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本帖最后由 78013 于 2015-5-2 13:35 编辑 “封闭”治疗的是是非非 《中国社区医师》杂志有限责任公司 “封闭”治疗一词，流传甚广，虽几经纠正，但仍然在广大患者和部分医护人员中称谓。“封闭”治疗从操作过程来看即是我们目前常用的痛点注射、病灶注射、神经阻滞治疗等，这些方法是疼痛科常用的镇痛方法之一，具有操作简单方便、疗效确切、不良反应小等优点。但由于“封闭”一词并不能准确、完整地表达上述治疗的真正含义，随着医学的发展，专业学术交流已经不再使用这个概念。 日前，记者在调查中发现，一方面，“封闭”一词在基层仍在广泛使用，这给很多临床医生造成困惑；另一方面，对于激素不良反应的过度担心也给临床疼痛注射治疗的实施带来阻力。本期关注，记者将带您厘清“封闭”治疗的是是非非。 【概念】“封闭”一词已成历史，毋再混淆视听 安徽省村医刘立红说，“目前在基层有医生开展‘封闭’治疗，一般多见于疼痛专科，主要用于关节炎或者肩周炎等以局部疼痛为主的疾病，一般在常规治疗无效时选择封闭治疗。但对于这种治疗方法有的医生说是‘封闭’，有的说是痛点注射，还有的说是神经阻滞，对于这些名词的叫法我很困惑。”那么“封闭”与痛点注射、神经阻滞等是怎样一种关系呢？“封闭”是20世纪40年代从前苏联直接翻译过来的名词，但是随着医学的发展，现如今在疼痛治疗的专业领域中已不再使用这一词汇了，因为该词与逐渐细分的临床疼痛治疗学相比，含义比较笼统，已经不能准确、完整地表达出目前应用的疼痛注射治疗方法，取而代之的是根据治疗方法的不同具体分为痛点注射、病灶注射、神经阻滞等。 由于“封闭”的叫法在老百姓中广为流传，所以在学术界和老百姓之间存在着一种尴尬情况，即在专业学术报告和交流时看不到“封闭”一词，但是，当遇到实在难以理解痛点注射、神经阻滞等名词的患者时，有的医生就会简单地告诉患者采用“封闭”治疗。不过是，对于基层医生来说，还是应该厘清痛点注射、病灶注射、神经阻滞之间的区别，而不能概念不清、名称混淆。 必须肯定的是，专家们普遍认为疼痛注射疗法是临床常用的止痛方法之一，对于名称的问题，专家们也很无奈。一位业内专家告诉记者，“其实，中华医学会疼痛学分会的专家们也曾试图把人们所说的‘封闭’与其对应的具体领域分清楚、解释明白，同时也做了大量的工作。但是，后来逐渐发现，单纯解释这个名词与规范指导疼痛注射疗法相比，意义要逊色得多。” 【疗效】对症治疗，疗效肯定，不应谈“激素”色变 四川古蔺县观文镇中医诊所梅松政在接受记者采访时说，“在我们这里，以前好多乡村医生、个体医生、卫生院医生都用‘封闭’疗法，在20世纪末期还有一些基层医生靠‘封闭’疗法维持生活，但是，现在因为担心激素导致的不良反应，乡村医生很少用了。” 清远市人民医院朱锡彰表示，他们在骨科门诊为患者治疗软组织慢性损伤时，经常碰到一些局部疼痛的患者，但是患者要求医生不要给他们打“封闭针”，因为听说“封闭针”里的激素会导致骨质疏松、股骨头坏死。 专家指出，“封闭”在基层应用减少，不仅是激素不良反应的问题，更重要的是，国家卫生计生委227号文件不允许基层医院开展这项工作(二级以上医院才能开展疼痛治疗)，痛点注射、病灶注射、神经阻滞治疗技术需要专门的培训和特殊的环境(无菌治疗室、抢救条件)才能开展，这是国家标准要求的。 记者在采访中发现，一些医生和患者对激素的问题比较关注。众所周知，长期大剂量注射皮质激素，会诱发高血压病、糖尿病、消化道溃疡和骨质疏松，以及肥胖、内分泌失调等其他不良反应。但是，中日友好医院骨科脊柱外科主任李中实说，“疼痛是骨科常见的临床症状之一，疼痛注射治疗仍然在临床中大量地应用，也确实有很明确的疗效。临床上也没有因为打一次‘封闭’就引起骨质疏松的报道。但是要注意的是，骨质疏松的高发人群中有一类是长期应用激素的患者。所以，只要合理地应用疼痛注射治疗，是不会导致骨质疏松的。” 上海市第一康复医院马辉指出，“过分强调局部使用激素的不良反应，其实可能是对操作及用药不了解或不熟练。比如治疗肩周炎的局封注射，并非把激素注入关节囊内，也不会损害关节软骨。且使用的激素用量很小，以常用的曲安耐德为例，25 mg以下完全可以达到理想的效果，局部、全身不良反应微乎其微。事实上，10 mg以下的剂量，只要操作准确，效果也相当好。对于注射次数，应该严格限制，这也是一些医生易忽略的问题。1～3次的激素注射，可治愈大部分的适用疾病，但如果效果不好，在排除操作因素后，应放弃此类疗法。” 但要注意的是，医生不能盲目追求“一针灵”的治疗效果和经济利益，擅自提高局部麻醉药的浓度，加大激素剂量，增加注射药水的容量，甚至在注射的药物内加入抗生素、中药制剂、抗免疫制剂、抗肿瘤药物等，这些都是要坚决制止的。此类不规范的操作行为不仅会给患者带来严重后果，还会直接引起医疗纠纷，甚至导致医生出现“千日砍柴一日烧”的局面。 【应用】仔细甄选适应证，诊断明确，选准部位注射 疼痛注射治疗适用于急性或慢性软组织损伤、非化脓性炎症，如腰肌劳损、肩周炎、腱鞘炎、肌筋膜炎等，具有良好的止痛抗炎效果，是一种临床常用的对症治疗方法。但是，只要是上述疾病表现出疼痛就选择注射疗法吗？ 对此，广州医科大学附属第一医院康复科潘广华说，“对于此类疼痛，一般的治疗思路是先口服止痛药物，甚至可以配合一些中医的传统物理疗法，比如针灸、推拿、正骨等。如果疗效不十分明显，再选择疼痛注射治疗。对于运动员运动损伤后急于参加比赛者可直接选择疼痛注射治疗。同时应该注意，疼痛注射治疗不是哪痛打哪，而是要打准病变部位。疼痛注射治疗必须是先诊断明确，病变位置选择精确后再打。” “治疗腱鞘炎时，药物要注射到腱鞘内；治疗网球肘时，要将药物注射到前臂伸肌起点靠近骨膜处；治疗坐骨神经痛时，要将药物注射到患肢股骨大粗隆与坐骨结节连线中心偏内1～2 cm处，否则就会大大影响治疗效果。”北京市昌平区中西医结合医院骨科洪佳男说。 沈阳军区总医院陈永峰告诉记者，“为了保证治疗的安全性，对于患有较重的高血压、精神病患者要慎重使用。结核、炎症、肿瘤、消化道溃疡不推荐用激素，局部皮肤有破溃、感染的也是疼痛注射治疗的禁忌证。有糖尿病或其他全身性疾病的患者也应慎用，疼痛注射治疗时注意对病情充分评估以免掩盖病情。” 严格执行无菌操作，慎防注射部位感染 在治疗前，要询问患者是否有麻醉药过敏史，如果患者没用过麻醉药则要谨防麻醉药过敏的问题。医生在对患者进行疼痛注射治疗时应无菌操作，注射前要在洁净皮肤部位严格消毒，注射部位要准确，用药选择要恰当，注射后要观察15 min，防止过敏反应和其他不良反应。 陈永峰告诉记者，“注射初期48 h出现关节胀痛属正常现象，但达到3 d以上就可能要考虑局部感染了。出现中毒症状如恶心、呕吐，心率、血压、呼吸变化时，可以使用葡萄糖注射液静脉滴注，同时给予对症治疗。” 专家建议，为了防止感染，疼痛注射治疗应在正规医院进行，根据病情严格掌握药物剂量。有糖尿病的患者，疼痛注射治疗后可能会出现血糖一次性升高，如糖尿病患者近期血糖不稳定，可在调整稳定后再进行疼痛注射治疗。 由于足部的皮肤较粗糙、肌肉少，注射后针口愈合时间较长，如患者穿凉鞋，恰逢下雨，雨水、灰尘、污物等污染针口而易引起感染。因此足部注射后按压时间应不低于10 min，如果穿凉鞋可先用少许灭菌棉花再用胶布封住针口，如恰遇雨天，可劝告患者更改注射时间。 足部注射1周内洗澡后应及时擦干，不要泡水，不要粘污物、污水，外出时穿上袜子、包底鞋。 本文选自《中国社区医师》杂志2015年第9期，转载请注明！ |
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