XXX 代注协议书

尊敬的病友：

     静脉输液存在输液反应等危险，如您自备药物来我社区进行输液，为确保双方权益，特定下以下协议，供双方密切配合，共同遵守，以保证您的用药安全和治疗成功：         

一.静脉输液可能出现的问题包括：药物过敏（含迟发反应）。药物副作用（出血。无菌感染等，严重时可能危及生命。

二 本社区职责：

1.       严格执行无菌操作及查对制度

2.       输液穿刺后严密观察。

3.       不执行非处方药

4.       耐心告知患者或家属相关输液注意事项。

三．  病人及家属务必配合医务人员做得以下事项：

1. 自备药必须是合法正规医疗机构医师处方药，不是药店自购药物。

2.  严禁自行改变输液滴速，防止因过快输液引起的急性左心衰。

3.  如出现心慌。憋气寒战等不舒服反应，应立即向医务人员报告

4.  认真听医务人员对输液事项的讲解。对不清楚的地方及时提出并询问至搞懂并能按要求做。

 四.    此次代注是应患者或家属要求进行的，如非本协议第二款原因所出现的一切后果，本社区慨不负责。

            病人\家属签名