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正确答案：B D |
| 【四、影像表现】 |
| 心脏正位X平片（图A）可见心脏左缘上部主动脉结稍缩小，左心缘肺动脉段突出，左心耳段突起，左心下缘圆隆、平直，右心缘可见双心房影。心脏侧位X线平片（图B）可见心前缘与胸骨后接触面积增大，食管吞钡示左心房扩大形成明显的食管压迹。双肺呈肺淤血改变，即肺门增大，边缘模糊，双肺野纹理增多。 |
| 【五、诊断】 |
| 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（患者行二尖瓣球囊扩张手术）。 |
| 【六、鉴别诊断】 |
| 1．高血压性心脏病；2．肺源性心脏病；3．风湿性心脏病 |
| 【七、讨论】 |
| 风湿性心脏病为最常见的后天性心脏病之一，病理学可分为急性风湿性心脏炎与慢性风湿性心脏病两个阶段，后者为急性期遗留下的心脏瓣叶交界处粘连，腱索纤维化等改变而导致的瓣膜狭窄或关闭不全。以二尖瓣狭窄最为常见，并常合并关闭不全。单纯二尖瓣狭窄使左房压力升高，造成肺静脉压力增高，进而促使肺动脉压力增高，导致右心室的肥厚及扩大。长期二尖瓣狭窄，左心室血流量减少，左心室及主动脉可有萎缩改变。当合并关闭不全时，左心室收缩期除将大部分血液推向主动脉外，尚有部分血液回流到左心房，使左心房充盈度和压力增加，因而发生扩张，而左心室也因接受额外的左心房回流血液，产生容量的过负荷，因而左心室扩张。临床症状以劳累后心悸为主，重者可有端坐呼吸、咯血、肝大、下肢水肿及颈静脉怒张等。心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音。心电图显示P 波时限延长及双峰。关闭不全与上述症状相似，后期可出现左心衰竭症状。 影像诊断要点： X 线表现 心脏呈“梨型”或“二尖瓣型”扩大，即正位片示肺动脉段、左心耳的膨出、主动脉结缩小，左下心缘平直、圆隆。一般心影都呈中度增大。左心房的增大，胸部正位片上示心左缘左心耳段（第三弓）的出现及右心缘出现双心房影。侧位片示增大的左心房明显压迫后方食管。右心室的增大及左心室的相对萎缩表现为左心下缘圆隆并稍平直。肺动脉高压及双肺淤血改变表现为肺动脉突出及肺门增大，上肺静脉扩张，下肺静脉变细，血管边缘模糊，，肺野周围纹细增多呈网状，肺野透过度减低，重者可见双肺间质性或肺泡性水肿，Kerley线等。 CT和MRI CT仅能显示风湿性心脏病所致的继发性心脏房室改变，而不能显示瓣膜受损的情况。MSCT则可显示瓣膜的增厚、钙化等改变。MRI有较大的诊断价值。以心脏长轴位像的四腔心切层显示最佳，SE序列可见左心房增大，左心室不大，左心房内有缓慢的血流高信号；主肺动脉扩张，右心室壁肥厚，右心室腔亦见扩大。GRE序列MRI电影则可显示二尖瓣狭窄的形态及严重程度。收缩期可见左心室的低信号血流束。另外在左心房壁中可见中低信号的附壁血栓。二尖瓣狭窄合并关闭不全时，SE序列可见左心房、室均扩大，左心室壁厚度常在正常范围内。GRE序列示收缩期左心室经二尖瓣口，向左心房内喷射的低信号血流束，可评估其返流量。 超声:M型及断面超声心动图示二尖瓣狭窄时前叶呈“城墙”样改变。前后叶开放幅度减低。重度狭窄时，舒张期前、后叶向同一方向运动。二尖瓣厚度增加，活动曲线增粗。左室长轴切面可见舒张期二尖瓣前叶呈“圆顶型”改变。二尖瓣短轴切面可见前后交界粘连，开放时呈“鱼口样”改变。多普勒超声心动图可显示二尖瓣口血流流速及异常返流的血流束。超声心动图可动态观察瓣膜的活动情况及血流情况，应为本病的首选影像学方法，结合病史基本可确诊。而X线平片和CT不能动态显示瓣膜受损的情况，仅能显示继发的房室改变，特异性较差，因此可作为随访及复查的检查方法。MRI对本病具有较大的诊断价值，但由于价格及扫描时间方面的原因，目前尚未得到广泛的应用。 |
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