病历书写

一般项目：

张三标   男30岁 己婚  湖北省洪湖市人  汉族 工人 本人叙述  入院日期：2010-6-7  15：00  记录日期：2010-6-7 20：00主诉：多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月  现病史：1：1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日2：同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难3：经治疗1月后病情好转（药物不详），半年前自行停药4：2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。5：病后大便每日两次，成形便，6：查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，7：现在精神状态不好                                  系统回顾 ：1呼吸系统，无咳嗽咯血及肺结核等病史2：                无水肿及高血压，动脉硬化，心脏病，风湿热病史等                 3：无腹胀，腹痛，腹泻，嗳气，泛酸，呕血，便血，黄疸，便秘史有多食多汗，易怒等消化史，4：泌尿系统：无尿频尿急，尿痛，排尿不畅，及性传播病史等5。造血系统：无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血，骨骼痛、化学药品、工业中毒、放射性物质接触史等个人史：

1.无血吸虫疫水接触史，未到过传染病流行地区，无接触史。

2.无烟酒嗜好

3.无工业毒物 粉尘 放射物质接史

4.无婚外性行为，无性病史

婚姻史：于27岁结婚，配偶身体健康，性生活和谐

家族史：

1.父母体及兄弟姐妹体健

2.无结核 肝炎 性病等传染病史

3.无家族性遗传性疾病

                                                  体格检查

体温：36.8  脉搏：80次/分  呼吸：16次/分  血压120/80mmHG   体重 60KG

一般状况：

发育正常 营养良好 神志清 自主体位 痛苦面容  检体合作

皮肤、黏膜：

皮肤黏膜正常 弹性好 无水肿 未见皮疹 瘀点 紫癫 无皮下结节 肿块，未见蜘蛛痣 肝掌 溃疡和瘢痕，毛发生长分布正常

淋巴结：

局部及全身淋巴结无肿大

头部及其器官：头卢匀称，无肿块，压痛，头发色泽正常，  眼：眉毛正常，除眼球有轻微突出外，其它 均正常。 耳：无畸形，不有分泌物，无压痛，听力正常 口腔：无异味，其余都正常。颈部：对称，无强直，无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阴性、无颈动脉异常搏动、无肿块，气管位置居中，甲状腺（中度肿大、质较硬、有压痛、有结节、有震颤、中度杂音、随吞咽上下活动度）。胸部：

胸廓：胸廓对称无畸形，未见局部隆起，无压痛，呼吸正常 乳房大小正常 无肿+块，胸壁无静脉曲张 及皮下气肿

肺：

视诊：呼吸运动正常 肋间隙正常

触诊：呼吸活动度及语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下气肿

叩诊：叩诊清音，肺下界及移动度正常

听诊：呼吸音清，无干 湿性啰音和胸膜磨擦间，语音传导正常。下捻

淋巴结：

局部及全身淋巴结无肿大

头部及其器官：头卢匀称，无肿块，压痛，头发色泽正常，  眼：眉毛正常，除眼球有轻微突出外，其它 均正常。 耳：无畸形，不有分泌物，无压痛，听力正常 口腔：无异味，其余都正常。颈部：对称，无强直，无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阴性、无颈动脉异常搏动、无肿块，气管位置居中，甲状腺（中度肿大、质较硬、有压痛、有结节、有震颤、中度杂音、随吞咽上下活动度）。胸部：

胸廓：胸廓对称无畸形，未见局部隆起，无压痛，呼吸正常 乳房大小正常 无肿+块，胸壁无静脉曲张 及皮下气肿

肺：

视诊：呼吸运动正常 肋间隙正常

触诊：呼吸活动度及语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下气肿

叩诊：叩诊清音，肺下界及移动度正常

听诊：呼吸音清，无干 湿性啰音和胸膜磨擦间，语音传导正常。无捻发音 

心脏： 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散张三娃  男 30岁 己婚 四川省绵阳市三号路  汉族 工人 本人叙述  入院日期：2010-6-7  15：00  记录日期：2010-6-7 20：00主诉：多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月  现病史：1：1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日2：同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难3：经治疗1月后病情好转（药物不详），半年前自行停药4：2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。5：病后大便每日两次，成形便，6：查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，7：现在精神状态不好                                  系统回顾 ：1呼吸系统，无咳嗽咯血及肺结核等病史2：                无水肿及高血压，动脉硬化，心脏病，风湿热病史等                 3：无腹胀，腹痛，腹泻，嗳气，泛酸，呕血，便血，黄疸，便秘史有多食多汗，易怒等消化史，4：泌尿系统：无尿频尿急，尿痛，排尿不畅，及性传播病史等5。造血系统：无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血，骨骼痛、化学药品、工业中毒、放射性物质接触史等个人史：

1.无血吸虫疫水接触史，未到过传染病流行地区，无接触史。

2.无烟酒嗜好

3.无工业毒物 粉尘 放射物质接史

4.无婚外性行为，无性病史

婚姻史：于27岁结婚，配偶身体健康，性生活和谐

家族史：

1.父母体及兄弟姐妹体健

2.无结核 肝炎 性病等传染病史

3.无家族性遗传性疾病

                                                  体格检查

体温：36.8  脉搏：80次/分  呼吸：16次/分  血压120/80mmHG   体重 60KG

一般状况：

发育正常 营养良好 神志清 自主体位 痛苦面容  检体合作

皮肤、黏膜：

皮肤黏膜正常 弹性好 无水肿 未见皮疹 瘀点 紫癫 无皮下结节 肿块，未见蜘蛛痣 肝掌 溃疡和瘢痕，毛发生长分布正常

性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
　 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
　 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
　 脾脏：未触及，脾区无压痛。
　 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
　 二阴及排泄物：
　 二阴：前后二阴正常。
　 排泄物：未查。
　 脊柱四肢：
　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
　 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 

                                      实验室及器械检查

血 尿 大便常规匀正常，B超未见异常。

      病历摘要

张三娃  男 30岁 己婚 四川省绵阳市三号路  汉族 工人 因多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌于2010年6月七日15.00入院。

患者1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日

同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难3经治疗1月后病情好转（药物不详），半年前自行停药：2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。：病后大便每日两次，成形便，自要求入院观察治疗。

  既往史：既往体健，完成全程预防接种,无传染病史，无药物及其化过敏史，无手术及输血 史。

PE:慢性病容，心肺无异常，腹平软，未见肠型，左下腹轻压痛未扪及包块，肝肋下未触 及，脾（-），血 尿 大便常规均正常，B超未见异常。甲亢检查见化验，如果检查有，现在不好编，诉不说

初步诊断：1；甲亢2心肌缺血待查

入院诊断：甲亢

医生签名：欢乐与供

日期：2010年6月7号