景理法方药，几乎无处不在，有了这个“源”，就不像以前那样，被众多的“流”所困惑啦。有了原来如此，甚至不过如此的感觉！