2011年11月30日 8:30；患者；宋某 系男性 69岁 已婚 汉族 已退休 主因 口角歪斜4小时 来我处就诊
主诉 ；口角歪斜
现病史；患者于早晨4点多无诱因出现口角歪斜 .眼裂增大 闭合不全 语言欠流利 遂在其家属的陪同下来我这 里治疗 问及家属发病过程中无吞咽困难 无饮水咳呛 无偏侧肢体活动障碍 无意识障碍 无剧烈头疼 无恶心呕吐 该病人头晕 乏力 饮食可 二便正常 睡眠欠佳 近期体重无明显变化 既往史：有高血压病史9年 现用代问控制血压 较为理想 糖尿病病史9年 现用诺和灵早晨30R18U晚上18U于餐前皮下注射 否认肝炎 .结核等传染病病史 否认有药物 .食物过敏史 无手术及外伤史 无输血史
查体： T :36.2 R；18次/分 P：80次/ 分 Bp：120/80mmHg 神志清楚 语言欠流利 走来的配合查体 全身 皮肤粘膜无h黄染及出血点 浅表淋巴结未触及 颅型整 发分布正常 右侧额纹消失 眼裂增大 右侧鼻唇沟变浅 双眼活动自如 瞳孔等大同圆 对光反射灵敏 双耳听力正常 无异常分泌物 鼻腔通气正常 无异常分泌物 口角向左上倾斜 口唇无发件 咽部无充血 伸舌偏左 颈软 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓正常 双侧呼吸运动未见异常 双侧语颤对称未见异常 双侧无胸膜摩擦感 双肺叩诊清音 双侧呼吸音清 未闻及干湿罗音 心前区无异常隆起及搏动 心界正常 心音正常 心率 80次/分 律齐 各瓣膜听诊未闻及病理性杂音 腹平软 未胃肠型及蠕动波 腹软 腹部无压痛及反跳痛 腹部未触及包块 肝脾肋下未触及 墨菲氏征阴性 移动性浊音阴性 双侧输尿管点无压痛 双侧肾区无叩痛 肠鸣音正常存在 每分钟3至5次 未闻及血管杂音 外阴及肛门未查 双下肢无水肿 四肢无畸形 双足背动脉可触及波动 关节无红肿 无畸形 关节活动自如 生理反射正常存在 病理反射未引出 Babinski征阴性 Chaddock征阴性 Hoffman 征阴性 K ernig 征及Brudziski征阴性
辅助检查：CT检查提示 ；腔隙性缺血灶 基底动脉硬化 心电图提示；大致心电图正常 生化提示;高密度脂蛋白0.88mmol /L 低密度脂蛋白3068mmol/L
诊断 ： 脑梗死
高血压3极(极高危险组 )
2型糖尿病
高血脂症
面神经炎
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