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水肿讲义

已有 470 次阅读2013-6-30 10:27 | 水肿

       水肿
水肿病因

1.风邪外袭,肺失通调风邪外袭,内舍于肺,肺失宣降通调,上则津液不能宣发外达以营养肌肤,下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿,以致风遏水阻,风水相搏,水液潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。比如说,风疹时,局部会出现皮肤粘膜的水肿。

宣肺利水:主要临床表现为风邪外袭所致发热,恶寒,恶风,头痛,肢体关节酸痛,咳嗽,舌苔薄白脉浮。浮肿先见于面部,后遍及全身,小便不利。中医称此种水肿为风水,多见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作。常用方剂有越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤;常用药物有麻黄、生石膏、生姜、白术、防风、桑白皮、双花、连翘、薄荷、前胡、赤小豆、车前子、泽泻、白茅根、益母草等。


2.湿毒浸淫,内归肺脾,肺主皮毛,脾主肌肉。疡疮毒生于肌肤,未能清解而内归肺脾,脾伤不能升津,肺伤失于宣降,以致水液潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。《济生方?水肿》谓:“又有年少,血热生疮,变为肿满,烦渴,小便少,此为热肿。”

3.水湿浸溃,脾气受困脾喜燥而恶湿。久居湿地,或冒雨涉水,水湿之气内侵;或平素饮食不节,过食生冷,均可使脾为湿困,而失其运化之职,致水湿停聚不行,潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。如,比较常见的小儿晚上喝水太多了,第二天起来就看到小儿眼睑,面浮肿

健脾化湿、利水消肿;临床表现为全身凹陷性水肿,腰以下为甚,身重倦怠,小便量少,纳呆,胸闷,苔腻、脉濡。常用方剂为五苓散合五皮饮加减,常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、大腹皮、生姜皮、陈皮、茯苓皮等。上半身肿甚而喘者加麻黄、杏仁、葶苈子;下半身肿甚加防己、川椒、厚朴等;如湿热壅盛,烦热口渴,小便短赤,大便秘结,苔黄腻,加大黄、木通、小蓟等。

4.湿热内盛,三焦壅滞“三焦者,决渎之官,水道出焉。”湿热内侵,久羁不化;或湿郁化热,湿热内盛,使中焦脾胃失其升清降浊之能,三焦为之壅滞,水道不通,以致水液潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。 

5.饮食劳倦,伤及脾胃饮食失调,或劳倦过度,或久病伤脾,脾气受损,运化失司,水液代谢失常,引起水液潴留体内,泛滥肌肤,而成水肿。如,比较常见的小儿晚上喝水太多了,第二天起来就看到小儿眼睑,面浮肿温中健脾、行气利水;本法适用于脾阳虚弱者。主要临床表现为下肢浮肿较甚,按之凹陷不易恢复,胸闷腹胀,纳少便溏,面色萎黄,神疲肢冷,小便量少,舌淡苔白,脉滑沉缓。常用方剂为实脾饮加减,药物有:茯苓、白术、附子、干姜、厚朴、木香、大腹皮、木瓜、草果、甘草,可加猪苓、泽泻、党参、黄芪等。

6.肾气虚衰,气化失常“肾者水脏,主津液。”生育不节,房劳过度,或久病伤肾,以致肾气虚衰,不能化气行水,遂使膀胱气化失常,开合不利,引起水液潴留体内,泛滥肌肤,而成水肿。

温肾利水:适用于肾阳衰微者。主要表现为全身高度水肿,腰以下为甚,腰膝酸软,肢冷畏寒,神疲倦怠,面色讽白,尿少,舌淡胖有齿痕,脉沉细无力。常用方剂有真武汤、金匮肾气丸等。药物有茯苓、白术、白芍、附子、生姜、熟地、丹皮、泽泻、山药、山萸肉、肉桂等。


7.某些药物。如常见的激素的长期使用,出现全身浮肿。

8.孕妇中后期,增大的子宫压迫了下腔静脉,下半身静脉回流不畅,中医认为是气滞血阻引起。

上述各种病因,有单一致病者,亦有兼杂而致病者,从而使病情趋于复杂。本病的病位在肺、脾、肾三脏,与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调,脾失转输,肾失开合,膀胱气化失常,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。在发病机理上,肺、脾、肾三脏相互联系,相互影响,如肺脾之病水肿,久必及肾,导致肾虚而使水肿加重;肾阳虚衰,火不暖土,则脾阳也虚,土不制水,则使水肿更甚;肾虚水泛,上逆犯肺,则肺气不降,失其宣降通调之功能,而加重水肿。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿,病位多在肺脾;因内伤所致的水肿,病位多在脾肾。因此,肺脾肾三脏与水肿的发病,是以肾为本,以肺为标,而以脾为制水之脏,诚如《景岳全书?肿胀》所云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,:肾虚则水无所主而妄行。”

此外,瘀血阻滞,三焦水道不利,往往使水肿

          桂林医学院附属医院教授  江  伟

       病例1  李X X,女31岁,干部,以双下肢水肿2周前来就诊。
       患者平素易患感冒,纳差,大便溏,日3次,乏力,小便少,1979年曾因双下肢水肿在外院诊断为急性肾炎。经用中西药治疗(药名不详),水肿消退。近2周来因劳累而双下肢水肿复发,入院时体检发现双下肢凹陷性水肿。舌质红,舌体胖大,舌苔薄白腻,脉细缓。化验:内生肌酐清除(CCr)试验:80ral/分钟,尿常规蛋白(+++),血压14.6/9。3kPa。
       辨证:脾气虚弱,水湿泛滥。治法:补气健脾,利水消肿。方药:党参15g,茯苓15g,白术12g,淮山药15g,扁豆15g,大腹皮10g,陈皮10g,甘草6g。水煎服,每日1剂。
       治疗经过:服药6剂后,自觉乏力,纳差症减轻,15剂后双下肢水肿渐退,上方加减治疗1个月后,复查尿常规蛋白转阴,追访2年未复发。
       病例2  赵X X,男,33岁,工人,以颜面、双下肢水肿1个月来院就诊。
       患者入院时颜面、双下肢水肿,曾在外院诊断为肾炎(普通型)。查尿常规蛋白(++),高倍视野红细胞2?个,白细胞2?个。目的咽干,腰酸痛,小便短黄,大便正常,舌质红,苔薄黄腻,脉细数。
       辨证:肾阴亏虚,气不化水,治法:滋阴补肾,利水消肿。方药:生地15g,山萸肉15尾,淮山药20g,茯苓15g,泽泻10g,丹皮10g,知母10g,黄柏10g,水煎服,每日1剂。
       治疗经过:服药10剂后,咽干,腰酸痛明显减轻,上方续服及加减治疗2个月,颜面、双下肢水肿消失,复查尿常规正常,病愈出院后正常上班。
       病例3  王X X,女,30岁,农民,以下肢浮肿并腹水1年,加重2个月入院。
       患者2个月前因感冒而下肢浮肿及腹水加重。入院诊断为慢性肾炎(普通型)。症见口干不欲饮,口苦,尿少黄,大便干燥。舌质红,苔黄腻,脉细数。尿常规检查蛋白(++)。
       辨证:湿热雍盛,蕴于肌肤。治法:清热利湿,利水消肿。方药:杏仁9g,薏苡仁15g,白蔻仁g,通草4g,滑石15g,茯苓15g,川朴10g,大腹皮10g,甘草6g。
       治疗经过:服药3剂后,下肢浮肿略为减轻,续服10剂,腹水减轻,服药月余,腹水及下肢浮肿消失,复查尿常规蛋白(+),继续用此方加减治疗半月,尿蛋白转阴出院。
       【学生甲】以上所举3例均为水肿病人,为什么治法不同?
       【老师】问得很好,之所以治法不同,就是因为同一种病,因各地自然环境、生活条件不同,其表现各异,治法也就不同,这就是《内经》中“异法方宜”的含义。中医治病的精髓在于辨证施治,通过辨证而了解其病因,通过临床症状的辨证分析而达到“同病异治”的目的。水肿病在《内经》中称之为“风水”、“皮水”、“石水”,《内经》中《素问•水热穴论)有? 至阴者,盛水也;肺者,太阳也,少阴者,冬脉也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也”。从而指出风水之病,其本在肾,其末在肺,病本在肾,但因肺失宣畅,不能通调水道,又可影响及肾,以致小便减少,水肿形成。临床上凡见到水肿病,不可不加分析地去利水消肿,而要辨证求因,注重调理肺肾及各脏腑的机能,才能达到肿消病愈的目的。
       【学生乙】请老师结合3个病例,谈一下水肿病的辨证施治。
       【老师】病例1为脾虚型水肿,此型特点以脾虚证表现为主,如:面色萎黄,纳差,乏力,腹胀,痞满,大便溏,脉象缓弱。脾主为胃行其津液,散精于肺,以输布全身,如劳倦过度,饮食失时,脾气亏虚,水液不能蒸化,停聚不行,泛滥横溢,遂成水肿,故治以补气健脾,利水消肿。方中党参补气健脾;茯苓、扁豆健脾利湿;白术健脾燥湿,配大腹皮、陈皮行气利水消肿;淮山药健脾胃、益肺肾,有气阴双补之功。诸药合用,共奏健脾利水之效。
       病例2为肾虚型水肿。此型特点以肾虚证表现为主。肾阴虚表现,如:腰膝酸软,疼痛,五心烦热,咽干口燥,小便黄少,遗精,舌质红少苔,脉细或细数。肾阳虚表现,如:腰膝冷痛,畏寒肢冷,小便清长,夜尿频数,舌质胖嫩,脉细弱。人体在正常情况下,水液通过胃的受纳、脾的传输、肺的敷布,通过三焦,清者运行于脏腑,浊者化为汗与尿排出体外,使体内水液代谢维持着相对的平衡。在这个代谢过程中,肾的气化是贯彻始终的。如果生育不节,房劳过度,致肾的气化失常,关门开合不利,就会引起水液代谢的障碍而发生水肿。所以内经《素问•逆调论》说“肾者,水脏,主津液”。《素问•水热穴论》又说“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为腑肿,腑肿者,聚水而生病也”。肾阴虚治法以滋补肾阴为主,方如六味地黄丸、左归丸加减。本例病例用方即是六味地黄丸加味而成,方中生地滋补肾阴,凉血清热;山萸肉滋阴补肾;淮山药脾肾双补;茯苓健脾利湿;泽泻清热利湿,配丹皮利水消肿;知母、黄柏清肾中虚热。诸药合用,共达补肾养阴,利水消肿之功。肾阳虚水肿,治法以温补肾阳,利水消肿为主,方如济生肾气丸、右归丸之类加减。
       病例3为湿热型水肿,此型特点以湿热证表现为主。如胸脘痞闷,口苦,口粘,口干不欲饮,纳呆,大便溏泄不爽,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。该病多因居处潮湿,或冒水涉水,水湿之气内侵,湿郁化热,湿热交蒸,膀胱输化无权,均可导致水肿。方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊与厚朴同用,燥湿化浊之力颇强,薏仁、滑石、通草、茯苓皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;滑石清热。数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳香燥湿于中,配大腹皮行气利水消肿,则湿热水肿自然消退。
       在治疗方法上,如《素问•汤液醪醴论篇》说“平治于权衡,去菀陈莝,……开鬼门,洁净府”。意为:调和脏腑阴阳二脉,去瘀血,消积水,使汗液畅达,小便通利。上述治疗原则,迄今仍有指导临床的实际意义。现在治疗水肿,主要有发汗、利尿、逐水以及健脾益气,温肾降浊等法,而这些方法的具体运用或一法独进,或数法合施,或先攻后补,或先补后攻,须视疾病的轻重缓急而选择应用。
       综合以上3例,临床表现都有水肿的症状,但具体的临床特点不同,治法各异,均能达到肿消病愈的目的,所以在治疗疾病时,需要了解病情,因地制宜,因人而异,同病异法,异病同治,才能深刻理解和灵活应用《内经》中的“异法方宜”。


           



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