心绞痛的治疗

发作时的治疗１．休息　发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。

　　２．药物治疗　较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

　　⑴硝酸甘油（ｎｉｔｒｏｇｌｙｃｅｒｉｎ）：可用０．３～０．６ｍｇ片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，１～２分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约９２％的病人有效，其中７６％在３分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用１０天以上，可恢复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要时吸氧。

　　⑵二硝酸异山梨醇（ｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅｄｉｎｉｔｒａｔｅ，消心痛）：可用５～１０ｍｇ，舌下含化，２～５分钟见效，作用维持２～３小时。或用喷雾剂喷入口腔，每次１．２５ｍｇ，１分钟见效。

　　⑶亚硝酸异戊酯（ａｎｙｌｎｉｔｒｉｔｅ）：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿０．２ｍｌ，用时以手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约１０～１５秒内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酯（ｏｃｔｙｌｎｉｔｒｉｔｅ）。

　　在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

　　缓解期的治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作加多、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间。

　　使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。１．硝酸酯制剂⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇３次／ｄ，每次５～１０ｍｇ；服后半小时起作用，持续３～５小时。单硝酸异山梨醇（ｉｓｏｓｏｒｂｉｄｅｍｏｎｏｎｉｔｒａｔｅ）２０ｍｇ，２次／ｄ。

　　⑵四硝酸戊四醇酯（ｐｅｎｔａｅｒｙｔｈｒｉｔｏｌｔｅｔｒａｎｉｔｒａｔｅ）：口服３～４次／ｄ，每次１０～３０ｍｇ；服后１～１？小时起作用，持续４～５小时。

　　⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半小时起作用，持续可达８～１２小时，可每８小时服１次，每次２．５ｍｇ。用２％硝酸甘油软膏或膜片制剂（含５～１０ｍｇ）涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持１２～２４ｈ。

　　２．β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有：①普萘洛尔（ｐｒｏｐｒａｎｏｌｏｌ）３～４次／ｄ，每次１０ｍｇ，逐步增加剂量，用到１００～２００ｍｇ／ｄ。②氧烯洛尔（ｏｘｐｒｅｎｏｌｏｌ）３次／ｄ，每次２０～４０ｍｇ。③阿普洛尔（ａｌｐｒｅｎｏｌｏｌ）３次／ｄ，每次２５～５０ｍｇ。④吲哚洛尔（ｐｉｎｄｏｌｏｌ）３次／ｄ，每次５ｍｇ，逐步增至６０ｍｇ／ｄ。⑤索他洛尔（ｓｏｔａｌｏｌ）３次／ｄ，每次２０ｍｇ，逐步增至每日２４０ｍｇ。⑥美托洛尔（ｍｅｔｏｐｒｏｌｏｌ）５０～１００ｍｇ２次／ｄ。⑦阿替洛尔（ａｔｅｎｏｌｏｌ），２５～７５ｍｇ２次／ｄ。⑧醋丁洛尔（ａｃｅｂｕｔｏｌｏｌ）２００～４００ｍｇ／ｄ。⑨纳多洛尔（ｎａｄｏｌｏｌ）４０～８０ｍｇ１次／ｄ等。

　　β阻滞剂可与硝酸酯合用，但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大。

　　３．钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋－收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：①维拉帕米（ｖｅｒａｐａｍｉｌ）８０～１２０ｍｇ３次／ｄ，缓释剂２４０～４８０ｍｇ１次／ｄ不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、ＰＲ间期延长、血压下降等。②硝苯地平（ｎｉｆｅｄｉｐｉｎｅ）１０～２０ｍｇ３次／ｄ，亦可舌下含用；缓释剂３０～８０ｍｇ１次／ｄ不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。③地尔硫卓（ｄｉｌｔｉａｚｅｍ）３０～９０ｍｇ３次／ｄ，缓释剂９０～３６０ｍｇ１次／ｄ。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平（ｎｉｃａｒｄｉｐｉｎｅ）１０～２０ｍｇ３次／ｄ，尼索地平（ｎｉｓｏｌｄｉｐｉｎｅ）２０ｍｇ２次／ｄ，氨氯地平（ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅ）５～１０ｍｇ１次／ｄ，非洛地平（ｆｅｌｏｄｉｐｉｎｅ）５～２０ｍｇ１次／ｄ，苄普地尔（ｂｅｐｒｉｄｉｌ）２００～４００ｍｇ１次／ｄ等。

　　治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。

　　４．冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂，从理论上说将能增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①吗多明（ｍｏｌｓｉｄｏｍｉｎｅ）１～２ｍｇ２～３次／ｄ，不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。②胺碘酮（ａｍｉｏｄａｒｏｎｅ）１００～２００ｍｇ３次／ｄ，也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。③乙氧黄酮（ｅｆｌｏｘａｔｅ）３０～６０ｍｇ２～３次／ｄ。④卡波罗孟（ｃａｒｂｏｃｒｏｍｅｎ）７５～１５０ｍｇ３次／ｄ。⑤奥昔非君（ｏｘｙｆｅｄｒｉｎｅ）８～１６ｍｇ３～４次／ｄ。⑥氨茶碱１００～２００ｍｇ３～４次／ｄ。⑦罂粟碱３０～６０ｍｇ３次／ｄ等。