乡村一体化管理“六统一”难在哪（转载）

去年10月，由四川省农村卫生协会组成调查组，对四川省新津县、德阳市旌阳区、苍溪县、乐山市五通桥区、大竹县、内江市东兴区、盐亭县等7个县（区）推进乡村卫生服务一体化管理的情况进行了调研，总的情况是：有所突破，进展缓慢。

　　调查发现，乡镇卫生院传统的管理模式占调查县（区）的85.7%；实行收支两条线管理卫生院，占调查县（区）的14.3%。

　　其中，完全按规定的6项内容全部纳入乡卫生院统一管理的只有新津县。全县86个卫生站，有6个村卫生站及其8名乡村医生完全纳入了乡卫生院统一管理，卫生站作为乡卫生院服务的延伸点，工资、福利、社保等政治经济待遇与卫生院职工等同，但未解决编制。有24个卫生站的操作方法是“六统一两独立”，即统一机构设置和人员准入，统一建设标准（40平方米），统一药械购销，统一财务管理，统一业务管理，统一信息化管理（ZF补1万元）；财务独立核算，责任独立承担。基本医疗部分由县财政补助5000元（因药械统一配送、药品零差率销售），公共卫生按服务人口人均3～4元补助，社会保障凭村卫生站《医疗机构执业许可证》和《乡村医生证》购买城镇职工养老保险。

　　此次调查的卫生室绝大部分（93.4%）处于“松散型一体化管理”状态。即县卫生局对医疗机构和个人执业资格进行注册登记，发给“医疗机构执业许可证”和“乡村医生执业证”；县卫生局每两年对村医进行一次考核；乡镇卫生院对村医应承担的基本公共卫生服务实行目标考核，确定公卫补助标准。开展村卫生站标准化、规范化建设。统一培训，村医自主经营，自负盈亏。村卫生站标准化，规范化建设搞得好的县（市、区），统一建立了规章制度和工作职责，以及村卫生站常用的操作规程（药械、财务未统一管理，基本医疗未开展绩效考核，人员未聘用、社会保障未解决）。

　　乡村一体化进展缓慢的原因

　　目前，ZF举办的重点在县和乡镇两级。对村卫生站，ZF的作用则体现在“支持”。国家层面政策级差分明，在多种形式举办卫生站的情况下，要实现乡村卫生服务一体化的管理，与谁主办、谁主管的传统管办统一相悖，可能也正是基于这个原因。国家政策层面上并未就村卫生站的隶属关系进行明确规范，无疑给乡村卫生服务一体化管理带来难度。

　　村卫生站建设的投入：

　　一是国家投入。从2007年开始，国家利用国债项目支持村卫生站建设，7个县（区）共投入420万元，每个站近4万元，建设了105个卫生站，占被调查的卫生站总数的4.7%。

　　二是地方ZF投入。新津县规范的乡村卫生服务一体化管理的40个卫生站，资产全是县财政投入。

　　三是当地ZF、村集体、村医个人共同投入，德阳市旌阳区ZF近7年共支持164.25万元，村集体和村医共投入380余万元，并与村民委员会办公室建在一处。

　　四是租用。

　　五是村医个人投入。

　　在投入多元化的情况下，卫生院不是村卫生站资产（房屋、设备、药品）的出资人，要实行乡村卫生服务一体化管理，与谁投资谁主管的传统管理行为相悖，村医也不接受，乡镇卫生院在行政管理上也说不起硬话，只有业务指导。村医除了基本公共卫生得到少量补助外，其余什么都没有保障。在村医队伍中技术好、业务量大、收入高的村医，以种种理由不愿加入一体化管理。技术差、业务量小、收入低的村医想参加一体化，卫生院又养不活他们，无疑给一体化带来负面影响。

　　基层管理机构缺动力

　　一是认识不到位。一些县（市、区）卫生局的领导对开展乡村卫生服务一体化管理责任感、使命感淡薄，认为新医改任务繁重，忙不过来，管好卫生院就行了，村卫生站几十年都过来了，顺其自然吧。一些卫生院的院长也认为，现在乡卫生院日子过得去了，管好自己院内就行了，多一事不如少一事，不愿去搞乡村卫生服务一体化。

　　二是具体问题处理难。首先是村卫生站资产，购买或租赁，都需费用，其次是村医参加社会保障的资格没法解决，即使解决了也没经济实力，卫生院不堪负重。再次村卫生站的医生业务素质参差不齐，执业资格层次低，不好安排工作，报酬不好解决。某卫生院长算了一笔账，收购或新建一个卫生站需要5万元左右（租用的费用也不少），按调查统计以每个乡平均11.9个卫生站计算，需要59.5万元；一名村医补交养老保险，按2010年缴费标准计算需4万元，卫生院承担50%需2万元。按调查统计以每个乡村平均村医24.2人/元计算需48.4万元；村医纳入一体化管理一个村医年工资按1万元计，需24.2万元，以上三笔费用一个乡镇卫生院共需年均132.1万元。村医无编制，财政不拨款，药品零差率，医院收入少，对负债的卫生院更是雪上加霜。卫生院长认为投入太大，成本难以收回，积极性不高。

　　三是监管难。一个卫生站只能安排一名村医，诊病、发药、注射、收费都是村医一个人干（人多了养不起），确实难以监控，监控不力，还会造成资产流失。

　　四是医疗纠纷责任划分与赔偿难。这些具体事项不解决好，村医不愿意服从一体化管理；如果要解决好，确实需要大量精力与时间，大笔的经费，卫生院的确力不从心。尽管有的地方以村卫生室执业许可证和村医执业资格审批为手段，迫使村卫生室纳入一体化管理，但由于经济利益的纠葛，难以巩固发展。大竹县上世纪90年代中期在全县乡镇实行了乡村卫生服务一体化管理，20世纪90年代后期没法坚持下去，又退回原来的管理形式。