家庭静脉输液治疗知情同意书( Q7 i8 K. ?$ V: M. u- d
尊敬的***患者：您好！根据您的请求，我院拟派医护人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。 鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的不良反应。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受?治疗时?。5 O) u& l+ K" o1 s) \
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、急性心力衰竭、过敏性休克等，严重时可危及生命。医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗，以便出现不良反应等情况时及时进行处理。; z* `4 [$ N% E: s
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿及其他感觉不适等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医护人员或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握停止输液的方法，医护人员将会给您一定的指导。( E0 I" i+ k. ?
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五、根据操作规程，医护人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，输液过程中无法完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。9 e( d7 d# L$ T1 G% c+ g1 g; y
六、在医护人员离开之前,请您签字确认。该记录单为一式两份,您及医护人员各保留1份。/ F, a8 w& v. u5 c" _7 z% V0 v: I
在此确认：我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题， 医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
静脉穿刺时间：, j4 q5 n, M' h, |5 H+ H+ t
医护人员离开时间：2 A. H. x4 x. T+ L- r |5 `) {% S# A
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患者(或代理人)签字：
医生/护士签字：
患者联系电话：! v& S7 F6 E; F+ _
医护人员联系电话：- O, Y @/ C q0 [/ w) J4 D1 ^& d
时间：
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