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一例中风后遗症

已有 249 次阅读2013-5-30 18:33 | 中风, 后遗症

来个病案昨天看的。
患者，女，63岁，于2013年5月29日来诊。
主诉：右侧上肢麻木，活动受限伴口舌挛缩，下肢水肿活动受限5年
患者5年前因做胆囊切除术后（打孔）即出现昏迷，醒后出现右侧上肢麻木，活动受限伴口舌挛缩，下肢水肿活动受限5年。后经四处中西医治疗效差。现症见：右上肢麻木，活动受限，肌肉萎缩，触之冰凉，肩关节疼痛严重，左下肢水肿，麻木，活动受限，舌头挛缩，脸面有时紧束感，语言清楚，饮食量可，尿不疏畅，时黄，大便正常，睡眠差，腰时胀痛，颈项偶强痛，查血压正常，CT示脑梗塞，其余化验检查均无异常，查舌暗红苔白腻，唇青紫，脉左沉滑，右细弱。
体格检查
T 36.5℃ P 85次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养一般。神志清楚，被动体位，查体合作。定向力、计算力稍慢。颜面白亮，时有紧束感，口唇发绀。无黄疸。浅表淋巴结不大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。舌居中挛缩，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，颈部时强痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，右上肢麻木，活动受限，肌肉萎缩，触之冰凉，肩关节疼痛严重，右下肢水肿按之凹险明显，生理反射存在。

既往史：无糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、五年前因为子宫肌瘤行子宫切除术。否认有药物及食物过敏史。
个人史：原籍出生、长大，务农。未涉及疫水及传染病区。无烟酒嗜好。
婚姻生育史:有3女，1儿，健在。
家族史：否认家族中有癫痫，肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。有胆囊切除史。

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