白蛋白致心衰医疗纠纷的经验

这是一例来自医疗纠纷的案例。 其中医患双方争议的焦点是：白蛋白导致患者心衰死亡。本文主要从法律法规结合医疗中诊疗常规来讨论临床上常用的“白蛋白”的正确使用方法，希望能给广大脉友带来一些启示。以下是详细内容。

病例简介

2003年10月18日，老年男性被诊断为腹痛待查不完全性肠梗阻?术后肠梗阻被确诊。术后查肝功发现白蛋白水平41g/l。于是对患者静脉补充白蛋白。详细病史见下表：
表1：病史详情
2003年10月18日，一名91岁男性患者因间歇性下腹痛12小时入住A医院，入院诊断为：①腹痛原因待查，不完全性肠梗阻? ②冠心病，陈旧性前壁心肌梗死。
A医院采取保守治疗无效后认为患者有手术指征。
10月20日，患者接受肠粘连松解手术。术后患者被送往心内科重症监护病房，予常规护理、禁食、持续胃肠减压、腹腔引流、留置导尿管、持续监测生命体征、观察24小时出入量，并给予静脉滴注20%人血浆白蛋白（50 ml），每天2瓶。肝功能检查显示白蛋白水平41 g/L。
10月21日，白蛋白水平28 g/L，当晚患者出现心率加快、肺部少量湿音、频发室性早搏等表现，予对症处理。
10月25日，患者出现心悸、气促、心率增快等心衰表现，予以西地兰、呋塞米等药物治疗后缓解。
10月26日，患者出现胸痛，当时血压133/69 mmHg，心率130次/分，心电图显示V1~V6导联ST段明显压低，含服硝酸甘油并维持静滴后缓解，复查心电图上述改变好转，监测中心静脉压（CVP）。
11月6日，患者再次出现气促、血压升高、心率增快、双肺满布湿音等心衰表现，并出现室性心动过速、血氧饱和度下降，经抗心衰、气管插管和使用呼吸机等处理情况好转。
11月7日，暂停输注白蛋白。
11月10日，患者再次出现心衰及心律失常，经抢救复苏成功。
11月12日，复查肝功能显示白蛋白水平31g/L，痰培养有白色念珠菌和金黄色葡萄球菌生长，给予患者每天注射1瓶白蛋白，并加用氧氟沙星和氟康唑治疗。
11月17日，复查胸片示双侧肺炎，结合痰培养，考虑有呼吸机相关肺炎，撤离呼吸机，予克林霉素和亚胺培南治疗。
11月18日，再次停止输注白蛋白，行气管切开术，继续使用呼吸机。之后，患者在近8个月的治疗、抢救过程中，A医院多次组织全院专家会诊，持续监测生命体征，予抗炎、抗心衰、抗心律失常、输血等疗法，但终因抢救无效，患者于2004年7月4日死亡。
于是，患者家属提起诉讼

一审判决：不构成医疗事故
双方主要争议在于医方使用人血浆白蛋白是否适当的问题上。患者高龄且合并多种疾病，心脏等器官功能较差。在此情况下，医方为患者补充白蛋白时应更加小心谨慎地控制用量和使用时间、以避免白蛋白有可能对患者原已脆弱的器官进一步造成损害。

省市两级医学会的分析意见（图1和2）都认为医方在使用白蛋白的用量和时间方面缺乏综合考虑，属于医疗瑕疵和不足，可说明医方在使用白蛋白时对患者高龄和身体状况较差等特殊因素考虑不周，仍按一般标准为患者使用白蛋白，且使用时间过密，没有相应减少用量，因此认定医方在使用白蛋白时，确实在用量和时间方面存在过失。
白蛋白
图1鉴定结果
白蛋白
图2鉴定结果

虽然医方使用白蛋白存在过失，但不能因此就推定患者的死亡结果完全由白蛋白使用不当所造成，原告将患者的死亡全部归因于医方使用白蛋白的过失并不符合事实。故采纳两级医学会关于医方的医疗行为与患者死亡无因果关系、不构成医疗事故的鉴定结论。

基于此，本院作出判决：一、医方在本判决发生法律效力之日起3日内赔偿医疗费损失20000元给原告；二、驳回原告的其余诉讼请求。

原告（患方）

一审判决仅仅将白蛋白水平作为确认被告使用白蛋白是否正当的标准，不符合医学科学和法律推理的逻辑。
一审判决已确定被告在使用白蛋白时在用量和时间方面存在过失。但是，一审判决没有全面揭示被告使用白蛋白过失的严重性，而且没有证据证明使用白蛋白与患者死亡之间没有因果关系。
据此，原告请求法院撤销一审判决，改判被告赔偿医疗费、家属交通费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金合计271902元。

被告（A医院）

不同意原告的上诉请求，同意一审判决。
二审判决：医方承担15%的赔偿责任患者因肠梗阻入院手术，手术当日检测白蛋白水平为41 g/L，处于正常范围。虽然因肠梗阻手术影响进食需加强营养供给，但补充营养完全可以用其他营养制剂，此时使用白蛋白并非必要。

术后第1 天，患者白蛋白水平降至28 g/L，有使用白蛋白的指征。但是应注意，患者高龄且合并多种疾病，对其使用白蛋白应特别注意剂量、浓度、滴注速度以及密切监测。在白蛋白使用之初，医方未监测CVP，患者多次出现心衰、肺水肿的表现，但医方仅给予对症处理，并未对白蛋白的用量、滴注速度等作出调整。

直至2003 年11月6日，患者出现更为严重的心衰、肺水肿表现，才于11月7日停止使用白蛋白。据此可见，医方在使用白蛋白时，未针对患者的特殊情况谨慎使用，疏于监控，存在过失。

在手术前和手术当日，患者并无心衰、肺水肿的表现。而恰恰在使用白蛋白的第2 天，患者出现了心衰、肺水肿的表现，依据医学常理判断，医方使用白蛋白中的过失行为确实将大大增加患者发生心衰的可能性。

患者于11月6 日发生严重的心衰、肺水肿后，虽经抗心衰治疗后情况有所好转，但之后病情恶化。这说明，因医方使用白蛋白的过失而导致的心衰、肺水肿与患者之后的病情恶化乃至死亡之间有密切联系，故本院认定医方的医疗过失行为与患者死亡之间亦存在一定的因果关系。

综上，本院认定医方的医疗过失为次要因素，酌定医方对于患者的损害后果承担15%的赔偿责任。判决如下：
一、维持一审民事判决第二项；
二、变更一审民事判决第一项为：医方赔偿医疗费、死亡赔偿金、交通费、精神损害赔偿金共39377.46元给原告。

讨论：

1、一审判决认定： 仅仅将白蛋白水平作为确认被告使用白蛋白是否正当的标准，不符合医学科学和法律推理的逻辑。请思考：在本案例中涉及什么样的医学科学和法律推理逻辑？
2、本病例该如何调整使用药物？这是一例来自医疗纠纷的案例。 其中医患双方争议的焦点是：白蛋白导致患者心衰死亡。本文主要从法律法规结合医疗中诊疗常规来讨论临床上常用的“白蛋白”的正确使用方法，希望能给广大脉友带来一些启示。以下是详细内容。（承接案例：白蛋白致心衰——来自医疗纠纷的经验（一））

各方意见

医方代表

医师罗碧辉：患者高龄，其心脏代偿能力比较差。手术和输注白蛋白是心力衰竭加重的常见诱发因素。高龄患者行肠梗阻手术后，应用白蛋白存在合理性争议。一直以来就有不成文的临床观点认为术后应用白蛋白是为了补充营养、提高免疫力、预防感染、促进创口愈合。但是，美国《白蛋白临床应用指南》指出，不合理的临床应用包括补充营养、治疗肾病综合征和慢性肝硬化。

医师黄伟青：本案判决较合理。高龄器质性心脏病患者手术风险极高，致死诱因和病因复杂，对待此类患者要严格把握治疗适应证。保守治疗还是积极治疗应依法，形成合理预期，尊重患方选择权。法院判决提示，医师术前在高龄患者风险评估（例如输注白蛋白后发生心衰及相应的应对措施）、用药指征把握及与患方细致沟通（例如发生多脏器功能障碍后的综合救治效果）等问题上能力不足，培训有待加强。

律师代表

律师葛志坚：药品纠纷案件事实的审查、过错的判断和因果关系认定的专业性很强，发生药品引发损害是否为医方责任，不由医方和患方单方面自行决定，判案非常依赖鉴定意见，需进行医疗损害鉴定。

在实务中，有药品说明书作为证据的案件会更有利于律师查清事实和判断过错、发现和解决问题。同样，根据药品说明书也可以帮助患方和医方确定责任，他们都应当保留药品说明书。

法官代表

法官官健：本案争议集中在白蛋白的使用上。适当补充白蛋白的确对患者术后恢复有利，但本案患者心脏功能储备很差，存在因加重心脏负荷而导致心衰的风险，所以，是否有必要使用白蛋白值得商榷。

患者术前白蛋白水平是正常的，术后虽有降低但并不严重，不存在必须使用白蛋白的情形。但是，因使用白蛋白而增加了心脏的负荷，使本已非常脆弱的心脏失代偿，则可能导致心律失常、心衰、肺水肿等严重的并发症，危及生命。两害相较取其轻，医师使用白蛋白虽不算错，但存考虑欠周之嫌。

首先，在用量上，第一次使用时医师予患者每日用2瓶白蛋白（20 g），持续使用时间长达16天，这对于本案患者大可不必，即便不导致并发症，也是严重的浪费。其次，在滴速上，第一次使用时医嘱并未强调对于滴速的控制（可与第二次使用时的医嘱相比较），这说明当时医师并没有意识到滴速过快可能给患者带来的不利后果。

再次，在监测上，第一次使用白蛋白时，医师起初并未监测中心静脉压，而是在患者出现心衰表现后才开始监测。

最后，在使用时机上，医师于手术当日即开出使用白蛋白的长期医嘱，术后患者多次出现心衰、肺水肿表现，且10月30日白蛋白水平已恢复正常，但医师在11月6日前未停用白蛋白或对白蛋白用量、滴速作出相应的调整，未尽到谨慎的注意义务。

白蛋白并不是普通的营养药品，使用不当不仅造成资源的浪费，更可致命。在临床实践中，出于经济利益因素等的驱使，目前广泛存在过度医疗倾向，越是昂贵的药品、高档的检查、先进的器械，医师越是趋之若骛，既浪费医疗资源又加重患者负担，还可能导致严重副作用，本案即为教训。

防范药品医疗损害纠纷
医生需要认真对待药品说明书

广东省医学会医事法学分会宋儒亮

表1：人血浆白蛋白说明书
适应证用于血容量不足且需要使用胶体以恢复并维持循环血容量的患者。应根据患者的临床状况，并在医师建议的基础上，决定是否需要使用。
用法用量根据患者病情和临床治疗需要由医师决定并调整所使用的白蛋白浓度、剂量、输注速度，应特别注意保持输注速度缓慢。
不良反应如输注剂量过大或速度过快时，可发生血容量过多的情况。对心血管负荷过大时首先出现的临床症状（头痛、呼吸困难、颈静脉充盈等）或出现血压升高、中心静脉压升高和肺水肿时，应立即停止输注，并密切监测患者的血液动力学参数。
禁忌证禁用于高血压患者、急性心脏病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。

在医疗实践中，因药品、消毒药剂、医疗器械或不合格血液造成患者损害所引发的医疗损害赔偿纠纷案越来越多见。从司法实践角度来看，要防范因药品、消毒药剂、医疗器械或不合格血液引发的医疗纠纷，认真对待药品说明书不但是一种事半功倍的好经验，也是一种有效的依法行医之举。

导致药品、消毒药剂、医疗器械或不合格血液侵权争议增多的三大原因为医院管理存在明显不当、法律归责认定日益严格、司法实践过程中医师不重视药品说明书。

民事诉讼有七种法定证据。《民事诉讼法》第六十三条规定：
“证据有下列几种：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人的陈述；（六）鉴定结论；（七）勘验笔录。

药品、消毒药剂、医疗器械和不合格血液引发的争议为一类民事争议。虽然药品、消毒药剂、医疗器械或不合格血液引发侵权的证据也包括上述七种法定形式，但这类案件更具专业性和专门性，了解和熟悉此特点和特性，既利于在相关争议中抓住证据重点，也利于在此基础上尽快解决纠纷。

以人血浆白蛋白进入医院并用于患者为例，为保障患者安全和防范发生侵权行为，目前已有成形的权利监督和救济制度，概括如下：

四项权利

医师处方权开具处方是执业医师的权利。《药品管理法实施条例》第二十七条规定：“医疗机构向患者提供的药品应当与诊疗范围相适应，并凭执业医师或者执业助理医师的处方调配。”不适宜而要确认或者重新开具处方的权利仍属于执业医师。

药师调配权在医疗和药事实践中，医师可为患者开具血液制品，但血液制品是否适合患者，其调配权决定权在药师。

护士意见权在病房使用血液制品时，护士对医师、药师的医嘱享有提出意见权。

医院点评权医院可通过处方点评制度，对医师、药师和护士在药品使用上是否依法进行事前、
事中和事后的管理。

药品说明书和药事服务费从医务人员分工角度来看，在药物是否合法和适宜上，医院、医师、药师和护士四者之间既相互监督，又相互配合。这其中，药品说明书是具有最大共识的证据，它既是《药品管理法》确定的法定依据，又是减少和避免药物性损害的最直接、方便和可靠的凭据。重视药品说明书可以最大程度地防范药品侵权责任发生。药事服务费是指对医师和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。

本案引发争议的法律解读分析综上所述，在药品使用的全过程中，医方对医务人员具有事前、事中和事后的全方位管理职责。


在开始阶段，存在医师和药师两种不同权利表明，既有分工和合作，也有监督和制约，彼此不能替代；在执行阶段，护士意见权仍有监督和制约作用；药事服务费体现的则是药事服务全过程的成本，是药事服务劳动价值所在。这些职权、责任和费用的存在，就是让患者放心用药的院内制度，而药品说明书是保证这些制度有效运行的核心依据之一。

从省医学会鉴定所言“医方对使用白蛋白的时间、总量、预防心衰的措施和营养补充的其他方法等问题缺乏综合考虑”的意见可看出，在予患者使用白蛋白过程中，医师处方时、药师调配时、护士执行时肯定没有严格按照药品说明书进行，并没有体现医务人员应有的谨慎和注意义务。

从个案结果来看，医院处方点评权也没有发挥作用，否则，若在一个平时强调和注重医院点评权的医院，对白蛋白等药品的使用应是严肃和认真的，这也体现医院管理仍未达到精细化、针对性，面对药品说明书已明确指出的风险的预防工作仍有漏洞。

小结：患者用药不看药品说明书并不奇怪，这需要教育，但是医师开药、药师调药和护士给药时不认真对待药品说明书不是奇怪而是失责了，这需要问责。防范药品医疗损害纠纷，请从认真对待药品说明书开始。

讨论：
1、除了要注意药品说明书外，从本案例看还有那些医生该注意的？
2、文中提到的律师和法官的意见那些不一样法律知识？

20%白蛋白侧重于脱水利尿，10%侧重于扩容补充血容。

活该，这就是典型的要钱不要命。医院为了多赚钱，胡乱用贵药，结果害了人家性命，这就是恶有恶报。