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性别 |
女 | 年龄 |
10 |
主诉 | |||
| 咳嗽半月余，加重4天 | |||
现病史 | |||
| 半个多月前开始出现咳嗽，自行服用止咳药，无好转。无腹痛腹泻。四天前咳嗽加重，遂在隔壁药店输液两天，无好转。故来我诊所治疗。(本来问诊想更详细，无耐小患者不管怎么问，都是一声不吭。没办法。因是寄宿生，家长也不清楚。） | |||
既往史 | |||
| 平素体健，无特殊 | |||
个人史 |
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| 已全程接种疫苗 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.6 |
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| 查体：发育正常，营养中等，精神可，全身皮肤无出血点，无皮疹，无水肿，浅表淋巴结无肿大，咽稍红扁桃体1度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100次每分，各瓣膜区未闻及异常杂音，腹部软，无压疼，生理反射存在，病理反射无引出，颈部无抵抗。 | |||
辅助检查 | |||
| 缺如 | |||
初步诊断 |
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| 上感 | |||
治疗经过和计划 |
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| 1. 5%GS250ml+ 注射用阿奇霉素0.125+维生素B6注射液0.05 2. 盐酸氨溴索葡萄糖注射液50ml(15mg) 3. 5%GS100ml+维生素C注射液0.5这样，在我的诊所输液两天，依然咳得厉害。第二天，第二组液体还没输完的时候，我出诊回来，见小患者几乎每分钟都要咳几下，无痰。遂查体，口唇无紫绀，鼻翼无扇动，咽红，扁桃体1度肿大，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音，干湿罗音。心律齐，100次每分，各瓣膜区未闻及异常杂音。因为这是个新患者，护士输液前也没查体，所以心率快的原因不清楚。又担心是阿奇霉素的不良反应所致。故第三组维生素改成地塞米松5毫克。输完液后，患者还是咳得厉害，就建议家属到上级医院检查治疗。没想到第三天早上患者及家属又来了，说要再治疗一天，不好转的话就找草药治疗。我简单查体，跟昨晚时差不多，心率还是快，律齐。遂马上叫护士输上昨晚讨论的方子：1 5%GS100ml+注射用炎琥宁80mg 2. 5%GS250ml+香丹注射液10ml 3. 5%GS100ml+维生素C注射液0.5第一组输完，患者还是咳得厉害，第二组输了近80ml ，咳嗽减轻，香丹这组输完，患者只是偶尔咳嗽了，第三组输完，就听不到咳嗽的声音了。嘱患者再输一天，巩固治疗，却不见患者复诊了。 | |||
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