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体格检查与基本操作技能

热度 1已有 4723 次阅读2009-9-23 15:31 |个人分类:资源共享|

                                  


 体格检查则
第一节 系统体格检查的内容、顺序和方法

         体格检查则是医师运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具 (如听诊器、 叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签等)来了解身体状况的一组最基本的检查方法。 多数疾病可以通过体格检查再结合病情能够做出临床诊断。基本检查方法有五种: 即视诊、触诊、 叩诊、 听诊、 嗅诊。体格检查要按照一定的顺序进行。通常先检查一般情况, 如体温、 呼吸、脉搏和血压, 然后检查头、 颈、胸、腹、脊柱、 四肢、 生殖器、 肛门、 神经反射等。
    一、 基本检查方法
    (一)视诊
    视诊指医师用视觉诊断疾病的方法。视诊能观察到全身一般状态和全身或局部的一些体征。
    (二)触诊
    触诊是医师用手触摸或轻压被检查者身体可被触及的部位, 通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊在临床上使用的范围很广, 尤以腹部触诊最常用。
    1.触诊方法 由于触诊目的不同而施加的压力亦轻重不一, 临床上可分为浅部触诊法与深部触诊法。
    (1) 浅部触诊法 用一手轻轻放在被检查的部位, 利用掌指关节和腕关节的协同动作, 轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉、神经、 阴囊和精索等。
    (2) 深部触诊法 检查时用一手或两手重叠, 由浅入深, 逐渐加压以达深部。 深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况, 根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种:
    1)深部滑行触诊法, 检查时嘱病人张口平静呼吸, 或与病人谈话以转移其注意力, 尽量使腹肌松弛; 医师同时以并拢的二、三、 四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块, 在被触及的脏器或包块上做上、下、左、右的滑动触摸; 如为肠管或索条状包块, 则需做与长轴相垂直方向的滑动触诊;这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
    2)双手触诊法, 检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部, 并将被检查部位推向右手方向, 这样除可起固定作用外, 同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。
    3)深压触诊法, 以一二个手指逐渐深压, 用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点, 如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时, 即在深压的基础上迅速将手抬起, 若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情,即反跳痛。
    4) 冲击触诊法, 又称浮沉触诊法。检查时以三四个并拢的手指, 取70~90°角, 置放于腹壁上相应的部位,做数次急速而较有力的冲击动作,在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉,这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。 冲击触诊会使病人感到不适,操作时应避免用力过猛。
    2.触诊注意事项
    (1)触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合, 检查时手要温暖轻柔, 避免引起病人精神和肌肉紧张, 致使不能很好地配合而影响检查效果。
    (2)触诊时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。一般医师应站在病人的右侧, 面向病人, 以便随时观察病人的面部表情;病人取仰卧位, 双手自然置于体侧, 双腿稍屈,腹肌尽可能放松, 如检查肝、脾、 肾也可嘱病人取侧卧位。
    (3)做下腹部触诊时, 可根据需要嘱病人排除大小便, 以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块, 或影响诊断。
    (4)触诊时要手脑并用, 结合病变的解剖部位和毗邻关系, 边触边想, 反复斟酌, 以判断病变的性质和来源。
    (三)叩诊
    叩诊是医生用手指叩击病人某部位的表面,使之震动而产生音响,根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊时应嘱病人充分暴露被检部位,肌肉放松,注意对称部位音响的异同。叩诊多用于胸、腹部和盆腔的检查。
    另外用手或叩诊锤直接叩击被检查的部位,观察有无疼痛和正常或异常反应也属叩诊。
    1.叩诊方法 因叩诊的部位不同,病人须采取相应的体位。如叩诊胸部时取坐位或卧位;叩诊腹部时常取仰卧位。由于叩诊的手法与目的的不同,又分间接与直接叩诊两种。
    (1)间接叩诊法 检查者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,勿加重压,以免影响被叩组织的振动,其他手指稍微抬起,勿与体表接触;右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直;叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主,避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起,以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击2~3下,如未能获得明确印象,可再连续叩击2~3下,不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中,使产生的声响一致,才能正确判断叩诊音的变化。叩击力量的轻重应视不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定。
    (2)直接叩诊法 医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位,借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变,如大量胸水或腹水等。
    2.叩诊音 被叩击部位产生的音响。因被叩击部位组织器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同可产生不同的音响。根据音响的强弱、频率等将正常和病理性叩诊音分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音五种。
    (1)清音 是一种音调较低、音响较强、振动持续时间较长的音响,不甚一致的非乐性音,是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
    (2)鼓音 是一种和谐的乐音,如同击鼓声,与清音相比音响更强,振动持续时间也较长,在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下,可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
    (3)过清音 是属于鼓音范畴的一种变音,介于鼓音与清音之间,音调较清音低,音响较清音强,极易听到,为一种类乐音。正常儿童可叩出相对过清音,临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时,如肺气肿。
    (4)浊音 是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外,板指所感到的振动亦弱。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分,或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。
    (5)实音 亦称重浊音或绝对浊音,音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音,当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理状态下,见于大量胸腔积液或肺实变等。
    (四)听诊
    听诊是医生用听觉(或借助于听诊器)听取身体各部发出的声音,以此来判断健康与否的诊断方法。1.直接听诊法 即医生用耳廓直接贴在被检查者的体壁上进行听诊,用此法所听得的体内声音很微弱。目前也只有在某些特殊紧急情况下才采用。
    2.间接听诊法 指用听诊器进行听诊检查。此法方便,使用范围广,对脏器运动的声音可起放大作用,除能对心、肺、腹部进行听诊外,还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。
    (五)嗅诊
    嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、黏膜、呼吸道、 胃肠道、 呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。 嗅诊时医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部,然后仔细判断气味的特点和性质。在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。
    二、 一般检查
    一般检查是对病人全身状态的概括性观察, 其检查方法以视诊为主, 但当视诊不能满意地达到检查目的时, 可配合使用触诊等。
    (一)全身状态检查
    1.体温 体温指机体内部的温度。体温的异常变化是很多疾病的表现形式之一。体温的高低可用体温计进行测量。
    (1) 口测法 将消毒过的体温计擦干, 甩至35℃以下后置于舌下, 紧闭口唇, 放置5分钟后取出读数。正常值为36.3~37.2℃。 口测法温度虽较可靠, 但对婴幼儿及神志不清者, 不能使用。
    (2)肛测法 让病人取侧卧位, 将肛门体温计头涂以润滑剂, 徐徐插入肛门, 深达体温计长度的一半为止, 放置5分钟后读数。正常值为36.5~37.7℃。肛测法一般较口测法高0.3~0.5℃。多用于小儿及神志不清病人。
    (3)腋测法 将腋窝擦干, 把体温计放在腋窝深处, 用上臂将体温计夹紧, 放置10分钟后读数,正常值为36~37℃。体温检测因环境与地区习惯各有不同, 可采取不同方法进行。腋测法较安全、方便, 不易发生交叉感染, 广为采用。
    将体温检测的结果, 按时记录到病历中的体温记录单上, 连成曲线, 即成体温曲线。许多发热性疾病, 体温曲线的形状有一定的规律性, 称为热型。如疟疾、 布鲁菌病、脓毒血症、结核病等各有独特热型。临床上常见的热型有稽留热、弛张热、 间歇热、波状热、不规则热、再发热等。
    2.呼吸 (见肺和胸膜检查)。
    3.脉搏、 血压 (见心脏检查)。
    4.发育与体型
    (1)发育 发育的正常与否,通常以年龄、智力和体格成长状态 (身高、体重及第二性征)之间的关系来判断。发育正常时,年龄和体格的成长状态之间的关系是相应的。一般判断成人正常的指标为:头长为身高的1/7, 胸围等于身高的一半; 两上肢展开的长度约等于身高; 坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间有一定的关系。
    (2)体型 是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等, 临床上把成年人的体型分为三种: 即无力型 (瘦长型)、超力型 (矮胖型) 和正力型 (均称型)。
    5.营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况和精神状态综合判断的。最简便的方法是察看皮下脂肪充实的程度。 由于脂肪的分布存在个体差异,男女也各有不同, 因此判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养状态的好坏,一般可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。测量一定时间内体重变化也是观察营养状态的方法之一。
    营养状态分级: ①良好; ②不良; ③中等。
    常见的异常营养状态:
    (1)营养不良 长期消耗增多、体重减轻到低于正常的10%时称为消瘦;极度消瘦者称恶液质。(2)肥胖 体重超过正常标准的20%者为肥胖。临床分为单纯性肥胖和继发性肥胖。正常成人身高与体重之间的关系可按下列公式计算:
    身高 (cm) -105=体重 (kg)
    女性按上式所得再减2~3kg
    单纯性肥胖:指无明显内分泌代谢病因引起的肥胖症。全身脂肪均匀性分布,无异常感觉为其主要表现。临床上见到的多为单纯性肥胖。
    继发性肥胖:多由某些内分泌疾病引起。如皮质醇分泌增多症、药物性肥胖等。
    6.意识状态 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。正常人意识清楚(即神志清楚),思维合理,反应敏锐精确,语言清晰、准确,表达能力正常。凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍,根据意识障碍的程度分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄等。
    临床上检查意识状态一般多用问诊来观察病人的反应、情感活动、定向力(即对时间、人物、地点的分析能力),另外也检查痛觉试验、瞳孔反射和其他反射等,以判定意识障碍的程度。
    7.面容与表情 面容指面部的面貌与气色,或在临床上对某些疾病有诊断意义的表情。健康人表情自然,神态安怡。当疾病发展到一定程度时,还会出现特征性的面容与表情。如二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容。因此,观察面容与表情对诊断某些疾病具有重要的价值。
    8.体位 指患者身体在卧位时所处的状态。体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见体位有:
    (1)自主体位 身体活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期。
    (2)被动体位 患者不能自己调整或变换肢体的位置,见于极度衰弱或意识丧失的病人。
    (3)强迫体位 为了减轻疾病的痛苦,病人常被迫采取某种体位。如强迫仰卧位、强迫坐位。
    9.姿势及步态 姿势指举止的状态。步态即走动时所表现的姿态。健康状态和精神状态对常态姿势和步态的保持有明显作用。
    (二)皮肤
    皮肤本身的疾病很多,且与很多全身疾病有关。皮肤的病变和反应有的是局部的,有的是全身的。检查时应注意皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水肿、皮下结节、有无疤痕及毛发分布等。
    (三)淋巴结
    体检时只能检查身体各部表浅的淋巴结。正常人表浅淋巴结很小,直径多为0.2~0.5cm,质地柔软,表面光滑,无粘连,多不易触及。
    1.表浅淋巴结分布 表浅淋巴结呈组群分布,一个组群的淋巴结收集一定区域内的淋巴液,常见的如下:
    (1)耳后、乳突区的淋巴结 收集头皮范围内的淋巴液。
    (2)颈深淋巴结 上群(胸锁乳突肌上部)收集鼻咽部淋巴液;下群(胸锁乳突肌下部)收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液。
    (3)锁骨上淋巴结群 左侧收集食管、胃等器官的淋巴液;右侧多收集气管、胸膜、肺等处的淋巴液。
    (4)颌下淋巴结群 收集口底、颊黏膜、牙龈等处的淋巴液。
    (5)颏下淋巴结 收集颏下三角区内组织、唇和舌部的淋巴液。
    (6)腋窝部淋巴结群 收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴液。
    (7)腹股沟淋巴结群 收集下肢及会阴部回流的淋巴液。局部炎症或肿瘤往往引起以上相应区域的淋巴结肿大。
    2.表浅淋巴结的检查顺序、方法及内容
    (1)顺序 检查表浅淋巴结时要按一定的顺序,才不致发生遗漏。一般检查顺序如下:耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等。
    (2)方法
    1)检查颈部淋巴结时,医生站在被检查者背后,手指紧贴检查部位,由浅入深进行滑动触诊。触诊时让被检查者头稍低,或偏向检查侧,以使皮肤或肌肉松弛,便于触诊。
    2)检查锁骨上窝淋巴结时, 让被检查者取坐位或卧位, 头部稍向前屈, 用双手进行触诊, 左手触诊右侧, 右手触诊左侧, 由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
    3)检查腋窝淋巴结时, 应以手扶被检查者前臂稍外展, 医师以右手检查左侧, 以左手检查右侧,触诊时由浅入深, 直达腋窝顶部。
    4)检查滑车上淋巴结时, 左手扶托被检查者左前臂, 以右手向滑车上部位由浅入深地进行触摸。(3) 内容 有淋巴结肿大时, 应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
    三、 头部检查
    头部的检查包括头颅以及头部各器官, 如眼、耳、鼻、 喉、 口腔、腮腺的检查。
    (一)头颅
    头颅的检查应注意大小、外形及运动是否正常。
    头颅的大小用头围表示, 即自眉方上方最突出处经枕后结节绕头一周的长度。 出生时头围平均34cm, 出生后前半年增加8~10cm, 后每半年平均增加2~4cm, 1岁时约41cm, 2岁时约48cm, 5岁约50cm, 15岁接近成人约54~58cm。
    (二)头部器官
    头部器官主要有眼、耳、鼻、咽喉、 口腔以及腮腺等。
    1.眼 眼的检查应按由外向内, 先右后左的顺序进行。检查眼外部时, 在自然光下或用手电筒斜照法进行; 检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。
    (1) 眉毛 正常人眉毛内侧与中间部分较浓密, 外侧部分较稀疏。
    (2) 眼睑 观察眼睑有无红肿、 浮肿、淤血、硬结、瘢痕, 睑缘有无内、外翻、 睫毛生长方向如何、根部有无脓痂、溃疡、双侧睑裂是否对称、 闭合功能是否正常等。
    (3)结膜 结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时应翻转眼睑, 嘱病人下视, 以拇指和食指捏住上睑中部的边缘,轻轻向前下方牵拉,并以食指压迫睑板上方, 与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。观察其颜色、表面是否光滑、有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成、有无溃疡、 睑球粘连、新生物及异物等。
    (4) 眼球 正常时两眼直视前方, 角膜位于睑裂中央, 高低相同。检查时应注意眼球的位置、外形、 运动、 压力等。
    (5)角膜 检查时应注意角膜的透明度、大小、是否光滑、有无新生血管、混浊及知觉是否正常、角膜后有无沉着物。
    (6)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时应注意其颜色、有无黄染、充血及压痛。
    (7)虹膜 虹膜表面有高低不平的虹膜纹理, 中央有一圆孔为瞳孔。应注意其纹理、颜色, 有无新生血管、前、后粘连、震颤。
    (8) 瞳孔 正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径2.5~4mm。
    检查应注意双侧瞳孔是否等大、等圆, 位置是否居中, 边缘是否整齐及对光反射情况。
    1)瞳孔形状改变: 青光眼或眼内肿瘤时, 瞳孔呈椭圆形;巩膜粘连时形状不规则。
    2)瞳孔大小改变: 瞳孔偏小, 见于虹膜炎症、有机磷农药中毒、吗啡、毛果芸香碱等药物反应;瞳孔扩大,见于外伤、青光眼、视神经萎缩、阿托品类药物反应;若双侧瞳孔散大且对光反射消失为濒死的表现; 瞳孔大小不等, 提示脑内有病变, 如脑外伤、肿瘤、脑疝,伴对光反射消失、神志不清, 见于中脑功能损害。
    3)对光反射检查: 用光直接照射眼球,该眼瞳孔缩小视为直接对光反射, 而另一眼瞳孔也缩小则称为间接对光反射。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。
    (9)眼底检查 眼底检查是经过瞳孔检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经疾病的重要方法,因为视神经、视网膜是脑的延续部分,视网膜动、静脉是全身在活体上可以直接观察到的血管,中枢神经系统某些疾病、心血管、血液、内分泌等全身疾病时需要进行眼底检查。
    (10)视功能检查 包括形觉、光觉和色觉检查。
    2.耳 耳部检查包括外耳、中耳的一般检查、内耳前庭功能检查、听力检查等。
    (1)外耳 包括耳廓、耳廓周围组织、外耳道、鼓膜等。
    1)耳廓及其周围组织,观察耳廓的外形、大小、位置,两侧是否对称,有无瘢痕、畸形或副耳,有无瘘管、牵拉耳廓有无疼痛。
    2)外耳道,注意观察外耳道有无分泌物。
    3)鼓膜,正常鼓膜为椭圆形、半透明膜状物。注意位置、标志、色泽、运动情况及有无穿孔等。
    (2)中耳 包括鼓室、咽鼓管、鼓突及乳突。
    咽鼓管为沟通鼓室与鼻咽的管道,内侧端的咽口位于鼻咽侧壁下鼻甲后端的后下方,鼓室口位于鼓室前壁上部、静止时为一裂隙。乳突内有许多大小不等的小房与室相通,化脓性中耳炎时乳突有明显压痛,皮肤红肿。
    (3)听力检查 根据对受检者通过音响刺激引起的反应的判断方式测听方法分为主观测听法和客观测听法,客观测听法较准确。若主观测听听力减退应进行专科检查。
    3.鼻 检查包括外鼻、鼻腔、鼻窦。
    鼻窦是围绕鼻腔藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气空腔,一般左右成对,共有4对,即上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦,窦内黏膜与鼻黏膜连接,分别有窦口与鼻腔相通,上颌窦、前组筛窦和额窦窦口位于上鼻道,后组筛窦、蝶窦窦口位于上鼻甲后上方的蝶前隐窝。
    鼻窦炎相应鼻窦区压痛,检查方法如下:
    (1)上颌窦 医生双手四指贴于病人乳突后,将拇指分别按压左右颧部和鼻翼之间区域。
    (2)额窦 一手托持病人顶部,用另一手食指按压眼眶顶面内侧。
    (3)筛窦 一手托持病人枕部,用另一手拇指置于鼻根部与眼内角之间,向筛窦方向按压。
    4.口腔 口腔检查包括口腔前庭、固有口腔、咽喉以及气味等。口腔前庭包括唇、颊、牙龈以及牙齿等,固有口腔包括舌、腭、口底等。
    (1)口唇 口唇的血运及淋巴较丰富,正常为红色有光泽。常见病变有:口唇苍白、发绀、呈樱桃红色、口唇干燥、肿痛、上唇裂开畸形、唇周皮肤出现疱疹、疼痛。
    (2)口腔黏膜 正常为光亮、粉红色。常见病变有:出血点、出现白色凝乳状斑块、黑色色素沉着、黏膜溃疡、红痛等。
    (3)牙齿 人一生有两副牙齿,根据萌发时间分为乳牙和恒牙,乳牙共20个,分别是乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙。恒牙共32个,分别为切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙。表示格式如下:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
 
    检查牙齿时应注意其颜色、数目、形态、有无龋洞、残根、残冠、牙石、义齿、排列、咬合关系等。
    (4)牙龈 正常为粉红色,质韧。检查时注意其形态、颜色、质地、有无肿胀、增生、萎缩、出血、溢脓、瘘管等。
    (5)舌 舌具有味觉功能,协助完成咀嚼、语言、吞咽等功能。检查时注意舌苔颜色、有无沟裂、
    溃疡、舌乳头有无肿胀或消失、运动和感觉有无异常, 舌体有无肿块或畸形。
    (6) 咽部 包括口咽部、鼻咽部和喉咽部。
    1) 口咽位于鼻咽以下即腭水平线以下舌骨延线以上部分。
    检查方法及内容: 医生用压舌板轻压患者舌前2/3处,使舌背低下, 观察咽部形态变化, 黏膜色泽有无充血、肿胀、 隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物, 同时注意双侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等。
    扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间, 内侧面不超过咽腭弓为Ⅰ°肿大, 超过者为Ⅱ°肿大, 达到或超过口咽中线为Ⅲ°肿大。 急性扁桃体炎隐窝口有黄白色脓样物质堆积; 慢性扁桃体炎陷窝内可见白色栓塞物。
    2) 鼻咽为硬腭水平线以上。
    受检者正坐头微前倾,用鼻呼吸, 检查者左手持压舌板压下舌前2/3,右手持加温而不烫的鼻咽镜,由口角送入, 置于软腭与咽后壁之间, 注意鼻咽黏膜有无充血、 出血、溃疡、新生物等。
    3) 喉咽为舌骨延线以下部分, 用间接喉镜检查。
    (7) 喉位于颈前正中, 舌骨之下, 上通喉咽, 下接气管, 主要功能是呼吸、 发声、保护及屏气功能。
    检查时用间接喉镜, 注意喉黏膜色泽,有无充血、增厚、溃疡、新生物或异物, 同时观察声带的活动情况。
    (8) 口腔气味 正常情况下, 除吃有异味的食物、 吸烟、 喝酒外, 口腔内无特殊气味。 口臭多见于牙龈炎; 恶臭见于坏死性龈口炎; 肾功能衰竭者口中有氨的气味; 未经控制的糖尿病患者口中有丙酮样或“烂苹果”气味; 有机磷中毒者口中有大蒜味。
    5.腮腺 位于耳屏、下颌角、 嚼肌及颧弓所围成的区域内, 正常腺体软、边界不清, 腮腺导管穿过嚼肌开口于上颌第二磨牙对应的颊黏膜乳头, 导管的体表投影为口角和鼻翼连线中点与耳屏连线的中1/3。
    腮腺肿大可见于: ①流行性腮腺炎; ②急性化脓性腮腺炎; ③良性腮腺肥大; ④腮腺区淋巴结炎;⑤腮腺多形性腺瘤。
    四、 颈部
    颈部是呼吸道、消化道、颈部大血管和颅、脊髓神经分布的重要部位, 头部和身体多处的淋巴在此汇集, 淋巴结为数最多, 还有甲状腺和副甲状腺。
    (一)颈部的外形
    检查颈部时应让被检查者取坐位, 放松, 解开衣领,暴露颈肩部。
    颈部正常时两侧对称,男性甲状软骨较突起, 女性不明显,侧转头时胸锁乳突肌突起。
    (二)颈部的姿势与运动
    正常情况下, 颈部直立、伸屈、左右摆动、转动充分灵活自如。若头偏向一侧为斜颈, 多见于先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、疤痕收缩;头不能抬起见于重症肌无力,脊髓前角细胞炎,进行性肌萎缩。颈椎活动受限或疼痛多见于颈肌扭伤、颈椎疾患、软组织炎症、肥大性脊椎炎; 颈强直见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
    (三)颈部血管
    正常在静坐时血管不显露搏动, 平卧或仰卧时可见充盈的颈外静脉。
    若直立或坐位时见到明显的静脉充盈为颈静脉怒张, 见于静脉压增高, 如左心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液等; 安静时出现明显颈动脉搏动, 见于主动脉瓣关闭不全、高血压、 甲状腺功能亢进、严重贫血; 若观察到颈静脉搏动, 见于三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张,此搏动较动脉搏动柔和, 触之无搏动感。
    血管性杂音多见于动脉炎或动脉硬化引起的颈动脉狭窄或椎动脉狭窄。
    (四)甲状腺
    甲状腺位于颈前下方软组织内,紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧,上端自甲状软骨的中点,下端至第6气管软骨环。甲状腺呈“H”形,由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成,形态大小因人而异,少年及老人较青壮年小。
    1.检查方法及内容 检查时可采用视诊、触诊和听诊。注意甲状腺是否对称、有无肿物、质地表面情况、有无震颤、压痛、是否随吞咽上下活动、气管是否移位、颈淋巴结是否异常肿大、颈总动脉有无移位、听诊是否有杂音等。甲状腺肿大可分为三度:不能看出肿大而能触及者为Ⅰ度;既能看到又能触及,但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度;超过胸锁乳突肌者为Ⅲ度。
    2.常见病变 触及甲状腺震颤且听及杂音多为甲状腺功能亢进;触及包块、质硬、随吞咽上、下活动多为甲状腺肿物;甲状腺体肿大多见于单纯性甲状腺肿。
    (五)气管
    正常情况下气管居于颈前正中位置,被检查者取坐位或仰卧位,自然状态下观察气管的位置。
    气管移位检查:嘱病人取端正坐位或仰卧位,使颈部处于自然状态。将右手食指和无名指分别置于左右胸锁关节上,中指置于胸骨柄上窝,对准气管正中,或置于气管之上,观察中指距示指、无名指是否相等。比较气管与两侧胸锁乳突肌间的空隙大小是否一致。若两侧距离或空隙不等,则为气管移位。根据气管偏移方向可帮助判定病变的位置。如胸膜粘连、肺不张、肺萎缩、肺硬化等气管移向患侧;气胸、大量胸腔积液时,气管移向健侧。触及气管搏动见于主动脉瘤。
    五、胸部
    胸部指颈部以下和腹部以上区域。胸部的组织和器官主要包括胸壁、胸廓、胸膜及胸膜腔、乳房、气管、支气管、肺脏、心脏、血管、淋巴结、食管、纵隔及膈肌等。胸部检查顺序为前胸部→侧胸部→后胸部(背部)。按视诊、触诊、叩诊、听诊依次进行。检查的重点是肺和心脏。
    (一)胸部的体表标志
    胸廓的自然标记及命名的划线能标明、记载内部结构和病变的部位、位置,具有重要的临床意义。1.骨骼标志
    (1)前胸壁的骨骼标志
    1)胸骨位于胸廓前正中,连接两侧肋骨和锁骨,可分为胸骨柄、胸骨体、剑突三部分。
    2)胸骨角又称Louis角。由胸骨柄和胸骨体连接处稍向前方突起而成。胸骨角的部位标志着气管的分叉处、主动脉弓的上缘及第四胸椎的高度。胸骨角与第二肋软骨相连,为计数肋骨的重要标志。
    3)肋间隙是两肋骨之间的空隙。前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示,第一、二肋骨之间的间隙为第一肋间隙,以此类推。
    (2)后胸壁(背部)的骨骼标志
    1)脊椎棘突在后正中线上,每个椎骨间后方的骨性突起,是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出,其下即为胸椎的起点,常用此处作为计数胸椎的标志。
    2)肋骨共12对。十二对肋骨在背部与胸椎相连接,第1~10肋骨在胸前部与肋软骨相连,肋软骨再与胸骨相连。构成胸廓的骨性支架。第11、12肋为浮肋。
    3)肩胛骨为脊柱两侧的三角形扁骨。位于后胸壁第2~8肋骨之间。可分为肩胛体、肩胛冈和肩胛角。沿肩胛骨的内侧缘向下,其终止处为肩胛角。当被检查者取直立位两上肢自然下垂时,肩胛下角相当于7~8肋间水平或相当于第8胸椎水平。为背部检查的重要标志。
    4)肋脊角为第十二肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。
    2.胸部体表垂直线标志
    (1) 前面及侧面的标记线
    前正中线 即胸骨中线, 为经过胸骨的正中点所划的垂直线。
    锁骨中线 (左、右)为通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。 即通过锁骨中点向下的垂直线。
    胸骨线 (左、右) 为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线 (左、右) 为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。
    腋前线 (左、右) 为通过腋窝前皱襞所作的垂直线。
    腋中线 (左、右) 为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
    腋后线 (左、右) 为通过腋窝后皱襞所作的垂直线。
    (2) 背部的标记线
    后正中线 即脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。
    肩胛线 为双臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。
    3.胸部的自然陷窝和解剖学区域
    (1) 胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷处, 气管位于其后方。
    (2)锁骨上窝 (左、右) 为锁骨上方的凹陷部, 相当于肺尖的上部。
    (3)锁骨下窝 (左、右) 为锁骨下方的凹陷部, 其下界为第三肋骨下缘。相当于肺尖的下部。
    (4)腋窝 (左、右) 为上肢内侧与胸壁相连处的凹陷部分。
    (5)肩胛上区 (左、右) 为肩胛冈以上的区域, 外上界是斜方肌的上缘。相当于肺尖的下部。
    (6)肩胛下区 (左、右) 为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。
    (7)肩胛间区 (左、右) 为两肩胛骨之间的区域。
    (二)胸壁、胸廓及乳房
    1.胸壁 胸壁检查一般内容包括营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等, 此外重点检查以下各项。
    (1)静脉 正常人胸壁无明显静脉可见。 当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后, 建立起侧支循环时,可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时, 静脉血流方向为自上而下; 下腔静脉阻塞时, 血流方向为自下而上。
    (2)皮下气肿 气体积存于皮下组织称为皮下气肿。 此时用手指按压皮肤, 可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时, 可听到类似捻发音, 即皮下气肿捻发音。胸部皮下气肿是由肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出, 存积于皮下所致。常见于胸腔穿刺后、外伤等,偶见于产气杆菌感染。重者气体可由胸壁皮下向颈部、腋部或其他部位蔓延。
    (3)胸壁压痛 正常人胸壁无压痛。但在患有肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等疾患时, 局部可有压痛。 白血病患者可有胸骨压痛。
    (4)肋间隙 注意肋间隙有无凹陷或膨隆。 吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞,气体吸气时不能顺利进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严重肺气肿患者。
    2.胸廓 正常胸廓外形为两侧对称, 呈椭圆形。胸廓外形可因年龄不同而有变化。成人胸廓前后径较横径短, 前后径与横径比例约为1:1.5。小儿和老年人的前后径略小于或者等于横径。
    常见胸廓异常改变有: ①扁平胸; ②桶状胸; ③佝偻病胸, 包括佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸和鸡胸; ④胸廓一侧变形; ⑤胸廓局部隆起; ⑥脊柱畸形 (前凸、后凸) 引起的胸廓改变。
    3.乳房 正常成年男性及儿童乳房一般不明显, 乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大, 呈半球形, 乳头逐渐长大呈圆柱形。乳房检查应依据规定的程序进行,检查乳房后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结。 患者坐位或卧位, 先行视诊, 再做触诊。
    (1)视诊 注意乳房的对称性,皮肤有无红肿、溃疡、色素沉着、瘘管和瘢痕等。也应包括淋巴引流区域,如观察腋窝和锁骨上窝有无相应病变等。
    (2)触诊 乳房的上界位于第2或第3肋骨,下界是第6或第7肋骨,内界起自胸骨缘,外界止于腋前线。
    检查方法:
    1)被检查者最好取坐位,先将两臂下垂,然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。
    2)检查者的手指和手掌平放在乳房上,应用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。不宜用手指抓捏乳腺。
    3)触诊先由正常乳房开始,检查动作要轻柔。检查顺序为:左侧乳房自外上→外下→内下→内上各个象限,顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行,即自外上→外下→内下→内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。
    检查内容:
    1)注意乳房组织的硬度、弹性、有无压痛及包块等。如有包块,要注意数目、大小、外形、界限、硬度、压痛、移动性、与周围组织有无粘连。
    2)检查乳头及乳晕,并以手指轻压乳晕周围。如有乳头溢液,应记明其性质,如血性、黄色、脓液等。
    3)还应触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结是否肿大或其异常。此处常见乳房炎症病变,也常为恶性肿瘤扩展和转移的部位。
    (3)结果判定 正常乳房触诊时有不规则的颗粒感和弹力感,无压痛。哺乳期可呈结节样感。乳腺包块可以是良性的,也可以是恶性的,应注意鉴别:
    1)恶性包块:乳腺癌为一种常见的恶性肿瘤,好发于乳腺的外上象限。常为单个无痛性包块,无炎症表现,可与皮肤粘连。局部皮肤可有水肿、桔皮样改变。乳头可回缩,或有血性分泌物。晚期可有淋巴结转移。当转移的淋巴结融合成包块或压迫腋静脉时,可引起该上肢水肿和静脉怒张。
    2)良性包块:有纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。
    (三)肺和胸膜
    肺和胸膜检查应按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。
    1.视诊
    (1)呼吸运动
    1)呼吸类型:以胸部运动为主的呼吸称为胸式呼吸;以腹部运动为主的呼吸称为腹式呼吸。这两种呼吸运动多同时进行,以其中一种呼吸运动为主。男性及儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。某些疾病可使这二种呼吸运动发生变化。肺炎、胸膜炎、严重肺结核、肋骨骨折等胸部疾患,可使胸式呼吸减弱,而腹式呼吸增强。在腹膜炎、大量腹水、肝脾极度大、腹腔内巨大肿瘤及晚期妊娠时,由于膈肌运动受限,腹式呼吸减弱而变为胸式呼吸。
    2)呼吸困难:与呼吸困难相关的有过度呼吸、呼吸急促、端坐呼吸。端坐呼吸指卧位时呼吸困难,表现为胸闷、气促、咳嗽,患者被迫采取坐位,两手前撑,两肩耸起,常有发绀,坐起后呼吸困难减轻。对于呼吸系统疾病引起的呼吸困难,应注意区别是呼气性呼吸困难还是吸气性呼吸困难。呼气性呼吸困难多由下呼吸道阻塞引起,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。吸气性呼吸困难多由上呼吸道病变阻碍气流进入肺内所致。如喉及气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等,可引起呼吸道狭窄或梗阻而产生吸气性呼吸困难。上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,所以当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷,称为“三凹征”。
    (2)呼吸的频率、节律及深度
    1)频率:正常成人平静状态下的呼吸频率为16~20次/分。新生儿约44次/分,随着年龄的增长而减少。成人呼吸次数超过24次/分为呼吸过速, 见于发热、疼痛、贫血、 甲状腺功能亢进及心力衰竭等。呼吸频率低于12次/分, 称呼吸过缓, 可见于颅内压增高、镇静剂过量等。
    2)深度: 呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等, 也见于肺部疾病, 如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。 呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。深而慢的呼吸见于严重代谢性酸中毒, 如糖尿病酮症酸中毒、 尿毒症酸中毒等, 此种深长的呼吸称为Kussmaul呼吸。表浅而缓慢的呼吸可见于休克、 昏迷、 脑膜炎等。
    3)节律: 正常成年人在静息状态下, 呼吸的节律是均匀、整齐的。在病理状态下, 呼吸的节律可有周期性的变化。常见的呼吸节律改变有潮式呼吸、 间停呼吸、叹息样呼吸及遏止性呼吸等。
    潮式呼吸: 其特点为呼吸逐渐由浅慢变深快, 继之由深快变浅慢, 直至呼吸暂停, 然后再重复以上变化的周期性呼吸。形式似海潮涨退, 故称为潮式呼吸。
    间停呼吸: 表现为有规律的呼吸几次后突然停止呼吸, 间隔一段时间后又开始呼吸, 即周而复始的间断呼吸。部分间停呼吸可有深浅及节律的不规则改变。
    以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低, 使调节呼吸的反馈系统失常所致。 只有缺氧及二氧化碳潴留达到一定程度时, 才能刺激呼吸中枢兴奋, 使呼吸恢复和加强。 当积聚的二氧化碳呼出后, 呼吸中枢失去兴奋性, 呼吸再次减弱进而暂停, 形成周期性呼吸。此种呼吸节律变化多发生于中枢神经系统疾病, 如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒, 如糖尿病酮症酸中毒、 巴比妥中毒等。 间停呼吸较潮式呼吸更为严重, 多在呼吸终止前出现, 预后不良。另外, 某些老年人熟睡时也可出现潮式呼吸, 多为脑动脉硬化、 中枢神经供血不足所致。也有部分人睡眠时出现呼吸暂停, 为睡眠呼吸暂停综合征。 其原因可以是中枢性的, 也可以是上呼吸道梗阻所致。
    2.触诊
    (1) 呼吸运动 检查方法: 将两手五指分置于两侧胸廓的对称部位上, 两手拇指分置于两锁骨下方近胸骨处, 手掌及其余的手指置于前侧胸壁, 嘱患者做深呼吸运动, 比较两侧胸廓动度是否一致。
    异常改变: ①一侧胸廓动度受限 见于一侧胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。②两侧的胸廓扩张度均减弱 见于老年人和肺气肿患者。
    (2)触觉语颤 被检者发出声音时所产生的声波振动, 沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁, 可用手掌触知, 称为触觉语颤(简称语颤)。根据振动增强或减弱, 可判断胸内病变的性质。
    检查方法:将两手掌或手掌尺侧缘平置于患者胸壁的对称部位, 嘱患者用同样强度重复拉长音发“yi”音, 自上而下, 从内到外比较两侧相同部位语颤是否相同。
    结果判定: 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅, 胸壁传导性等。
    触觉语颤增强常见于: ①肺组织炎性实变, 如肺炎、肺梗死、重症肺结核等。②压迫性肺不张, 如胸水引起的肺不张。③靠近胸壁的肺组织有大空洞时, 常见于结核空洞、肺脓肿等疾病。
    触觉语颤减弱或消失见于: ①胸膜肥厚、大量气胸和胸腔积液。②肺泡内含气过多, 如肺气肿。③支气管阻塞, 如阻塞性肺不张。 ④胸壁皮下气肿。
    (3)胸膜摩擦感 胸膜炎症时, 渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积,使胸膜表面粗糙, 呼吸时两层胸膜相互摩擦,触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉,称为胸膜摩擦感。该体征在患侧的腋中线、腋下部最为清晰。可见于结核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等。 当出现胸腔积液时,两层胸膜分离,胸膜摩擦感消失。 在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。
    3.叩诊 胸部叩诊是根据胸廓、肺组织的物理特性, 叩击时产生的不同音响, 用以判断肺部有无病变及其性质。 叩诊的方法包括直接叩诊和间接叩诊。 间接叩诊为常用叩诊方法。
    (1) 间接叩诊检查方法 ①让患者取坐位或仰卧位,均匀呼吸, 放松肌肉。②叩诊时板指平置于肋间隙并与肋骨平行; 叩诊肩胛间区时, 板指与脊柱平行; 常以右手中指的指端垂直叩击板指,主要以腕关节的运动完成叩诊动作。 叩击应速度快、时间短, 叩击力量要适中、均匀, 叩击后右手中指迅速抬起,每次叩击2~3下。③检查前胸部时,胸部挺直,自锁骨上窝开始,然后自第一肋间隙自上而下逐一肋间隙叩诊。④叩诊侧胸部时,患者上臂抬至头部,自腋窝开始叩诊,向下至肋缘为止。⑤叩诊后胸部时,患者头稍低,交叉抱肘,上身前倾,自肺尖开始,叩出肺尖峡部宽度后,向下逐一肋间隙叩诊,至肺底叩出膈肌动度范围。
    (2)叩诊音的分类
    1)清音:为正常肺的叩诊音。呈中低音调。
    2)过清音:较清音的音调低,持久,可有回响。见于肺气肿患者。正常儿童可叩得相对过清音。
    3)鼓音:似击鼓的声音,音调较清音高。正常人可于左胸下侧方叩得鼓音,是由于左侧膈下胃肠内气体的缘故。
    4)浊音:叩诊音较短,高调而不响亮。见于肺部含气量减少及炎性渗出实变时,如大叶性肺炎等。
    5)实音:似叩击装满液体的容器时的声响。见于大量胸腔积液。
    (3)正常叩诊音 正常胸部叩诊呈清音。
    正常肺界叩诊:
    1)肺上界:即肺尖的宽度。叩诊的方法为:自斜方肌前缘中央开始叩诊,此处为清音,然后向外侧叩诊,当叩诊音为浊音时,作一标记,转向内侧叩诊,至浊音为止。此清音带的长度即为肺尖的宽度,正常为4~6cm。由于右侧肺尖位置较低,故右侧稍窄。肺上界变窄常见于肺结核。肺气肿时肺上界增宽。
    2)肺前界:正常肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界,右肺前界沿胸骨右缘。心脏扩大、心包积液、主动脉瘤时,两侧肺前界浊音区扩大。肺气肿时缩小。
    3)肺下界:在平静呼吸状态下,沿胸部体表不同垂直线自上而下进行叩诊,当清音转为浊音时此点为肺下界一点。连接叩出的点即为肺下界。正常人的肺下界,在锁骨中线为第6肋间隙,腋中线为第8肋间隙,肩胛线为第10肋间隙。两侧肺下界大致相同,左锁骨中线处因有胃泡鼓音区,可有变动。肥胖者、消瘦者的肺下界可分别上、下移动一肋间隙。病理状态下,肺下界降低见于肺气肿。肺下界上升见于胸腔积液、肺不张、腹水、肝脾大、腹腔内巨大肿瘤等。
    肺下界移动度,肺下界在呼吸时有一定的移动范围,称为肺下界移动度。
    1)检查方法:在平静呼吸状态下,分别于锁骨中线、腋中线和肩胛下角线叩出肺下界,并作标记。嘱被检者深吸气后屏住气,重新叩出肺下界并标记;然后深呼气后屏住气,再叩出肺下界并标记。此深吸气后与深呼气后所标记的肺下界差距即为肺下界移动度。
    2)结果判定:正常人为6~8cm。肺下界移动度减小见于肺组织弹性减小,如肺气肿、肺组织萎缩如肺不张和肺纤维化、以及肺组织炎症、水肿等。大量气胸、胸腔积液、胸膜广泛粘连增厚时肺下界移动度不易叩出。
    (4)胸部异常叩诊音 正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时,为异常叩诊音。常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病变。
    浊音及实音常见于:①肺组织的炎症、实变等含气量减少的病变。如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张等。②胸膜腔病变如胸腔积液、胸膜增厚。③胸壁疾患如胸壁水肿或胸壁肿瘤。
    鼓音:见于肺内的大空腔或气胸。如肺结核、肺脓肿、肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞,以及先天性肺大泡等。
    过清音:常见于肺气肿,为肺弹性减弱,含气量增多之故。
    4.听诊 肺部听诊是肺部检查中最基本、最重要的方法之一,对于肺部疾病的诊断有重要意义。肺部听诊可采取坐位或卧位。听诊一般由肺尖开始,自上而下,由前胸到两侧部和背部,并且要左右对比。听诊时,应做平静呼吸,必要时深呼吸或咳嗽几声后立即听诊,以便听取呼吸音和附加音的改变。(1)正常呼吸音 正常人胸部听诊可听到三种呼吸音,包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音。 听诊时要注意呼吸音的响度、音调、呼吸时相的长短及呼吸音的性质等。
    1)支气管呼吸音为吸入的气体在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。 听诊特点: 支气管呼吸音类似将舌尖抬高而呼气时发出的“哈”音。 该音音响较强、 音调高, 吸气时相较呼气时相短。听诊部位: 喉部、胸骨上窝、背部第5、 7颈椎及第1、2胸椎附近。
    2) 肺泡呼吸音 是由于吸气时气流进入肺泡, 冲击肺泡壁, 使肺泡壁由弛缓变为紧张状态; 呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡弹性的变化和气流的振动产生肺泡呼吸音。 听诊特点: 肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“夫” 的声音, 音调相对较低。 吸气时音响强、音调高、时相长; 呼气时音响较弱、音调较低、时相较短。一般在呼气终止前呼气声即先消失。 听诊部位: 正常人, 除外支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊区域, 肺的其余部分均为肺泡呼吸音。
    3)支气管肺泡呼吸音也称混合性呼吸音, 为支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合呼吸音。 听诊特点:其性质介于前两种呼吸音之间, 吸气音的性质与肺泡呼吸音的性质相似, 但音响较强, 音调较高; 而呼气音的性质近似支气管呼吸音, 但音响较弱, 音调较低。其吸气时相与呼气时相大致相等。 听诊部位:胸骨角附近, 背部第3、 4胸椎肩胛间区, 有时在右肺尖也可闻及。
    (2)异常呼吸音
    1) 异常肺泡呼吸音: 肺泡呼吸音减弱或消失与进入肺泡内的气体流量减少或气流速度减慢及呼吸音传导障碍有关。 可表现在两肺或一侧肺及局部肺组织。发生的原因有: 胸廓活动受限、 呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全和腹部疾病等。
    肺泡呼吸音增强: 形成的机制与进入肺泡的气体流量增多或进入肺内气体流速加快有关。原因包括: 机体需氧量增加、缺氧或血液酸度增高等, 也见于一侧胸肺病变, 健侧肺代偿性肺泡呼吸音增强。
    呼气音延长: 见于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄, 如支气管哮喘等。或由于肺组织弹性减退, 如慢性阻塞性肺气肿等。
    断续性呼吸音: 也称齿轮性呼吸音。 由于肺内局部炎症或支气管狭窄, 使空气不能均匀地进入肺泡所致。 见于肺结核和肺炎等。
    粗糙性呼吸音: 原因为支气管黏膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄, 气流进出不畅形成。见于支气管或肺部炎症的早期。
    2)异常支气管呼吸音: 在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音, 即为异常支气管呼吸音, 也称为管状呼吸音。产生的原因有: 肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。
    3)异常支气管肺泡呼吸音: 在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音, 称为异常支气管肺泡呼吸音。 当肺部实变部分较小且与正常含气肺组织混合存在, 或肺实变部位较深、被肺组织覆盖时出现。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期, 也可在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听到。
    (3) 啰音 当气体通过狭窄、痉挛或含有分泌物的支气管和肺泡时所产生的声音称为啰音。它是伴随呼吸音的一种附加音。根据啰音的性质及发生机制的不同, 分为以下几种:
    1) 干啰音:是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞, 气流通过时发生湍流所产生的声音。气道狭窄的原因有黏膜肿胀、充血、管腔内有粘稠分泌物、支气管平滑肌痉挛、管腔内异物、管壁受压、管腔变窄等。
    干啰音的听诊特点: 吸气、呼气时均可听到, 呼气时较清楚; 性质不定, 部位多变; 短时间内其数量可增多或减少; 如咳嗽后, 干啰音可增多、减少、 消失或出现。
    干啰音的分类: 根据其性质可分为以下三种: ①鼾音: 是一种粗糙、低调而响亮的干啰音, 与睡眠时的“打鼾”声音类似。鼾音多发生于气管或主支气管。②哨笛音:类似吹笛或射箭时发出的声音, 多发生于支气管或细支气管。见于支气管哮喘发作等。③哮鸣音: 为一种吸气短、呼气长、高音调的声音。 常见于支气管哮喘等疾病。
    干啰音的临床意义: 全肺听到干啰音, 可见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿及心源性哮喘等。局部出现干啰音,可见于支气管内膜结核、早期肺癌等。
    2)湿啰音:湿啰音即水泡音,是由于支气管内或空洞内有较稀薄的液体,呼吸时气流通过时形成水泡并破裂而产生。犹如小管插入水中吹气时产生的声音。
    湿啰音听诊特点:吸气与呼气早期均可听到,以吸气末较清楚;多样性,大、中、小水泡音常同时存在;易变性小,部位较恒定;咳嗽后可减轻或消失。
    湿啰音的分类:湿啰音因其出现部位的不同和支气管管径的大小不同,可分为大、中、小三种水泡音和捻发音。①大水泡音(又称粗湿啰音):发生于气管、主支气管或空洞部位,多在吸气早期出现。昏迷、高度衰竭或濒死患者因无力排出气道内分泌物,于气管处可听及湿啰音,有时不用听诊器也可听到,称为痰鸣音。②小水泡音(又称细湿啰音):发生于小支气管或肺泡内,多在吸气末听到,常见于支气管肺炎、早期肺结核、肺淤血等。③中水泡音(又称中湿啰音):性状介于大、小水泡音之间,发生于中等大小的支气管内,常见于支气管炎、肺炎、肺结核及肺淤血等。④捻发音:捻发音是一种极细且均匀一致的湿啰音。声音类似在耳边捻头发时的声音。其产生的机制为含有少量液体而相互粘合的细支气管和肺泡壁,在吸气时被气流冲开而产生的音响。常见于早期肺结核及肺炎、肺淤血、肺泡炎等。老年人及长期卧床患者,因肺部膨胀力减退,也可在肺底部出现捻发音,但在深呼吸或咳嗽后可消失,一般无特殊临床意义。
    湿啰音的临床意义:湿啰音常为肺部病变征象。局限性湿啰音常提示局部病变如肺炎、肺结核、支气管扩张等。靠近肺边缘部出现大水泡音常为肺空洞的征象,如肺结核、肺脓肿等。两肺底的水泡音常见于支气管肺炎及心功能不全所致的肺淤血等。两肺满布湿啰音可见于急性肺水肿、支气管肺炎等,提示肺部病变广泛。
    (4)语音共振 当被检查者用平常说话的声音强度重复发“yi”长音,声音经气管、支气管、肺泡传到胸壁,可用听诊器听到,即为语音共振。其产生方式与语音震颤基本相同。语音共振减弱与增强的意义与语颤相同。在病理状态下,语音共振性质发生变化,包括以下几种:
    1)支气管语音:在肺实变、压迫性肺不张等病变时,语音共振增强、响亮,听到的字音也较清楚,称为支气管语音。常伴语音震颤增强,叩诊为浊音,并可听到支气管呼吸音。
    2)羊鸣音:嘱患者说“yi-yi-yi”,听到的是“a-a-a”,则为羊鸣音。音质带有鼻音。常于中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到;也可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听到。
    3)耳语音:嘱患者用耳语声调发“yi-yi-yi”音,在胸壁上听诊时,正常人只能听到极微弱的声音。当肺实变时,可清楚地听到增强的、音调较高的耳语音。
    (5)胸膜摩擦音 此音与两手背在耳边相摩擦所产生的声音近似,粗大者似握雪音,吸气与呼气时均可听到。
    胸膜摩擦音的产生机制、听诊部位及临床意义同胸膜摩擦感。
    (6)硬币叩击征 检查方法是由助手将一硬币平置于患者的一侧前胸壁中部,用另一硬币叩击之,在患者背部的相应部位进行听诊,如听到一种带有金属音调的鼓音时,称为硬币叩击征阳性。见于气胸患者。
    (四)心脏检查
    心脏检查指对心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊等检查。对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等均具有重要意义,每位医生必须熟练掌握。因为只有通过细致准确的心脏检查,才可得出正确的诊断,并对某些诊断不明的心血管疾患进一步选择相应的辅助检查。
    1.视诊
    (1)心前区隆起与凹陷 正常人心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影)与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常改变有:①先天性心脏病或儿童时期患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大,尤其是右室增大时,使正在发育中的左侧前胸壁向外隆起。②大量心包积液时,心前区胸壁向外膨隆,外观显
    得饱满 (特别是肋间隙)。③鸡胸和漏斗胸, 心前区呈隆起或凹陷, 提示可能合并先天性心脏病等。
    (2) 心尖搏动 正常人心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间、锁骨中线内侧0.5~1cm处, 其搏动范围直径约为2~2.5cm。检查时应注意心尖搏动的节律、 速度、 部位及性质。
    引起心尖搏动移位的病理因素: ①心脏疾病: 左室增大时, 心尖搏动向左下移位; 右室增大时, 心尖搏动向左移位, 甚至可稍向上, 但不向下移位; 左、右室增大时, 心尖搏动向左下移位, 并可伴有心界向两侧扩大; 右位心时, 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。②胸部疾病: 凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病, 均可致心尖搏动移位, 如: 一侧胸腔积液或积气, 可将纵隔推向健侧, 心尖搏动随之稍向健侧移位。一侧肺不张或胸膜粘连, 纵隔向患侧移位, 心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时, 心尖搏动如无移位, 提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时, 心脏位置发生改变, 心尖搏动亦相应变化。③腹部疾病: 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等, 使腹内压增高, 膈位置升高, 心脏横位, 可使心尖搏动位置上移。
    病理情况下心尖搏动强度及范围的变化: ①心尖搏动增强: 指心尖搏动强而有力, 其范围直径大于2cm。见于各种原因所致的左心室肥大 (如高血压性心脏病、 贫血性心脏病、 风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等)、 甲状腺功能亢进、发热、贫血等。②心尖搏动减弱: 指心尖搏动微弱无力、 范围小、甚至不能触及者。 见于心包积液、肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及严重休克时; 心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张时, 心尖搏动减弱且较弥散。③负性心尖搏动: 指心脏收缩时心尖区胸壁内陷者。此现象又称Broadbent征。 见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。 在右心室明显肥大时, 因心脏顺钟向转位, 亦可出现。
    (3) 心尖区以外的异常搏动 ①胸骨左缘第2肋间搏动: 见于肺动脉扩张或正常青年人。搏动在胸骨左缘第3~4肋间, 多示右室肥大。②剑突下搏动: 见于各种原因引起的右室肥大, 亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法是: 病人深吸气, 如搏动增强则为右室搏动, 搏动减弱则为腹主动脉瘤; 或以手指平放于剑突下, 指端指向剑突, 从剑突下向上后方加压, 如搏动冲击指尖且吸气时增强, 则为右心室搏动;如搏动冲击掌面且吸气时减弱, 则为腹主动脉瘤或主动脉腹部搏动。
    2.触诊 心脏触诊检查, 除可验证视诊检查的结果外, 还可发现视诊未能察觉的搏动、震颤或摩擦感等体征。检查者通常用右手全手掌、手掌尺侧 (小鱼际)或食指、 中指和环指并拢, 以指腹触诊。
    (1)心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围, 较视诊更准确, 尤其在看不清心尖搏动时, 触诊显得更为重要。抬举性心尖搏动指心尖搏动强而有力, 向心前区冲击, 呈抬举样。其范围增大, 直径大于2cm, 用手指触诊时, 可使指端抬起片刻。 同时在胸骨下端左缘处可有收缩期胸壁软组织凹陷, 形成与右心室肥厚时相反的“摇椅样”摆动。抬举性心尖搏动是左心室肥大的可靠体征。常见于: ①二尖瓣关闭不全。②原发性或继发性心肌病及各种原因的心肌炎有左心室肥大时。③先天性主动脉缩窄、动脉导管未闭、 主-肺动脉隔缺损、 主动脉窦动脉瘤。④主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病等均可因左室肥大而产生心尖区抬举性搏动。
    (2)震颤 又称“猫喘”。用手掌分别置于病人的胸骨上窝、 主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘第3、 4、 5肋间、心尖区及甲状腺等部位, 触到一种犹如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉, 即为震颤。震颤的临床意义及发生机制与在相同部位闻及的杂音相同 (见心脏听诊)。 响亮的心脏杂音都可有震颤,但震颤多见于心脏瓣膜狭窄时, 且大多数发生于有低音调舒张期杂音者。有时杂音不响亮或几乎听不到,但触诊时往往仍可触及震颤, 因为人的听觉对低音调的声音不敏感, 而触觉对低音调声音产生的震动较敏感。这时震颤比杂音的意义更大。根据出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤。
    (3)心包摩擦感 是在心前区触知的连续性震动感, 与胸膜摩擦感相似。心包膜发生炎症时, 渗出纤维蛋白,使其表面粗糙, 心脏搏动时,壁层和脏层心包摩擦产生振动, 胸壁触诊可感知。触诊特点:①触诊部位在心前区, 以胸骨左缘第4肋间明显。②收缩期和舒张期可触及,但收缩期更明显或更易触到。③坐位前倾或呼气末明显。④心包渗液较多时,摩擦感不易触到。
    3.叩诊 心脏叩诊检查的目的是确定心界,判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。心脏为不含气器官,其不被肺遮盖的部分,叩诊呈绝对浊音(实音)。而心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩心界是指叩诊心相对浊音界,因为相对浊音界反映心脏的实际大小,具有重要的实用价值。
    (1)心脏叩诊方法
    1)一般嘱病人仰卧位,检查者用指指叩诊法。左手中指紧贴胸壁与心脏外缘平行,也可紧贴肋间隙与肋间平行,从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中,根据病人胖瘦采取适当力度叩诊,用力要均匀,过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。
    2)遵循一定顺序:心脏叩诊的顺序是先叩左界,后叩右界,由下而上,由外向内。
    3)叩诊心脏左界时,自心尖搏动最强点外2~3cm处(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)开始,由外向内进行叩诊,叩诊音由清音变为浊音时,用笔作一标记,并依次上移至第2肋间为止。
    4)叩诊心脏右界时,自肝浊音界的上一肋间(通常为第4肋间)开始,由外向内进行叩诊,叩诊音由清音变为浊音时,作出标记,并依次上移至第2肋间为止。
    5)所作标记点的位置,即为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影,反映心脏的实际大小和形状,此界称为心脏的相对浊音界。
    6)越过相对浊音界继续向内叩诊,叩诊音变为实音时,表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界,此界为心脏绝对浊音界。
    7)用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离,再测量左锁骨中线至前正中线的距离。以记录心脏浊音界的位置。
    (2)正常心界
    1)左界:第2肋间处,大约与胸骨左缘同;第3肋间处,距胸骨正中线约4cm;第4肋间处,距胸骨正中线约4~6cm;第5肋间处,距胸骨中线约7~9cm,不超出锁骨中线。
    2)右界:一般与胸骨右缘平齐,但第3、4肋间可在胸骨右缘稍外方1~2cm处。
    正常人心脏左右相对浊音界与前正中线的平均距离(表18-1-1)。
   
表18-1-1正常心脏相对浊音界
右(cm) 肋间 左(cm)
2~3
2~3
3~4 Ⅱ


Ⅴ 2~3
3.5~4.5
5~6
7~9
 
    左锁骨中线距前正中线9cm。
    (3)心浊音界改变的临床意义
    1)左心室增大:心左界向左下扩大,心腰加深近似直角,心浊音界呈靴形。因最常见于主动脉瓣关闭不全,故又称主动脉型心脏。也可见于高血压性心脏病。
    2)右心室增大:轻度增大时,只使心绝对浊音界增大,心左界叩诊不增大。显著增大时,相对浊音界向左右扩大,但因心脏长轴发生顺钟向转位,故向左增大较为明显,浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
    3)双心室增大:心浊音界向两侧扩大,且左界向下扩大,称普大型心脏。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭等。
    4)左心房增大:显著增大时,胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。
    5)左心房及肺动脉扩大: 胸骨左缘第2、 3肋间心浊音界向外扩大。心腰饱满或膨出, 心浊音界如梨形, 因常见于二尖瓣狭窄, 故又称二尖瓣型心脏。
    6) 主动脉扩张及升主动脉瘤: 第1、2肋间浊音区增宽。
    7)心包积液: 坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形), 仰卧位时心底部浊音区增宽,这种随体位改变而变化的心浊音界是心包积液的典型体征。
    8)大量胸腔积液、积气时, 心界在患侧叩不出, 健侧心浊音界向外移。肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时, 如与心浊音界重叠则心界叩不出。肺气肿时, 心浊音界变小, 甚至叩不出。
    4.听诊 心脏听诊的目的在于听取心脏正常的及病理的音响, 以作为诊断心脏疾患的证据。 听诊是检查心脏的重要方法, 也是较难掌握的临床基本技能之一。
    (1)心脏瓣膜听诊区: 心脏各瓣膜开闭时所产生的声音传导至体表, 听诊最清楚的部位则称为心脏瓣膜听诊区。心脏各瓣膜产生的声音, 常沿血流方向传导至胸壁的不同部位, 因而与各瓣膜口在胸壁上投影的位置并不完全一致。
    1) 二尖瓣区 正常在心尖部, 即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。相当于血液从左房向左室充盈的方向。心脏增大时, 心尖向左或左下移位, 这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。
    2) 主动脉瓣区 在胸骨右缘第2肋间。
    3) 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间。
    4) 主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3肋间。
    5) 三尖瓣区 在胸骨体下端左缘, 即胸骨左缘第4、 5肋间。
    (2) 心脏听诊的方法
    1)病人多采取仰卧位, 医生站在病床的右侧。如在门诊, 也可采取坐位。必要时让病人改变体位,作深吸气或深呼气, 或做适当运动 (在病情允许时) 等。
    2) 听诊时, 需将胸件贴紧胸壁, 适当加压。频率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。
    3) 心脏听诊要按一定顺序
    ①常用的规范顺序是按逆时钟方向依次听诊, 即: 二尖瓣区 (心尖部)→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。②其他心脏听诊顺序如肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→二尖瓣区→三尖瓣区。此法区分第一、第二心音较好, 适用于在心尖部不易分清第一、第二心音的病人。
    4)对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位, 必要时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。
    5) 心脏听诊时, 环境应安静, 医生的思想要高度集中, 按照规范的方法, 仔细而认真地听诊。
    (3) 听诊内容: 包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。
    1)心率 指心跳的频率, 即每分钟心跳的次数。 检查时将听诊器放在心尖部听诊第一心音计数。正常人心率为60~100次/分, 平均约为75次/分, 女性稍快。 3岁以下儿童多在100次/分以上。 老年人多偏慢。
    心动过速: 指安静状态下, 成人心率超过100次/分, 婴幼儿心率超过150次/分者。 生理性多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时。病理性见于发热、贫血、缺氧、 出血、休克、 甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病、洋地黄中毒等。药物性见于使用肾上腺素、麻黄素、 阿托品、异丙基肾上腺素等。
    心动过缓: 指安静状态下, 心率每分钟小于60次者。生理性窦性心动过缓多见, 常发生于青年人,尤其多见于强体力劳动者及运动员。 随着年龄的增长, 其发生率逐渐降低。按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。病理性窦性心动过缓可发生于窦房结或心房的疾患 (如冠状动脉疾患及心肌炎等)、房室传导阻滞、代谢性疾病(如甲状腺功能减退及营养不良等)、 中枢神经系统疾患伴颅内压增高 (如脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等)、急性传染病恢复期、重度黄疸、 黏液性水肿以及药物作用 (如洋地黄、奎尼丁、心得安等)。
    2)心律 指心脏跳动的节律。正常成人心律规整。青少年和儿童心律可稍有不齐。心律的改变常见的有窦性心律不齐、过早搏动和心房颤动等。
    窦性心律不齐:指听诊时心律不规则,且在吸气时增快,呼气时变慢,屏住呼吸心律不齐仍不消失者。其心率在正常范围,心率缓慢时心律不齐明显,在运动或注射阿托品使心率增快时,心律不齐消失。多数窦性心律不齐与呼吸有关,少数则与呼吸无关。
    过早搏动:简称早搏,又称“期前收缩”。听诊特点:①在规整的节律中提前出现的心音。②提前出现的那一次心跳的第一心音增强,第二心音减弱。③较长间歇后出现的第一个心跳,其第一心音减弱。早搏按其来源可分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏三种,这在心电图上容易辨认,但在听诊上难以区别。可为功能性或器质性。
    心房颤动(简称房颤):是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点:①心律绝对不规则。②第一心音强弱不等。③脉率少于心率,这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。
    3)心音是心脏跳动时,由于心肌收缩、瓣膜关闭和血流冲击的振动而产生的声音。可用听诊器放在胸壁的适当部位听到。
    心音有四个,按出现的先后命名为第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能听到S1和S2,有时亦可听到S3,尤其是儿童和青少年。S4一般听不到,如能听到可能为病理性。
    第一心音(S1):于心室收缩开始时听到。主要由于心室收缩开始,二尖瓣和三尖瓣突然关闭,瓣叶突然紧张引起振动而产生,其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动,半月瓣的开放,心室肌收缩,心房收缩终末部分,也参与第一心音的形成。其听诊特点:①音调较低;②强度较响;③性质较钝;④历时较长(持续约0.1s);⑤与心尖搏动同时出现;⑥心尖部听诊最清晰。
    第二心音(S2):在第一心音之后听到的心音。标志着心室舒张(舒张期)开始。主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如血流加速和对大血管壁冲击引起的振动、房室瓣的开放、心室肌的舒张和乳头肌、腱索的振动也参与S2的形成。其听诊的特点:①音调较高;②强度较S1为低;③性质较S1清脆;④历时较短(约0.08s);⑤在心尖搏动之后出现;⑥心底部听诊最清楚。
    S1与S2的区分具有重要的临床意义。只有正确区分S1和S2,才能正确判定收缩期和舒张期,确定异常心音或杂音出现的时期以及与S1、S2的时间关系。听诊时可通过以下三点来区别S1与S2:①S1音调较低,时间较长,以心尖部最响; S2音调较高,时间较短,以心底部最响。②S1与S2的间隔较短,而S2与下一心动周期S1的间隔则较长。③S1与心尖搏动同时出现,与颈动脉搏动也几乎同时出现;S2则出现于心尖搏动之后。
    第三心音(S3):又称“舒张早期音”、“快速充盈音”。出现在心室舒张早期,第二心音之后0.12~0.18s。S3 的产生是由于心室快速充盈时,血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。其听诊特点:①音调低( <50Hz);②强度弱;③性质重浊而低钝,似为S2的回声;④持续时间短(历时0.03~0.10s,平均0.05s);⑤心尖部及其内上方听诊较清晰;⑥可因心率加快,静脉回流增多(如运动、抬腿、吸气及腹压增加时)而增强;相反,心率减慢、静脉回流减少等因素如按摩颈动脉窦、静脉止血带扎肢体、呼气、直立位时,可使之减弱或消失;⑦一般在呼气末较清楚。
    S3可为生理性或病理性。①生理性S3:发生于心室快速充盈末期,是由于心室快速扩张突然受限,血流充盈中止、变速形成一作用力,使心室壁、瓣膜及其支持结构发生振动所致。因此,当舒张期心室充盈速度加快、高心排血状态(运动、妊娠等)及交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多等,均可产生S3。大约有40%~50%的正常儿童及青少年可出现生理性S3。随着年龄的增长,其发生率逐渐减少,25岁以后即很少闻及,40岁以上的人一般不应听到, 若听到则多为病理性。 ②病理性S3: 又称室性奔马律或舒张早期奔马律。它反映心室功能低下, 提示左室充盈压、左房压和肺动脉压明显增高。 临床上常发现心脏扩大、心室舒张终末压增高、 心力衰竭等。 可见于二尖瓣关闭不全、 室间隔缺损、 动脉导管未闭、 各种心肌炎、 心肌病等。
    第四心音(S4): 又称“心房收缩音”、 “心房音”。正常一般不能听到, 听到常为病理性。在心室舒张晚期, 由于心房有力的收缩, 血液迅速地进入心室, 使心室充盈突然增加, 引起心室壁振动, 或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致。其听诊特点: ①在S1之前; ②低钝、重浊、 短促; ③听诊部位在心尖部及其内侧。
    4) 心音改变包括心音强度、性质的改变和心音分裂。
    心音强度改变除了胸壁厚度和肺含气量多少以外, 影响心音强度的主要因素还有心室充盈情况与瓣膜位置、瓣膜完整性与活动性、心室收缩力与收缩速率等。
    S1增强: 心脏听诊时, S1响度及音调升高, 带有拍击性, 为S1增强。 S1增强可为病理性, 亦可为生理性。生理性多见于儿童及胸壁薄者, 因心音传导较好, 故S1增强; 也见于运动、情绪激动、过量饮酒、饮浓茶、咖啡等使心率加快时。病理性见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、房间隔缺损及肺静脉畸形引流、心动过速和房室脱节(若心房与心室恰好同时收缩, 则S1极度增强, 称为“大炮音”)等。
    S1减弱: 听诊时S1低钝, 呈含糊的声音, 为S1减弱。见于二尖瓣关闭不全、 心肌炎、心肌梗死、心力衰竭及左束支传导阻滞、心包积液、 主动脉瓣关闭不全、Ⅰ度房室传导阻滞、重症主动脉瓣狭窄、胸壁厚、肺气肿、休克、 营养不良等。
    S1强弱不等: 主要见于心房颤动和室性心动过速、频发室性早搏及Ⅲ度房室传导阻滞。
    S2增强: S2有两个主要成分, 即主动脉瓣成分(A2) 和肺动脉瓣成分(P2), 通常P2在肺动脉瓣听诊区最清晰, A2在主动脉瓣区听诊最清晰。
    主动脉瓣S2增强:是由于主动脉内压力增高所致。可见于高血压、 主动脉粥样硬化、主动脉炎伴有主动脉瓣关闭不全、大血管转位或法洛氏四联症以及老年人。
    肺动脉瓣S2增强: 常见于肺动脉高压症、儿童和青少年以及房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损等病左向右分流时。
    主动脉瓣区和肺动脉瓣区S2共同增强: 可在体循环和肺循环的压力均增高时发生, 如高血压伴心力衰竭等。
    S2减弱: 指主动脉瓣区第二音或肺动脉瓣区第二音响度减弱、音调低钝、失去清脆性者。前者为主动脉瓣区S2减弱,后者为肺动脉瓣区S2减弱。主动脉瓣区S2减弱: 见于任何使自左心室进入主动脉的血流量减少或速度减慢,从而使体循环血压下降的疾病、周围性低血压及能阻碍主动脉瓣关闭的主动脉“瓣叶”的病变。肺动脉瓣区S2减弱: 常见于单纯性肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄、法洛四联症及与瓣膜粘连的肺动脉血栓等。
    S1、S2同时增强: 见于心脏活动增强时, 如劳动、情绪激动、贫血等。
    S1、S2同时减弱: 见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损和休克等循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿等, 使心音传导受阻, 听诊时S1、S2皆减弱。肥胖者听诊时心音远较消瘦者减低。
    心音性质改变如钟摆律, 又称“胎心律”。在心尖区听诊时, S1失去其原来固有的低钝性音调, 而与S2相似, 同时心动过速,使舒张期缩短, 与收缩期时限几乎相等,极似钟摆之“滴答声”, 故称为钟摆律。在心率增快至120次/分以上时, 两心音连续发生, 酷似胎儿心音, 故又称为“胎心律”。钟摆律为临床上一重要体征,常提示病情危笃。多见于:①长期发热性疾患导致心肌衰弱、急性心肌梗死、重症心肌炎、克山病、末梢循环衰竭等。②阵发性心动过速或甲状腺功能亢进等心搏频数者。
    5)心音分裂在生理情况下,心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖瓣0.02~0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步,肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣0.026~0.03s。一般情况下,这种差别人耳不能分辨,听诊时仍为单一的S1和S2。如在某些情况下,这种差别增大,在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象,称为心音分裂。
    构成S1两个主要成分即二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大,形成S1分裂;构成S2两个主要成分即主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距加大,形成S2分裂。
    S1分裂:指二尖瓣和三尖瓣不同时关闭以致S1的两个主要成分之间有较长的间距,听诊时可感觉它们分裂成两个声音。临床上分为:①正常分裂(生理性分裂):正常人尤其是儿童及青年,胸廓扁平、瘦小者,在体力劳动或运动后易出现S1分裂。②异常分裂:由于心脏的电活动或机械收缩延迟引起。见于完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、左或右心房黏液瘤、爱勃斯坦畸形、一侧心室衰竭、间隔缺损、肺动脉高压、起源于左心室的异位心律、心脏神经官能症、甲状腺功能亢进症等病。
    S2分裂:在主动脉瓣听诊区和肺动脉瓣听诊区听到S2分裂为二(S2的两个主要成分,A2和P2的时距超过0.03秒),心音亢进不脆,为S2分裂。可为生理性分裂(吸气性分裂)或病理性分裂。①S2正常分裂:又称生理性分裂,指正常人吸气时S2的A2与P2间距平均增宽0.03~0.04s,听诊时分裂为二个音。系由于吸气时右室充盈增加,右室机械收缩略延长,肺动脉瓣关闭音更为延迟所致。此种分裂采取坐位并于呼气时消失。S2生理性分裂可见于50岁以下的正常人,以儿童及青少年尤为多见。②通常分裂:是S2分裂最常见的类型,即由于某些疾病,使右室排血时间延长,肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭时间,或主动脉瓣关闭时间提前。前者常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等;后者常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等,左室射血时间缩短,主动脉瓣提前关闭,因而出现S2分裂。③S2反常分裂:又称逆分裂,是指S2的二个主要成分的顺序逆转,形成P2在先,A2在后的分裂现象,于呼气时明显。常见于完全性左束支传导阻滞、动脉导管未闭、主动脉狭窄及高血压病等。其发生机制是由于左心室电激动延迟或左心室舒张期负荷过度,使左心室的收缩期延长,主动脉关闭延迟。少数是由于肺动脉瓣关闭提前(三尖瓣关闭不全、右心室提前排空)所致。④S2固定分裂:指吸气与呼气时S2的A2、P2间期均增加至0.03s以上,两者变动不超过0.02s。主要见于大量左向右分流的先天性心脏病,如房间隔缺损、肺静脉部分畸形引流等。其机制系由于心房过量贮血,不论吸气或呼气,右心室搏出量均增多,故变化不大。
    6)额外心音 指除正常的四个心音之外,尚能听、录到的附加音。所占时间约在0.01~0.08s之间,接近一般正常心音所占的时间。包括喀喇音、喷射音、开瓣音、奔马律、心包叩击音及肿瘤扑落音等,其中喷射音、喀喇音发生在心室的收缩期,余均在舒张期。
    舒张期额外心音
    奔马律在S2之后出现的一个较响亮的额外的附加音与正常的S1、S2音共同组成三音律,其韵律犹如骏马奔驰时的蹄声,故称为“奔马律”。
    按其出现的时间可分为三种:即舒张早期奔马律,为病理性S3 (又称S3奔马律或室性奔马律);收缩前期奔马律(又称舒张晚期奔马律),为病理性S4 (又称S4奔马律或房性奔马律);重叠型奔马律(又称舒张中期奔马律)。
    舒张早期奔马律:为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早时期。听诊时在S2后,故通常称为舒张早期奔马律,因为它实际上是由病理性S3与S1、S2所构成的节律,故又称S3奔马律。产生机制:由于心室舒张期负荷过重,在心室舒张早期,心房压力增高及心室舒张末期压力增高,已经扩大的心脏受到急速的血流充盈,使顺应性减退的心室壁发生振动和膨突所引起。故也称室性奔马律。实际上是加强了的S3伴心动过速。临床意义:舒张早期奔马律的出现提示心肌功能失去代偿,极可能是心力衰竭的最早表现。常见于心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病、贫血性心脏病和慢性肺源性心脏病等。
    舒张早期奔马律与生理性S3的鉴别: 两者的产生机制相似, 且发生时间、声音性质也大致相同,但两者又有重大区别。①舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的病人, 而生理性S3出现于健康人, 尤其是儿童和青少年多见; ②舒张早期奔马律出现于心率较快, 常在100次/分以上时, 生理性S3多出现在心率低于100次/分时; ③舒张早期奔马律不受体位影响, 生理性S3于坐位或立位时消失; ④生理性S3距S2较近, 声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远, 三个心音间隔大致相等, 声音较响。
    舒张晚期奔马律: 由于发生较晚, 在收缩期开始之前即S1前0.1s, 故常称为收缩期前奔马律。 由于它实际上是由病理性S4与S1、S2所构成的节律, 也称为S4奔马律。 多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病, 如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、 主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等; 也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降等疾病, 如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、 心肌病等。
    开瓣音: 又称二尖瓣开放拍击音。 它是在二尖瓣狭窄时, S2后 (0.07s) 出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制: 是在舒张早期, 血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室, 弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止, 引起瓣叶张帆式振动, 产生拍击样声音。 临床意义: ①该音的存在表明瓣膜尚有一定的弹性, 其活动度特别是二尖瓣的前叶活动度尚好, 无严重的纤维化、钙化或粘连, 可作为二尖瓣分离术的指征之一。②该音也可见于二尖瓣腱索断裂、左房黏液瘤, 某些先天性心脏病左向右分流时, 如动脉导管未闭、室间隔缺损等引起左心室负荷过重, 较大的血流量以较快的速度突然打开二尖瓣流入左心室, 而产生二尖瓣开放拍击音。
    心包叩击音: 在心尖部、胸骨下段左缘、 或心前区闻及一出现于舒张早期的额外音响为心包叩击音。此音属于三音节律的一种。不伴随滚筒样舒张期杂音, 高音调, 响度变化较大, 响亮时可呈拍击性。产生机制: 是由于心包缩窄, 心室舒张受限, 在心室快速充盈时, 进入心室血流突然受阻, 血流速度突然减慢, 形成漩涡冲击心室壁, 引起室壁振动而产生。 临床意义: 心包叩击音为缩窄性心包炎的重要体征, 一旦发现此音, 应疑有心包疾患存在, 如缩窄性心包炎、钙化性心包炎, 心包积液时也偶可闻及此音。
    收缩期额外心音: 收缩期额外心音可发生于收缩期早、 中、晚各个阶段。 目前倾向于把出现于收缩早期者称为收缩早期喷射音或喷射音; 而把出现于收缩中、 晚期的额外心音称为收缩中、晚期喀喇音或喀喇音。
    收缩早期喷射音: 亦称收缩早期喀喇音。正常情况下, 心室收缩早期, 血液从心室喷射入主动脉和肺动脉内时, 一般产生很弱的声音。如有主动脉或肺动脉扩张, 则动脉壁突然扩张、振动所产生的声音异常增强, 即可听到喷射音。 出现于收缩早期, 即S1后约0.05 ~0.07s。
    按发生部位, 收缩早期喷射音可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。
    主动脉喷射音又称主动脉喷射性喀喇音。在胸骨右缘第2、 3肋间闻及出现于S1之后的高音调、尖锐、清脆、呈爆裂样的附加音, 即为主动脉喷射音。此音不随呼吸运动而变化, 可向心尖区或胸骨上部及右侧胸锁关节处传导, 有时在心尖区易听到。主动脉喷射音为一种收缩早期喷射音。可见于健康的儿童和青少年。在成人则多为病理性。见于主动脉扩张、高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉缩窄、法洛四联症、永存动脉干或假永存动脉干、动脉导管未闭、主动脉瘤、主动脉硬化、以及老年与肺气肿等。
    肺动脉喷射音又称肺动脉喷射性喀喇音。 在胸骨左缘第2、 3肋间闻及出现于S1之后 (约0.05s)的高音调、尖锐而清脆、呈爆裂样的附加音, 即为肺动脉喷射音。此音呼气时增强, 吸气时减弱或消失,多局限于肺动脉瓣区,很少传导。与主动脉喷射音的鉴别点是:此喷射音不向心尖区传导。其临床意义:肺动脉喷射音为一种收缩早期喷射音, 是由于肺动脉明显扩张及肺动脉压明显增高所致。见于原发性肺动脉扩张症、原发性肺动脉高压症、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等所致的继发性肺动脉高压症时。也可见于甲状腺功能亢进、脚气病、贫血以及孕妇等。
    收缩中、晚期喀喇音:喀喇音出现于S1后0.08s者称收缩中期喀喇音,0.08s以上称收缩晚期喀喇音。产生机制:是由于二尖瓣后叶(多见)或前叶在收缩中、晚期凸入左房,引起“张帆”声响,也可由于腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力,在收缩期突然被拉紧产生振动所致。这种现象称为二尖瓣脱垂。由于二尖瓣后叶(前叶)凸入左房,使二尖瓣关闭时闭合不严,血液返流至左房,部分病人可出现收缩晚期杂音。收缩中期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。临床意义:①心外性的(良性的)多由于邻近器官或组织随着心跳发生活动,而相互碰撞牵拉所引起。如肋骨软骨或胸骨软骨与剑突胸骨关节运动及牵拉、胸膜与心包粘连、心包粘连、左侧气胸、纵隔气肿或胸廓畸形等引起,其特点是常随呼吸与体位改变而变化,无收缩晚期杂音。②心源性的(病理性的)常见的心内原因有:乳头肌功能失调、主动脉瓣关闭不全、室壁瘤、膜部室间隔瘤伴有小型缺损、三尖瓣下垂畸形、起搏器产生的心音发生在收缩期时、纵隔气肿等。
    医源性额外心音
    由于心脏病现代治疗技术的进展,人工器材的置入,造成的异常心音日渐增多。目前主要有两种:①人工起搏音:由于置入人工心脏起搏器的电极引起。②人工瓣膜音:由于置换人工瓣膜(金属瓣膜),在开放和关闭时瓣膜撞击金属支架所致。包括人工瓣膜关闭喀喇音、人工瓣膜开瓣喀喇音、人工瓣膜S3心房收缩额外音等。
    7)心脏杂音 指出现于正常心音之外,具有频率不同、强度不同、持续时间较长的夹杂声音。它可与心音分开,也可与心音相连续,甚至完全掩盖心音。在心音图上表现为频率、振幅不同的混合性振动波。它对某些心脏病的诊断有重要价值。
    杂音产生的机制是由于血流加快、管径异常或血黏度改变,致血流由层流变为湍流,并形成旋涡,撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动,从而在相应的部位可听到声音即杂音。主要与:①血流加速;②血液粘稠度降低;③瓣膜口狭窄;④瓣膜关闭不全;⑤异常通道;⑥心腔内飘浮物等有关。
    杂音的听诊要点:当听到杂音时,应按下述要点仔细听诊,以正确识别和判定杂音及其临床意义。
    最响部位:杂音的最响部位与病变部位相关,也与血流方向和介质有关,一般说,杂音在某瓣膜听诊区最响,提示病变在该区相应的瓣膜。例如:杂音在心尖部最响,提示二尖瓣病变;杂音在主动脉瓣区最响,提示主动脉瓣病变;杂音在肺动脉瓣区最响,提示肺动脉瓣病变;杂音在胸骨下端最响,提示三尖瓣病变;杂音在胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音,首先想到室间隔缺损;杂音在胸骨左缘第2、3肋间有连续性机器样粗糙杂音,应想到动脉导管未闭。
    时期:按杂音出现的时期分为:收缩期杂音(心脏杂音发生在S1与S2之间者)、舒张期杂音(心脏杂音发生在S2与下一心动周期的S1之间者)和连续性杂音(心脏杂音连续地出现在收缩期和舒张期者)。
    收缩期和舒张期分别出现杂音时,可称为双期杂音,注意与连续性杂音区别。
    按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间长短,进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音,例如:
    二尖瓣狭窄的杂音,常出现在舒张中、晚期。
    二尖瓣关闭不全的杂音占据整个收缩期甚至可遮盖S1,称全收缩期杂音。
    主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音。
    主动脉瓣关闭不全的杂音则在舒张早期出现。
    杂音出现的时期对判断病变有重要意义。一般认为舒张期和连续性杂音为病理性器质性杂音,收缩期杂音则有器质性和功能性之分。
    性质:杂音的性质是指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同。不同病变产生的杂音性质也不同:
    临床上常以生活中的类似声音来形容, 如: 喷射性、吹风样、滚桶样 (隆隆样、雷鸣样)、叹息样、机器声样、音乐样及海鸥鸣样杂音等。按音调高低又分为柔和、粗糙两种。功能性杂音多较柔和, 器质性杂音多较粗糙。根据杂音的不同性质可协助临床诊断。如:
    吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区, 一般呈高调。柔和的吹风样杂音常为功能性; 典型的粗糙的吹风样收缩期杂音, 常提示二尖瓣关闭不全。
    隆隆样杂音为低调, 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。
    叹气样杂音见于主动脉瓣区, 为主动脉瓣关闭不全的特点。机器样杂音主要见于动脉导管未闭, 杂音如机器声样粗糙。
    乐音样杂音为高调、具有音乐性质, 多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成, 见于感染性心内膜炎、 梅毒性心脏病等。
    鸟鸣声是一种特殊的收缩期乐性杂音, 调高而尖, 似某种鸟鸣, 如鸥鸣可见于风湿性心脏瓣膜病。
    传导: 杂音沿血流方向传导, 也可经周围组织传导。杂音越响, 传导越广, 一定的杂音向一定部位传导。根据杂音最响部位及传导方向, 可判断杂音的临床意义。
    二尖瓣关闭不全时(收缩期)杂音向左腋下及左肩胛下角处传导。
    二尖瓣狭窄时 (舒张期)杂音较局限。
    主动脉瓣狭窄时(收缩期)杂音主要向颈部、胸骨上窝传导。
    主动脉瓣关闭不全时(舒张期)杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖部。
    三尖瓣关闭不全时(收缩期) 杂音可传至心尖部。
    三尖瓣狭窄少见, 其杂音亦可传导至心尖部。
    鉴别在某瓣膜听诊区听到杂音是该瓣膜产生的还是传导而来的, 可用下述方法判定: 将听诊器从听到杂音的一个瓣膜区向另一个瓣膜区移动, 如杂音逐渐减弱,则另一瓣膜区的杂音可能是传导而来; 如杂音先逐渐减弱, 当移至另一瓣膜区时, 杂音又增强, 则考虑两个瓣膜皆有病变。
    强度: 即杂音的响度。杂音的强度取决于以下因素:
    狭窄程度: 一般来说狭窄越重, 杂音越强; 但极度狭窄时, 通过的血流极少, 则杂音反而减弱或消失。
    血流速度: 速度越快, 杂音越强。
    压力阶差: 狭窄口两侧压力阶差越大, 杂音越强。
    心肌收缩力: 心力衰竭时, 心肌收缩力减弱, 杂音减弱; 心衰纠正后, 收缩力增强, 血流亦加快,压力阶差增大, 杂音增强。
    杂音的形态一般分为以下几种:
    递增型杂音: 杂音开始较弱, 逐渐增强, 如二尖瓣狭窄时舒张期隆隆样杂音。
    递减型杂音: 杂音开始时较强以后逐渐减弱, 如主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音。
    递增递减型杂音: 又称菱形杂音, 即杂音开始较弱, 逐渐增强后又逐渐减弱, 如主动脉瓣狭窄时收缩期杂音。
    连续型杂音: 杂音由收缩期开始(S1后), 逐渐增强, 至S2时达最高峰, 在舒张期逐渐减弱, 至下一心动周期的S1前消失。其形态似菱形(一个跨越收缩期和舒张期的大菱形,菱峰在S2处), 如动脉导管未闭的杂音。
    一贯型杂音: 杂音的强度保持一致, 如二尖瓣关闭不全时的收缩期杂音。
    按杂音的响度可将收缩期杂音分为1~6级。 (见表18-1-2)
表18-1-2 杂音强度分级
级别 响度 听诊特点 震颤
1 最轻 很弱,须在安静环境下仔细听诊
才能听到,易被忽略 无
2
3
4
5 轻度
中度
响亮
很响 较易听到,不太响亮
明显的杂音,较响亮
杂音响亮
杂音很强,且向四周甚至背部传
导,听诊器离开胸壁即听不到 无
无或可能有

明显
6 最响 杂音震耳,即使听诊器离胸壁一
定距离也能听到 强烈
 

    杂音记录方法:杂音的级别为分子,6级分类法为分母,如“2/6级收缩期杂音”,“5/6级收缩期杂音”等。
    一般舒张期杂音的强度不进行分级,若分级,其标准采用上述6级分级法。
    一般认为2/6级以下的收缩期杂音多为功能性。3/6级以上的收缩期杂音多为器质性,但应结合杂音性质、粗糙程度、有无传导以及临床情况综合分析。
    体位、呼吸和运动对杂音的影响:体位、呼吸和运动等可使某些杂音增强或减弱,对判断杂音的临床意义有一定作用。
    体位:某些体位可使杂音更明显。如:左侧卧位时,可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显。坐位前倾时,可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。仰卧时,可使二尖瓣、三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。迅速改变体位也会影响杂音,这是由于血液分布和回心血量的变化引起的。如:由卧位或下蹲位到迅速站立,静脉血暂时尚淤积于内脏和下肢,瞬间回心血量减少,从而使二尖瓣、三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣狭窄和关闭不全以及主动脉瓣关闭不全的杂音均减弱,而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。由立位或坐位迅速平卧,并抬高下肢,使回心血量增加,则立位时减弱的杂音均增强,而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音则减弱。
    呼吸:深吸气时,胸腔内压下降,回心血量增多,肺循环容量增加,使右心排血量增加;同时,心脏沿长轴顺钟向转位,使三尖瓣更贴近胸壁,从而使右心发生的杂音增强。
    深呼气时,胸腔内压上升,肺循环阻力增加,肺循环容量减少,流入左心的血量增加;同时,心脏沿长轴逆钟向转位,使二尖瓣更贴近胸壁,因而使左心发生的杂音增强。
    Valsalva动作(指吸气后紧闭声门,用力做呼气动作)时,胸腔内压增高,回心血量减少,左、右心发生的杂音一般均减弱,而特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的杂音增强。临床医师常用此动作帮助鉴别杂音的性质和来源。
    运动:运动时心率增快,循环血量和心排血量均增加,可使器质性杂音增强。如二尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强,则有助于诊断。
    杂音的临床意义,对判定心血管疾病有重要价值,但亦不能单凭杂音来判定有无心脏病。临床上将杂音区分为功能性和器质性两种。
    功能性杂音又称生理性杂音,通常是指产生杂音的部位没有器质性病变时出现的杂音。
    器质性杂音又称病理性杂音,是指产生杂音的部位有器质性损害出现的杂音。
    由于舒张期杂音绝大多数为器质性杂音,故一般仅将收缩期杂音分为功能性与器质性,两者鉴别具有重要临床价值(表18-1-3)。
    表18-1-3 功能性与器质性杂音的鉴别
鉴别点 功能性 器质性
部位
性质
持续时间
强度
震颤
传导
心脏大小 肺动脉瓣区和(或)心尖区
柔和,吹风样
短促,不遮盖S1
一般为3/6级以下

局限,传导不远
正常 可在任何瓣膜听诊区
粗糙,吹风样,常呈高调
较长,常为全收缩期
常在3/6级以上
常伴有
沿血流方向传导较远而广
可有心房或(及)心室增大
 
    (五)血管检查
    血管检查是体格检查中不可忽略的一部分。
    1.毛细血管搏动征 用手指轻压病人指甲床末端, 或用一清洁玻片轻压其口唇黏膜, 如见有红白交替的、和病人心律一致的微血管搏动现象, 为毛细血管搏动征。 系由于脉压差增大所致。为主动脉瓣关闭不全的周围血管征之一, 亦见于动脉导管未闭、 甲状腺功能亢进、严重贫血等。
    2.脉搏 脉搏指动脉的搏动。 心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动, 沿着动脉管壁向外周传递, 即成脉搏。通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。脉搏反映血液循环系统的功能状态。 脉搏检查主要是用触诊方法。
    脉搏检查的内容: 检查脉搏应注意脉搏的速率、节律、 紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。
    (1)脉率 脉搏跳动的频率。正常成年人的脉率为60~100次/分, 平均为72次/分; 儿童较快,平均约90次/分; 婴幼儿平均可达130次/分; 老年人较慢, 平均约55~60次/分;
    脉率增快或减慢: ①生理情况下: 女性较男性为快, 白昼较快, 夜间睡眠时较慢, 餐后、活动后或情绪激动时增快。②病理情况下: 不同疾病和不同时期脉搏可增快或减慢。 例如, 发热、贫血、疼痛,甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等脉率增快; 颅内压增高、阻塞性黄疸、伤寒、病态窦房结综合征、 Ⅱ度以上房室传导阻滞、 甲状腺功能减退等, 或服用某些药物如地高辛、心得安等脉率减慢。
    脉率与心率不一致: 某些心律失常时如心房颤动、频发室性过早搏动等, 脉率少于心率。这是由于部分心搏的搏出量显著下降, 使周围动脉不能产生搏动, 故每分钟的脉搏次数少于心搏次数, 且脉搏强弱不等,快慢不一。这种现象称为脉搏短绌, 又称短绌脉。其有重要的诊断价值。
    (2)脉律 指脉搏的节律,是心搏节律的反映。正常人脉律较规整。
    脉律不整可为病理性也可为生理性。①生理性: 正常儿童、青少年和部分成年人可见到窦性心律不齐即吸气时脉搏增快, 呼气时减慢, 因而脉律稍有不整。这种变化无临床意义。②病理性: 在发生各种心律失常时, 脉律不整有重要意义。 如心房颤动和过早搏动时出现的脉搏短绌, 早搏时形成的二联律、三联律等,都可出现脉律不整。 Ⅱ度房室传导阻滞时, 心房的激动不能下传至心室, 使心搏出现脱漏,脉搏亦相应脱落, 脉律不规则, 称为脱落脉, 它与短绌脉有根本区别。
    (3) 紧张度 脉搏的紧张度取决于收缩压的高低。检查脉搏时, 以示指、 中指和无名指置于桡动脉上, 以近端手指用力按压桡动脉, 使远端手指触不到脉搏, 表明近端手指已完全阻断了桡动脉血流, 此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况, 即为脉搏的紧张度。
    (4)强弱 脉搏的强弱决定于心搏出量、脉压和周围血管阻力大小。某些病变可引起脉搏的强弱明显改变, 常见的有洪脉和细脉。①洪脉又称跳脉, 一种易于感觉到的脉搏。指触诊时动脉搏动幅度大而有力, 且来势盛,满于指下者。洪脉是由于左心血液搏出量增加、脉压增大、血流加快、周围阻力降低充盈度较好所致。 可见于完全性房室传导阻滞、高动力循环状态、焦虑、贫血、运动、发热、 甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等。②细脉又名丝脉,指动脉搏动幅度小而弱,细而软,脉窄无力,来势不盛,重按时指下才明显者。细脉为临床上的重要体征,出现细脉常提示病情重笃,多由于左心血液搏出量减少、脉压减低、血流减慢和周围阻力增高、充盈度较差所致。见于各种原因所致的休克、心脏填塞、心力衰竭、二尖瓣狭窄等。
    (5)波形 脉搏波形是指将血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况,用脉搏计描记出来的曲线。临床上也可利用触诊来粗略估计其波形。以了解脉搏搏动情况。
    正常脉搏波形:由一升支、波峰和降支构成。
    水冲脉:指脉搏骤起骤落,有急促而有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。当被检者手臂抬高过头时,冲击感明显。
    水冲脉是由于收缩压增高,舒张压降低,脉压增大所致。多见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主-肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘等先天性心脏病。亦可见于重症发热疾患、甲状腺功能亢进、情绪激动等。③交替脉:指脉搏节律正常但搏动强、弱交替出现,即触到一强脉,随后为一弱脉,再一强脉,再一弱脉,周而复始。若病人仰卧位时,头部向上倾斜则可出现或变大。检查者应嘱病人屏气,以肯定此时所触知的脉搏强、弱交替的变化与呼吸无关。早搏二联律时也可出现类似的脉搏变化,应注意鉴别。二联律为一对一对的,间隔较短的脉搏,无此明显强弱相间的变化。
    交替脉的产生是由于左心收缩力呈强弱交替变化所致,是心肌损害的表现,为诊断左心衰竭的一个有价值的线索。见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎或心肌病等心功能不全时。有时交替脉是阵发性心动过速及心房扑动发作时,或发作后出现的一过性表现,此时病人并无心力衰竭。
    重搏脉:指在一次动脉搏动中,触到双重的搏动,其中后一个动脉搏动较前一个搏动为弱。
    心室舒张早期主动脉内部分血流冲击关闭的主动脉瓣,使脉波下降支有一小的回升波,但其明显低于第一个波,一般不能触及。当血管紧张度降低时,此回升波增高则可触及,似双峰脉波,称重搏波。重搏脉为一种病理性脉搏。常见于伤寒及长期发热性疾病,亦可见于梗阻性肥厚型心肌病。在颈动脉和股动脉处易触及。
    奇脉又称吸停脉。指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失,而呼气终了时增强。奇脉是急性心包填塞征之一,对于心包积液和缩窄性心包炎有较大的诊断价值。其产生与吸气时肺循环血容量增加和体静脉向右心回流量的增加不相适应有关。正常人吸气时肺循环血容量增加,而体循环的回心血量亦相应增加,右心室排血量亦增加,因此肺循环向左心回流的血量无明显改变,周围脉搏强弱无变化。心包积液和缩窄性心包炎者,吸气时胸腔负压增加使肺循环的血容量增加,但由于心脏舒张受限致使体循环向右心回流的血量不能相应的增加,导致肺静脉流入左心室的血量较正常时减少,左室的搏出量因而减少,所以脉搏变弱或不能触及;呼气时,较多的血流从肺流入左室,使左室搏出量增加,因此脉搏增强。
    奇脉亦发生于急性肺梗死、末梢循环衰竭、咽喉及气管狭窄、哮喘以及高度肺气肿等。
    (6)动脉壁的状态 一般检查颞动脉、桡动脉等浅表易触及的动脉。正常人动脉壁光滑、柔软,有一定弹性。动脉硬化者可表现有动脉壁弹性消失,呈索条状,甚至迂曲和呈结节状。
    3.血管杂音
    (1)静脉杂音 ①颈静脉嗡鸣声:在颈部两侧锁骨上、下或锁骨上窝偏内侧处闻及的一柔和的连续性杂音,呈“嗡嗡”样或“营营”样,音调低或中等,舒张中期最响。颈静脉嗡鸣声是生理性的,可见于健康青少年及贫血病人。乃血液流经静脉与上腔静脉汇合处之球形膨隆时发生涡流所致,有时可传导到前胸上方主动脉瓣区、肺动脉瓣区及其附近,可被误诊为动脉导管未闭、甲状腺血管杂音或心脏其他杂音,故应注意鉴别。此音与甲状腺的血管杂音不同,后者随心搏心缩期加重,压迫颈静脉时并不消失。②肝静脉杂音:指在剑突处及脐周围闻及的一连续性的、类似蜜蜂震翅、音调低沉的“营营”音。见于肝硬化,由于门静脉高压,腹壁侧支循环静脉扩张,血流增快所致。
    (2) 动脉杂音 多见于周围动脉, 亦可见于肺动脉和冠状动脉。 临床上最常见的动脉杂音有:
    1) 动脉枪击音: 在肱动脉和股动脉处听到动脉搏动时产生的响亮 “嗒-嗒-”音, 呈拖长的类似枪击音, 故名。是主动脉瓣关闭不全的一种周围血管征。 由于脉压增大, 动脉高动力性搏动, 使脉波冲击动脉壁所致。如稍加压力, 还可听到动脉收缩期与舒张期双重杂音, 称为Duroziez双重杂音。 除主动脉关闭不全外, 还可见于高热、 甲状腺功能亢进、贫血病人以及动脉导管未闭、 主-肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘患者。 偶见于个别高血压、动脉硬化患者。
    2) 锁骨上动脉杂音: 又称颈部动脉杂音。指在两侧锁骨上(以右侧较清楚) 闻及的一柔和、短促、无震颤、不受体位和呼吸影响的吹风样杂音。锁骨上动脉杂音为一生理性杂音。 见于高心排出量状态,尤以贫血及焦虑时多见。此杂音尚需和锁骨下动脉硬化性阻塞病变之杂音相区别, 后者一般占据收缩期一半以上, 并可呈连续性, 当锁骨下动脉腔明显受累时, 病侧的肱动脉血压可降低。
    (3)肋脊角血管杂音: 指在左或右侧肋脊角处闻及的一响度较低、高音调、持续时间较长的连续性或收缩期杂音。此杂音对诊断肾动脉狭窄有较重要的意义。 肾动脉狭窄的血管杂音尚可在腹部脐上方约7cm处或正中线向患侧2.5~3.5cm处闻及, 临床意义与肋脊角血管杂音相同。
    4.血压 血压 (blood pressure, BP) 指血液对血管壁的侧压力。在循环系统各段血管中血压高低不等, 动脉血压较静脉血压高。一般所称血压是指动脉血压或体循环血压, 通常以在上肢肱动脉测得的血压为代表。动脉血压主要由心室收缩和周围动脉的阻力所形成。 与动脉壁的弹性, 循环血流量和血液的黏稠度也有关。心室收缩是推动血液向前流动的主要力量, 周围动脉的阻力是阻碍血液向前流动的主要力量, 推动力克服阻力后使血液向前流动, 二者共同形成动脉血压。动脉血压在心室收缩时最高, 称收缩期血压。在心室舒张时最低, 称舒张期血压。 收缩期血压和舒张期血压之间的差值称脉压。
    (1) 测量方法 血压测定方法有二即直接测量法和间接测量法。
    直接测量法: 将特制导管经皮穿刺由周围动脉送至主动脉, 导管末端接监护测压系统, 自动显示血压数值。本法虽然较精确且不受外周动脉收缩的影响, 需要专用设备, 且有一定创伤, 适用于危重疑难病。
    间接测量法: 即袖带加压法, 以血压计测量。血压计有汞柱式、 弹簧式和电子血压计。 间接测量法的优点是简便易行, 不需特殊设备, 但易受多种因素影响, 尤其是周围动脉舒缩变化的影响。本测量法适用于各种病人。
    操作规程: 被检者半小时内禁止吸烟和饮用咖啡, 在安静环境下休息5~10分钟, 取仰卧或坐位。通常测右上肢血压, 右上肢裸露伸直并外展45°, 肘部置于心脏同一水平, 将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂, 使其下缘在肘窝以上约3cm, 气袖之中央位于肱动脉表面。检查者扪及肱动脉搏动后, 将听诊器胸件置于搏动上准备听诊。 然后, 向袖带内充气, 边充气边听诊, 待肱动脉搏动声消失, 再升高20 ~30mmHg后, 缓慢放气, 双眼随汞柱下降, 平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。按Korotkoff 5期法,听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压 (第1期), 随汞柱下降, 搏动声音逐渐加强为第2期, 继而出现吹风样杂音为第3期, 然后声音突然变低钝为第4期, 最终声音消失 (第5期)。声音消失时的血压值即舒张压。用同样的方法测量两次, 取其低值为血压值。 收缩压与舒张压之差值为脉压,舒张压加1/3脉压为平均动脉压。
    气袖宽度: 血压计气囊的宽度应为被测肢体周径的40%; 气囊长度约为被测肢体周径的80%(60%~100%)。气囊太短或太长容易致血压读数偏高。成人标准气袖宽约12~13cm。手臂过于粗大或测大腿血压时, 气袖应增宽至20cm。 手臂过细或儿童测压时用标准气袖则结果会偏低, 其气袖宽度应在7~8cm左右。
    (2) 血压标准 1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南 (1999) 公布的中国高血压防治指南的新标准, 规定如下 (表18-1-4)。
表18-1-4 血压水平的定义和分类(18岁以上成人)
类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
理想血压
正常血压
正常高值
1级高血压(“轻度”)
亚组:临界高血压
2级高血压(“中度”)
3级高血压(“重度”)
单纯收缩期高血压
亚组:临界收缩期高血压 <120
<130
130~139
140~159
140~149
160~179
≥180
>140
140~149 <80
<85
85~89
90~99
90~94
100~109
≥110
<90
<90
 

    注:如收缩压与舒张压水平不在一个级别时,按其中较高的级别分类。
    某些疾病(如多发性大动脉炎)需测双上肢血压,以作对比。有些疾病(如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等),还需测下肢血压,测下肢血压的方法与测上肢血压相同,但病人应采取俯卧位,选用较宽的袖带,袖带缚于腘窝上方3~4cm处,听诊器体件置于腘窝处动脉上,判定方法同上。
    正常人两上肢的血压略有差异,两侧可有0.66~1.3kPa(5~10mmHg)的差别。上下肢血压以袖带法测量时,下肢血压较上肢高约2.6~5.3kPa(20~40mmHg),但在动脉穿刺或插管直接测量时则无显著差异。
    (3)血压变动的意义
    1)高血压:收缩压达到21.3kPa(160mmHg)或以上,和(或)舒张压≥12.6kPa (95mmHg),称为高血压。尤其是舒张压,如达此标准,不论收缩压如何,均为离血压。也有舒张压正常,而收缩压达到上述水平者,称收缩期高血压。高血压主要见于高血压病(原发性高血压)。亦可见于其他疾病(如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质舯瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等),称继发性高血压。
    2)低血压:血压低于12.0/8.0kPa(90/60mmHg)时,称为低血压。低血压常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退等,也可见于极度衰弱者。
    3)两上肢血压不对称:指两上肢血压相差大于1.33kPa(10mmHg)。主要见于多发性大动脉炎,先天性动脉畸形,血栓闭塞性脉管炎等。
    4)上、下肢血压差异:袖带法测量时,下肢血压应较上肢血压高2.6~5.3kPa(20~40mmHg),如等于或低于上肢血压,则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉检塞等。
    5)脉压增大和减小:脉压>5.3kPa(40mmng),称为脉压增大。脉压<3.9kPa (30mmHg)称为脉压减小。脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压减小主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭,低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。
    附:心脏功能分级
    按患者胜任体力活动的情况将心脏功能分为4级。
    一级:体力活动不受限制,一般体力活动不引起症状。
    二级:体力活动稍受限制,一般体力活动引起呼吸困难、心悸等症状。
    三级:体力活动大受限制,一般轻的体力活动可引起心力衰竭。
    四级:体力活动能力完全丧失,休息时仍有心力衰竭症状和体征。
    六、 腹部
    腹部的范围以膈为顶, 下至骨盆, 前面及侧面为腹壁, 下至耻骨联合和腹股沟, 后面为脊柱及腰肌。其内有消化系统、泌尿系统、部分生殖系统及脾和肾上腺等。 由于腹腔脏器很多, 且又互相交错重叠, 故体检时正常脏器部分与异常肿块容易混淆, 因此需要仔细检查及辨别。腹部体检中以触诊为主,尤以脏器触诊最为重要。
    (一)视诊
    腹部视诊的内容主要有腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉以及腹部搏动等。
    1.腹部外形 正常腹部平坦 (是指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹)。腹部外形的异常改变可表现为:
    (1)腹部膨隆 全腹膨隆常见于: ①腹腔积液: 当腹腔内有大量积液时, 平卧位时腹壁松弛, 液体沉于腹腔两侧, 致腹部呈蛙状, 称为蛙腹。 临床上多见于肝硬化门脉高压症、 心力衰竭、缩窄性心包炎、 肾病综合征、胰源性腹水及结核性腹膜炎等。②胃肠积气: 胃肠内大量积气可引起全腹膨隆, 使腹部呈球形, 两侧腰部膨出不明显, 其外形多不随体位改变而改变。多见于肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内, 见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹时。 ③腹内巨大包块: 见于巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。④其他:妊娠晚期、肥胖、疟疾等。腹部局限性膨隆常见于脏器肿大、肿瘤或炎症性包块、腹壁上的肿物和疝等。
    为详细观察全腹膨隆的程度和变化, 常需测量腹围, 方法为: 让患者排尿后平卧, 用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周, 测得的周长即为腹围 (脐周腹围)。
    (2)腹部凹陷 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面, 称腹部凹陷。全腹凹陷见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷, 腹如舟状, 称舟状腹, 常见于慢性消耗疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤等。局部凹陷见于手术后腹壁瘢痕收缩、 白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等。
    2.呼吸运动 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏, 即为呼吸运动。呼吸运动的异常改变如:
    (1) 腹式呼吸减弱 常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致。
    (2)腹式呼吸消失 常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。
    (3)腹式呼吸增强 较少见, 可见于癔病性呼吸或胸腔疾病(积液等)。
    3.腹壁皮肤 同全身皮肤检查。
    4.腹壁静脉 正常情况下腹壁静脉一般不显露, 若腹壁静脉明显且有曲张现象, 表示已有侧支循环建立, 多见于门静脉、上腔静脉及下腔静脉三大静脉阻塞引起。为辨别腹壁静脉曲张的来源需检查其血流方向。检查方法: ①选择一段没有分支的腹壁静脉, 检查者将手示指和中指并拢压在静脉上, 然后示指固定原位阻断血流; 中指挤出该段静脉内血液至一定距离, 不超过静脉分支点。②中指放开、若此段静脉迅速又被充盈, 说明此静脉血流流向为从中指向示指方向; 如不充盈, 则血流方向相反。③中指仍压原处, 阻断血流。 以示指挤出一段静脉血后放开, 若此段静脉又被迅速充盈, 说明静脉血流方向为从示指向中指方向。
    结果判定:
    (1)肝门静脉阻塞有门脉高压时,腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型的可呈“海蛇神头”样扩张现象, 但罕见。静脉血流方向与正常人相同, 即脐以上者向上流,脐以下者向下流。
    (2)下腔静脉阻塞时,腹部两侧浅静脉皆见扩张或曲张, 有时延及胸壁两侧,脐上下的静脉血流方向皆向上。
    (3)上腔静脉阻塞时, 上腹壁或胸壁的浅静脉曲张, 血流均转向下方。
    5.胃肠型和蠕动波 正常成年人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。病理情况下可见于胃肠道梗阻者。
    6.上腹部搏动 上腹部搏动大多数系由腹主动脉搏动传导所致, 可见于正常较瘦者。病理情况下常见的有以下两种:
    (1)腹主动脉瘤或肝血管瘤时在上腹部可见明显搏动。
    (2)二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大,于吸气时可在上腹部见到明显搏动。
    两者鉴别的方法:用示指及中指指腹贴于剑突下部,于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大,如于呼气时指腹感到搏动明显,则为腹主动脉搏动。
    (二)触诊
    触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。根据检查目的不同,嘱被检查者采取不同体位。检查者站在被检查者右侧,前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖,动作要轻柔,先行腹部浅表触诊。检查顺序,作为常规,自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。若病人有腹痛,应先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛部位,以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情,对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。
    腹部触诊内容主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器等情况。分述如下:
    1.腹壁紧张度 是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,称腹壁柔软。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。
    (1)腹壁紧张度增加 腹部饱满感见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。板状腹(指腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板)见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。揉面感或柔韧感(指全腹紧张,腹壁柔韧而具抵抗力,不易压陷,触之犹如揉面团一样)多见于结核性腹膜炎,此征亦可见于癌性腹膜炎。腹壁局部紧张度增加常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。
    (2)腹壁紧张度减低 全腹紧张度减低见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。局部紧张度减低腹壁局部松软无力,较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。
    2.压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛,重按压时仅有一种压迫感。
    (1)压痛 医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位,然后再自其远方开始逐渐按压到此部位,按压时要由浅入深。如有压痛,则应确定最痛点及压痛的分布。腹膜炎性刺激、脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。
    位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBumey点压痛是阑尾病变的标志。压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处,称为胆囊点压痛,是胆囊病变的标志。
    (2)反跳痛 检查者手徐徐压迫腹痛部位,手指在该处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定后,将手迅速抬起,此时患者感到该处剧烈“抽痛”,并有痛苦表情或呻吟,即称反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时,也见于原发性腹膜炎。
    3.腹部包块 当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石及良、恶性肿瘤等病变时,均可触及包块。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。
    4.液波震颤 又称波动感或液波感。指腹腔有大量腹水时,检查者用手叩击腹部出现的一种波动感。检查时让病人仰卧,检查者以手掌面置于患者腹壁一侧,另一手用指端叩击对侧腹壁,如腹腔有大量游离液体,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉,即液波震颤。为防止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多)传至对侧,可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上,即可阻止腹壁震动的传导。
    5.脏器触诊
    (1)肝脏触诊 主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动和摩擦感等。
    肝下缘触诊方法:触诊时,被检查者处于仰卧位,两膝关节屈曲,使腹壁放松,并做较深的腹式呼
    吸动作以使肝脏上下移动。 常用的检查方法包括双手触诊法、单手触诊法、 钩指触诊法。无论哪种方法, 都应在同一部位的不同深度触诊, 触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下部位进行。于腹部某处触到肝下缘后应自该处起, 向两侧延续触摸, 以了解全部肝下缘的位置、质地和形态等。
    触及肝脏时, 应详细检查并描述的内容如下:
    1) 肝大小: 正常成人的肝脏, 一般在肋缘下触不到, 若触及则应在1cm以内。 在剑突下可触及肝下缘, 多在3cm以内。 如超出上述标准, 为肝大或肝下移。 此时可用叩诊法叩出肝上界, 如肝上界也相应降低, 肝上下径正常(成年人约9~11cm), 则为肝下移; 如肝上界正常或升高, 则提示肝大。 肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、 右侧胸腔大量积液导致膈下降时。 弥漫性肝大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、 Budd-Chiari综合征等。局限性肝大常见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿 (包括肝包囊虫病)等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、 门脉性肝硬化晚期。
    2) 肝质地: 一般将肝质地分为三级: 质软、质韧 (中等硬) 和质硬。如触之柔软似口唇者为质软,见于正常人; 触之似鼻尖者为质韧 (中等硬), 见于肝炎、脂肪肝及肝淤血; 触之硬如额头者为质硬,见于肝硬化、肝癌。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感, 大而表浅者可能触到波动感。
    3) 肝表面状态和边缘: 包括检查肝脏的表面是否光滑、 有无结节, 边缘的薄厚, 是否整齐等。 正常肝表面光滑, 边缘整齐, 且薄厚一致。异常改变常见于脂肪肝、肝淤血、肝癌、多囊肝、肝脓肿和肝棘球坳病。
    4) 肝压痛: 正常肝脏无压痛, 如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉, 则肝脏有压痛, 见于肝炎、 肝淤血和肝脓肿。
    5) 肝搏动: 正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝大并不伴有搏动。 如果触到肝搏动, 应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。传导性搏动, 系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。此二类肝搏动的鉴别方法是: 病人立位, 检查者一手按于肝前面, 另一手按于肝后面。 如前后两手皆感到肝与心搏同步 (相当于心收缩后期) 搏动, 则为肝扩张性搏动; 如仅肝前面的手有此感, 肝后面的手无此感, 说明为肝传导性搏动。
    6) 肝区腹膜摩擦感: 系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区, 让其做腹式呼吸动作, 此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。 此征见于肝周围炎时。
    7) 肝颈静脉回流征: 是右心衰竭、心包积液和心包缩窄的重要体征。病人半坐位, 检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏, 逐渐加重压力。若颈外静脉扩张更为显著, 搏动点升高, 即为此征阳性。
    (2)胆囊触诊 正常胆囊一般不能触及。 当胆囊肿大时可用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行触诊。触诊要领同肝脏触诊。胆囊触诊时除注意胆囊有无肿大、肿大胆囊的质地外, 还要探测胆囊有无触痛。
    胆囊触痛检查法: 患者取仰卧位, 腹壁放松, 检查者以左手掌平放于患者右肋下部, 以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处, 然后嘱患者缓慢深吸气, 在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,
    即可引起疼痛, 此为胆囊触痛。 如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性, 又称莫菲 (Murphy) 征阳性。 常见于急性胆囊炎。
    (3)脾脏触诊 正常情况下脾不能触及。 内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降, 可使脾向下移位。 除此以外能触到脾则提示脾大。
    脾触诊方法: 脾大位置较深时, 应用双手触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位, 检查者左手在脾脏背后的第7~10肋处向前托, 并尽可能使胸廓固定。 嘱病人做腹式深呼吸运动, 检查者右手平放于腹部, 手的长轴与左肋弓呈垂直方向, 然后逐渐自下而上接近左侧肋弓, 手指末端稍弯曲, 轻轻压入腹壁, 当病人深吸气时, 脾脏下降而碰到触诊的手指, 即可触及脾脏下缘。轻度大而仰卧位不易触到时, 可嘱病人改用右侧卧位, 病人右下肢伸直, 左下肢屈髋、屈膝进行检查, 则较易触到轻度大的脾脏。腹水病人也可用冲击触诊法触诊脾脏。
    触诊内容:包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等。脾大的测量法及分度:通常用三条线来表示:
    “1”线(又称甲乙线):指左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离(以厘米表示)。脾轻度大时只作第1线测量。
    “2”线和“3”线:脾明显大时,应加测“2”线(甲丙线)和“3”线(丁戊线),前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离(应大于“1”线),后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过正中线,则测量脾右缘至正中线的最大距离,以“+”表示;未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离,以“-”表示。
    脾大的分度:临床上,一般将脾大分为轻、中、高三度。深吸气时,脾缘不超过肋下2cm,为轻度大;超过2cm至脐水平线以上,为中度大;超过脐水平线或前正中线则为高度大,亦称巨脾。
    脾轻度大,见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等。脾中度大,常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。脾高度大见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤和恶性组织细胞病;脾表面有囊性感者见于脾囊肿;脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等。
    (4)肾脏触诊 正常情况下,肾脏一般不易触及,有时可触到右肾下极。身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时,肾较易触到。
    触诊方法:肾脏触诊一般采用双手触诊法。如触诊右肾时,病人仰卧,两腿稍屈起,医生位于病人右侧,右手掌放在患者右季肋部肋弓的下方,左手掌顶住病人右后腰部。随着病人呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部,同时用左手将后腹壁顶向前方,当两手相互配合触诊时即可触及肾脏。如未触到,让病人深吸气,使肾脏下降,如果肾脏大部分能被触知,则可以将其在两手间夹住,有时仅能触及肾脏下极。
    触诊内容:如能触及肾脏,要注意其大小、形态、硬度、表面状态、敏感性和移动性等。
    能触及的肾可能为肾下垂、游走肾、肾肿大或肿块。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。
    压痛点:当肾和尿路有炎症或其他疾病时,可在一些部位出现压痛点。常用的有:①季肋点(前肾点):在两侧腹直肌外缘与肋弓交点处,右侧位置稍低,相当于肾盂位置;②上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘;③中输尿管点:在髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处;④肋脊点:背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角的顶点);⑤肋腰点:第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)顶点。
    (5)膀胱触诊 正常膀胱空虚时不能触到。当膀胱积尿、充盈胀大时,可在下腹正中部可触及。检查方法:膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸,触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。若为充盈胀大的膀胱,则在下腹正中部可触到圆形、具有压痛的弹性肿物,不能被推移,呈横置的椭圆形或球形,下界因隐于耻骨后而触不清楚,压按时有尿意,排空膀胱后,该胀物缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。
    膀胱胀大的原因:①尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留,最为常见。②也见于昏迷患者、腰椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。③长期尿潴留致膀胱慢性炎症,导尿后膀胱亦常不能完全回缩。④当膀胱有结石或肿瘤时,在腹壁薄软等条件下,有时用双手触诊法(左手示指戴手套插入直肠内)能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。
    (6)胰腺触诊 胰位于腹膜后,位置较深,横于上腹部(脐上5~10cm),且正常胰柔软,故不能触到。在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张,并涉及左腰部者,提示急性胰腺炎;如同时有左腰部皮下淤血而发蓝,则提示出血性胰腺炎。该部如触到质硬而无移动性的肿物时,如为横行索条状,
    应考虑为慢性胰腺炎。如在上腹中部或左上腹有坚硬块状, 表面不光滑似有结节, 应考虑胰腺癌的可能。在上腹部肝缘下或左上腹部触到囊性肿物, 如位置固定, 表面光滑, 无压痛多为胰腺假性囊肿。
    (三)叩诊
    腹部叩诊的目的在于检查三方面情况: 腹部正常浊音区和鼓音区扩大或缩小; 异常浊音区或鼓音区的部位、大小及其随体位而改变的情况;脏器或肿块境界、 大小的确定。
    腹部叩诊有直接叩诊法和间接叩诊法, 但多采用间接叩诊法。 叩诊内容如下:
    1.腹部叩诊音 正常情况下, 腹部叩诊大部分区域均为鼓音, 只有肝脾所在部位, 增大的膀胱和子宫占据的部位, 以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。 当肝、脾或其他脏器极度肿大、腹腔内肿瘤或大量腹水时, 病变部位可出现浊音或实音, 致鼓音范围缩小。
    当胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时, 鼓音范围增大或出现于不应有鼓音的部位 (如肝浊界内)。
    2.肝及胆囊叩诊 目的是叩诊肝上下界和肝区、胆囊有无叩击痛。
    肝界叩诊方法: 一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线, 由肺区向下叩向腹部。 当由清音转为浊音时, 即为肝上界。 此处相当于被肺遮盖的肝顶部, 故又称肝相对浊音界。 再向下叩1~2肋间, 则浊音变为实音, 此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁, 称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。 由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩, 由鼓音转为浊音处即是肝下界。但因肝下界与胃、结肠等重叠, 很难叩准, 故多用触诊与叩诊相结合来确定, 一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1~2cm, 但若肝缘明显增厚, 则两项结果较为接近。
    匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上, 上界为第5肋间, 下界位于右季肋下缘, 二者之间的距离为肝上下径, 约9~11cm; 在右腋中线上, 其上界为第7肋间, 下界相当于第10肋骨水平; 在右肩胛线上,其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高出一个肋间, 瘦长体型者则可低一个肋间。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者, 多由于肝表面覆有气体所致, 是急性胃肠穿孔的一个重要征象, 但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、 间位结肠 (结肠位于肝与横膈之间)、 全内脏转位等。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、 右下肺不张及气腹鼓肠等。 肝浊音界向下移位见于肺气肿、 右侧张力性气胸等。
    肝区及胆囊叩击痛: 肝区叩击痛对诊断肝炎、肝脓肿有一定的意义; 胆囊位置较深, 用叩诊方法不能叩出其大小, 但出现胆囊叩击痛, 有助于胆囊炎的诊断。
    3.脾脏叩诊 当脾脏触诊不满意或在肋下触到很少的脾缘时, 宜用脾脏叩诊法进一步检查脾脏大小。脾脏叩诊方法: 一般脾脏浊音区的确定宜采用轻叩法。病人仰卧或右侧卧位, 检查者用指指叩诊法沿左腋中线由后向前轻叩诊, 当由清音变为浊音时, 即为脾区边缘; 然后继续向前叩诊, 当变为鼓音时(胃泡鼓音区), 即为脾前缘。
    正常脾脏浊音区前界不超过腋前线, 后界与肾脏浊音区之间隔有结肠鼓音区。脾脏浊音区为腋中线第9~11肋之间, 其宽度约4~7cm。 脾浊音区扩大见于各种原因所致的脾大。 脾浊音区缩小见于左侧气胸、 胃扩张、鼓肠等。
    4.胃泡鼓音区 是在左前胸下部叩出的呈半圆形的鼓音区, 为胃内含气所致。其上界为膈及肺下缘, 下界为肋弓, 左界为脾脏, 右界为肝左缘。正常情况下, 此区的大小既与胃泡含气量多少有关, 也受邻近器官和组织的影响。 明显扩大见于胃扩张、 幽门梗阻等; 明显缩小见于心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶肿大、脾大等。 胃泡鼓音区全转为浊音: 多由于胃内充满液体或食物所致, 见于进食过多所致急性胃扩张或溺水病人。
    5.肾脏叩诊 肾区叩诊主要检查肾有无叩击痛。
    检查方法: 患者采取立位、坐位或侧卧位, 医生用左手掌平放在患者的肾区, 右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。
    正常时肾区无叩击痛。当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时,肾区有不同程度的叩击痛。6.膀胱叩诊 当膀胱触诊不满意时,可用叩诊进行检查。用间接或直接叩诊法,由耻骨联合上方逐步向外叩诊,或由四周向耻骨联合上方叩诊。膀胱空虚时,因耻骨上方有肠管存在,叩诊呈鼓音,叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时,在耻骨上方可叩出圆形浊音区。排尿或导尿后复查,如浊音区转为鼓音,即为尿潴留所致的膀胱胀大。中期妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等,该区叩诊时也可呈浊音,应注意区别。
    7.移动性浊音 指腹腔积液时,因体位改变而出现的浊音区变动的现象。检查方法:先让病人仰卧,用间接叩诊法由脐部开始逐渐叩向腹部两侧,若有腹水则两侧呈浊音。而腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起,故叩诊呈鼓音。当病人变换体位时,液体因重力而移动,浊音也随之变动。嘱病人侧卧时,因腹水积于下部肠管上浮故叩下部呈浊音,上侧腹部转为鼓音。
    移动性浊音阳性是腹腔内有游离液体的一个可靠征象。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时,即可查出移动性浊音。
    (四)听诊
    腹部听诊用于检查肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音。
    1.肠鸣音 肠蠕动时,肠管内气体和液体随之而流动,产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。肠鸣音的强度、频率、音调性质与高低等反映肠蠕动强弱、肠内容的多少及肠壁的紧度等状况。正常肠鸣音在脐部听得最清楚,时隐时现,时强时弱,每分钟约出现4~5次。病理情况下可有增强、减弱或消失。
    肠蠕动增强时,肠鸣音达每分钟10次以上,但音调不特别高亢,称肠鸣音活跃,见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时;如次数多且肠鸣音响亮、高亢,甚至呈叮当声或金属音,称肠鸣音亢进,见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大,积气增多,肠壁被胀大变薄,且极度紧张,与亢进的肠鸣音可产生共鸣,因而在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在,肠壁肌肉劳损,肠壁蠕动减弱时,肠鸣音亦减弱。
    肠鸣音明显少于正常,或许数分钟才听到1次,称肠鸣音减弱,见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。
    若持续听诊3~5分钟未听到肠鸣音,此时应重点听诊右下腹,并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音,称为肠鸣音消失,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
    2.血管杂音 腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。
    (1)动脉性杂音 杂音出现的不同部位常提示不同病变:①中腹部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。②左、右上腹部的收缩期血管杂音,常提示肾动脉的狭窄,可见于年轻的高血压患者。③下腹两侧的杂音,应考虑髂动脉狭窄。④当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时,亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。
    (2)静脉性杂音 为连续的嗡鸣声,无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严重时,此音提示门静脉高压有侧支循环形成。
    3.摩擦音 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下,可于深呼吸时,于各相应部位听到摩擦音,重时触诊亦有摩擦感。
    4.搔弹音 在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水,还可以用来测定扩张的胃界。肝下缘的测定方法:取仰卧位,医生以左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上,右手指沿右锁骨中线自脐向上轻弹或搔刮腹壁,搔弹处未达肝缘时,只听到遥远而轻微的声音,当搔弹至肝表面时,声音明显增强而近耳。此因实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。
    5.腹部振水音 系胃内有大量气体和液体共同存在时, 当身体受到摇动而发出的声音。 检查时嘱被检查者仰卧, 腹部尽量放松。检查者将两手置于其腰部或髂部, 连续振摇数次, 或以微屈的手指连续迅速冲击被检者上腹部, 如腹部空腔脏器中存在大量液体和气体即可发生气、液撞击声, 此时检查者侧耳贴近病人腹部或用听诊器, 即可听到腹部振水音。 临床上多见于幽门梗阻、急性胃扩张、 胃下垂、 乙状结肠扭转、肠梗阻等。但正常人饮水后也可出现。
    七、 生殖器及直肠、 肛门检查
    (一)男性生殖器检查
    检查方法为视诊和触诊, 检查内容包括阴茎、 阴囊、睾丸、 附睾、精索及前列腺等。检查外生殖器时, 被检查者最好取站立位, 两腿自然分开, 检查者面对病人。检查内生殖器时, 被检查者取肘膝卧位, 跪卧于检查台上,检查者示指(右手)戴指套(或手套), 并涂以润滑剂, 徐徐插入肛门, 向腹侧触诊。前列腺触诊时可同时做前列腺按摩, 以留取前列腺液。正常成年人前列腺距肛门4cm, 质韧而有弹性, 左、右两叶之间可触及正中沟。
    (二)女性生殖器检查
    做妇科检查时, 室内应有女医务人员在场。未婚妇女一般仅限于肛诊,禁做双合诊及窥器检查。检查方法详见“妇产科学部分”。
    (三)肛门与直肠检查
    肛门与直肠的检查方法简便, 常能发现许多有重要临床价值的体征, 但有时因重视不够而被忽略,造成误诊或漏诊。
    检查时可根据具体病情及需要, 让病人采取不同的体位, 常用体位有: 左侧卧位、仰卧位和肘膝位。检查方法通常采用视诊和触诊。
    视诊时应注意有无肛裂、痔、肛门闭锁与狭窄、肛门外伤与感染、肛门直肠瘘和直肠脱垂等。
    触诊检查通常称为肛诊或直肠指诊。应在视诊之后进行。检查方法: 被检查者可采用左侧卧位, 医师右手示指戴指套或手套,并涂以适量润滑剂, 如肥皂液、凡士林、液体石蜡等。先将探查的示指置于肛门外口轻轻按摩, 等病人适应肛门括约肌放松后, 探查示指再徐徐插入肛门、直肠内, 先检查肛门及括约肌的紧张度, 再查肛管及直肠的内壁。必要时配用双合诊。
    八、 脊柱与四肢
    (一) 脊柱检查
    脊柱是支持体重、保持正常姿势的重要支柱。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱的检查通常以视、触、 叩诊相互结合,其主要内容包括脊柱的弯曲度、有无畸形、脊柱的活动度及有无压痛、 叩击痛等。
    1.脊柱弯曲度 正常人脊柱有四个前后方向的弯曲, 即颈椎段稍向前凸、 胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎则明显向后凸,类似“S”形, 称为生理性弯曲。正常人直立位时脊柱无侧弯。检查脊柱有无侧弯的方法是: 检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压, 划压后皮肤出现一条红色充血线, 以此线为标准, 来观察脊柱有无侧弯。
    病理情况下可见脊柱弯曲度改变。脊柱后凸多见于佝偻病、脊柱结核、类风湿性脊椎炎。此外外伤致脊椎骨折后也可造成脊柱后凸。脊柱前凸可见于妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节后脱位、髋关节结核后期等。脊柱侧凸分为姿势性和器质性两种侧凸: ①姿势性侧凸原因有: 儿童发育期坐、立姿势经常不端正、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等。②器质性侧凸病因为:佝偻病,慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩部或胸廓的畸形等。
    2.脊柱压痛与叩击痛 脊柱压痛检查时嘱病人取端坐位, 身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,若某一部位有压痛,则以第7颈椎棘突为骨性标志,计数病变椎体位置。正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压痛。某部位压痛多示其相应的脊椎或肌肉有病变,如脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等。若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌纤维炎或劳损所致。
    叩击痛检查方法,有两种:①直接叩击法:检查者用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的检查。②间接叩击法:嘱病人取坐位,检查者将左手掌面置于病人头顶部,右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手背,观察病人有无疼痛。正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出等。叩击痛的部位多示病变所在。
    3.脊柱活动度 正常人脊柱有一定活动度,但各部位的活动范围明显不同。其特点为:颈椎段与腰椎段的活动范围最大;胸椎段活动范围较小;骶椎各节已融合成骨块状几乎无活动性;尾椎各节融合固定无活动性。检查时,嘱病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,以观察脊柱活动情况。脊柱活动受限,常见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出、脊椎骨折或脱位。后者多有外伤史,切忌做脊椎运动。
    (二)四肢与关节检查
    四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊,两者相互配合。主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。
    1.形态异常
    (1)匙状甲 又称反甲,其特点为指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙干脆有条纹。多见于缺铁性贫血、高原疾病。
    (2)杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚,呈杵状膨大称为杵状指或鼓槌状指。常见病因:①呼吸系统疾病:如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺性肥大性骨关节病等。②某些心血管疾病:如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。③营养障碍性疾病:如吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。
    (3)爪形手 病人患手的拇指处于外展位,拇指末节指关节屈曲,食指伸直,小指与无名指的掌指关节过伸,指关节屈曲不能伸直,呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手”。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。
    (4)膝内、外翻 正常人双脚并拢直立时,两膝及双踝均能靠拢,如双脚的内踝部靠拢时两膝部向外分离而呈“O”形,称膝内翻或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时,两小腿斜向外方呈“X”形弯曲,使两脚的内踝分离,称为膝外翻或“X”形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。
    (5)足内、外翻 正常人当膝关节固定时,足跖可向内翻、外翻均达35°。若足跖部活动受限呈固定性内翻、内收畸形,称为足内翻。足跖部呈固定性外翻、外展,称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。
    (6)骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短或变形,局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变,关节活动受限,如伸屈、内翻外展或旋转功能发生障碍。
    (7)下肢静脉曲张 多见于小腿,主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲,久立位者更明显,严重者有小腿肿胀感,局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着,甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕。常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。
    (8)指关节形态异常 常见梭形关节:为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形,为双侧对称病变。见于类风湿性关节炎。
    (9)腕关节形态异常 常见疾病如下:①腱鞘滑膜炎:多发生在腕关节背面和掌面,关节部位呈结节状隆起,触之柔软,可有压痛,多影响关节活动。常由类风湿性关节炎或结核病变引起。②腱鞘囊肿:多发生在腕关节背面或桡侧,为圆形无痛性隆起,触之坚韧,推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。③腱鞘纤维脂肪瘤: 多在腕关节背面, 为圆形无痛性包块, 触之柔软或柔韧, 推动肌腱时可随之移动。
    (10)膝关节形态异常 常见疾病如下: ①炎症: 膝关节如有两侧形态不对称, 红、 肿、热、痛或影响运动, 多为炎症所致, 见于风湿性关节炎发作期。②关节腔积液: 指关节腔内有过多液体积聚。其特点为关节周围明显肿胀, 当膝关节屈曲成90°时, 髌骨两侧的凹陷消失。触诊有浮动感并出现浮髌现象。检查方法为: 病人平卧位, 患肢伸直放松。检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压, 右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压, 使关节腔内的积液不能上、 下流动, 然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。 当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感, 松开时有髌骨随手浮起感, 称为浮髌试验阳性。
    若为结核性膝关节腔积液时, 有一种如同触及绒垫的柔软感。
    2.四肢运动功能检查 四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、 肌腱带动关节的活动来完成,其中任何一个环节受损害, 都会引起运动功能障碍或异常运动。 因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能, 并识别其障碍以何为主。
    (1)检查方法 ①观察日常的活动及步态。②主动运动检查: 包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查。③被动运动检查: 包括两组检查方式, 即与主动运动同一方向的被动运动和非主动运动方向的被动运动, 包括各个关节的不同方式的特殊检查。
    (2)运动功能障碍的临床意义 神经肌肉或关节的损害均可引起运动功能障碍。另外, 关节活动时出现响声可为无症状的生理性关节弹响。亦可因关节内病变, 如膝关节半月板撕裂、关节软骨磨损、关节滑囊挤压、关节周围肌腱或韧带的响声等。
    九、 神经系统检查
    神经系统检查包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射以及自主神经检查。
    (一)脑神经检查
    脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。 脑神经共有12对, 检查脑神经应按先后顺序进行(详见专科检查)。
    (二)运动功能检查
    运动功能大体可分为随意和不随意运动两种。 随意运动由锥体束司理, 不随意运动 (不自主运动)由锥体外系和小脑系司理。本部分检查包括随意运动与肌力、肌张力、不随意运动、共济运动等。
    1.随意运动与肌力
    (1) 随意运动 是指意识支配下的动作, 随意运动功能的丧失称为瘫痪。 由于表现不同, 在程度上可分为完全性及不完全性 (轻)瘫, 在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫痪。
    1)偏瘫: 为一侧肢体随意运动丧失, 并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。
    2)单瘫: 为单一肢体的随意运动丧失, 多见于脊髓灰质炎。
    3)截瘫: 多为双侧下肢随意运动丧失, 是脊髓横贯性损伤的结果, 见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等。
    4) 交叉瘫: 为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。
    5) 四肢瘫: 见于高位(颈段)脊髓横断。
    (2)肌力 指肢体做某种主动运动时肌肉最大的收缩力。 除肌肉的收缩力量外, 还可以动作的幅度与速度衡量。
    肌力按大小程度分六级。
    0级: 肌肉完全麻痹, 通过观察及触诊肌肉完全无收缩力;
    Ⅰ级: 病人主动收缩肌肉时, 虽然有收缩, 但不能带动关节活动;
    Ⅱ级:肌肉活动可以带动水平方向的关节活动,但不能对抗地心引力;
    Ⅲ级:对抗地心引力时关节仍能主动活动,但不能对抗阻力;
    Ⅳ级:能抗较大的阻力,但比正常者为弱;
    Ⅴ级:正常肌力。
    肌张力指肌肉静止松弛状态下的紧张度。在病人肌肉松弛时,医生的双手握住病人肢体,用不同的速度和幅度,反复做被动的伸屈和旋转运动,感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动,并与两侧比较。其次用手触摸肌肉,从其硬度中亦可测知其肌张力。肌张力减弱见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。肌张力增高可表现为痉挛性或强直性:①痉挛性肌张力增高:在被动运动开始时阻力较大,终末时突感减弱,称为折刀现象,见于锥体束损害。②强直性肌张力增高:指一组拮抗肌群的张力均增加,做被动运动时,伸肌与屈肌的肌张力同等增强,如同弯曲铅管,故称铅管样强直,见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤,当做被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉,称齿轮强直。
    2.不随意运动 亦称不自主运动。指病人不能随意控制的无目的异常动作。不自主运动的检查主要依靠视诊。应着重注意其部位、时间、幅度及节律、运动形式是均匀一致还是变化多端等。并直接观察或询问随意运动、情绪紧张、姿势、睡眠、转移注意力、安静休息、疲劳等对不自主运动的影响,进而确定其不自主运动的类型。常见类型如下:
    (1)肌束颤动 指病人身体某处肌肉出现细小快速的或蠕动样的颤动。可用叩诊锤轻度叩打肌肉诱发。它是下运动神经元损害的重要体征,常作为神经源性肌萎缩与肌源性肌萎缩的鉴别依据。可见于下运动神经元变性所致的继发肌萎缩,如肌萎缩性侧束硬化症、进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹等。亦可见于其他各种下运动神经元疾患,如脊髓空洞症、脊髓灰质炎、髓内或髓外肿瘤。
    (2)震颤 一种不自主而有节律、交替的细小抖动。根据震颤与随意运动的关系分为:①静止性震颤:指病人在清醒安静状态下,身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动,睡眠时震颤消失。静止性震颤时手可呈搓丸样震颤动作,此种震颤可与其他类型的震颤合并出现。典型的静止性震颤见于帕金森氏病及综合征,肝豆状核变性、特发性震颤等。②动作性震颤:可为姿势性震颤或意向性震颤,前者病人在保持某个姿势时出现震颤,静止时则消失;后者在动作时出现,在动作终末,愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患、扑翼样震颤及酒精、汞、烟酸等药物中毒。亦可见于慢性肝病、早期肝昏迷。③老年性震颤:常表现为点头或摇头动作,一般不伴有肌张力的改变。与震颤麻痹相似,但多见于老年动脉硬化患者。另外,手指的细微震颤,常见于甲状腺功能亢进。
    (3)手足搐搦 发作时手足肌肉呈紧张性痉挛,在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对,形成“助产士手”。在下肢时表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。在发作间隙时可做激发试验,即在患者前臂缠以血压计袖带,然后充气使水银柱达舒张压以上,持续4分钟出现搐搦时称为Trousseau征阳性。见于低钙血症和碱中毒。
    (4)手足徐动 检查时,令患者肢体做随意运动,肢体远端出现有规律的、重复的、缓慢而持续的扭曲动作,表现为各种程度的屈曲、伸直、外展、内收相混合的蠕虫样运动及各种奇特姿态,可重复出现且较有规则,睡眠时消失。此症是纹状体病变引起的综合征,可见于先天性双侧手足徐动症、婴儿大脑性瘫痪、脑炎、肝豆状核变性、脑动脉硬化伴脑软化、核黄疸、麻痹性痴呆症、脑穿通畸形等。
    (5)舞蹈样运动 为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动,持续时间不长,在静止时可以发生,也可因外界刺激、精神紧张而引起发作。睡眠时发作较轻或消失。面部可表现为噘嘴、眨眼、举眉、伸舌等,四肢表现为不定向地大幅度运动,如上肢快速伸屈和上举,与其持续握手过程中,可感到时松时紧。多见于儿童的脑风湿病变。
    (6)摸空症 表现为上肢以肘、腕、手关节为主的一种无意识摸索动作。见于脑膜炎、伤寒及败血症的高热期有意识障碍者和肝昏迷病人。
    (7)扭转痉挛 指肢体或躯干顺纵轴呈畸形扭转的不随意动作。 临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。扭转时肌张力增高,扭转停止时肌力正常。原发性扭转痉挛原因不明, 部分为遗传性。症状性扭转痉挛, 可见于流脑, 一氧化碳中毒, 肝豆状核变性。痉挛性斜颈可为扭转痉挛的一种症状。
    (8) 肌阵挛 指病人出现个别肌肉或多组肌肉群突发的、短促而快速、不规则不自主的收缩。其机制可能与大脑皮质、齿状核、结合臂、纹状体、 中央顶盖束等病变有关。见于急慢性脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、 脑瘤及肌阵挛性癫痫。
    3.共济运动 任何一个简单的动作, 需有主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的精确配合才能完成, 其所以能够准确协调, 主要依靠小脑、前庭系统、深感觉、锥体外系统的共同调节, 当上述结构发生病变, 动作协调发生障碍, 称为共济失调。
    (1)小脑性共济失调 由小脑及其传入、传出纤维损害引起, 病变位于小脑蚓部, 见于肿瘤、酒精中毒等。主要表现为躯干性共济失调, 位于小脑者表现为肢体运动性共济失调。 常伴有小脑损害的其症状。 闭眼时明显。
    (2)前庭共济失调 由前庭系统损害引起, 主要表现为行走时向一侧倾倒、前庭性眼球震颤等前庭刺激症状。 睁眼减轻、 闭眼加重。
    (3)脊髓性共济失调 脊髓后根、后索、脑干内侧等部位损害时, 由于深感觉传导障碍, 病人不能正确了解肢体的确切位置和运动方向而导致共济失调。表现走路抬脚高, 落脚重, 同时有深感觉减弱。睁眼较轻, 闭眼时明显加重。
    (4) 大脑性共济失调 为额叶及颞叶损伤, 由于额叶脑桥小脑束及颞叶小脑脑桥束受损发生对侧小脑半球功能障碍, 常致对侧肢体运动性共济失调, 同时对侧肢体肌张力增高, 病理反射阳性。
    共济失调的检查方法: 检查共济运动, 首先可观察病人的日常动作如穿衣、进食、 系扣、取物、站立、行走等是否正确协调,不协调时其运动的速度、范围、方向、及力度均发生障碍。常用的检查方法有:
    指鼻试验: 检查者先给病人做示范动作, 手臂外展并完全伸直, 然后用示指指端点触自己的鼻尖,手臂伸出的位置不断变化, 速度先慢后快。然后让病人做同样的动作, 先睁眼后闭眼, 并进行双侧对比。正常人动作准确, 共济失调患者指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳。小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显, 睁眼和闭眼时变化不大, 称为小脑性共济失调。感觉性共济失调的特点是睁眼时仅见轻微障碍, 闭目时由于失去了视觉的补偿, 与睁眼时有很大差别, 甚至找不到自己的鼻尖。
    指指试验: 嘱被检查者伸直示指, 曲肘, 然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指,先睁眼做, 后闭眼做, 正常人可准确完成。若总是偏向一侧, 则提示该侧小脑或迷路有病损。
    轮替动作: 嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背, 或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。
    跟-膝-胫试验: 嘱被检查者仰卧, 一侧下肢伸直, 另一侧下肢依次做如下动作: 第一, 伸直抬高;第二,将足跟置于另侧膝盖上;第三,足跟沿对侧胫骨徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳或失误。
    闭目难立征: 嘱病人双足并拢直立, 两臂向前伸平, 观察有无站立不稳,并注意闭目后的改变。感觉性共济失调的病人睁眼时能保持站立平衡, 而闭眼时则有斜的表现(闭目难立征阳性)。闭目睁目皆不稳提示小脑蚓部病变。
    (三)感觉功能检查
    1.浅感觉检查 指对皮肤及黏膜的浅痛觉、温度觉及触觉有否异常的检查。
    2.深感觉检查 是测试肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉, 包括位置觉、运动觉和震动觉。
    3.复合感觉 包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、 图形觉及实体觉。这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果, 故也称皮质感觉。
    (四)神经反射检查
    1.浅反射 刺激皮肤或黏膜引起反应称为浅反射。临床常用以下几种:
    (1)角膜反射 嘱被检查者向内上方注视,医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合,称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜,对侧也出现眼睑闭合反应,称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变(传入障碍)。直接反射消失,间接反射存在,见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。
    (2)腹壁反射 嘱病人仰卧,两下肢稍屈以使腹壁放松,然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部反射消失见于胸髓7~8节病损,中部反射消失见于胸髓9~10节病损,下部反射消失见于胸髓11~12节病损。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。另外,肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛,也会出现腹壁反射的减弱或消失。
    (3)提睾反射 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤,在正常人可引起同侧提睾肌收缩,使睾丸上提。双侧反射消失见于腰髓1~2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外还可见于老年人或局部病变,如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。
    (4)跖反射 检查时嘱病人仰卧,髋及膝关节伸直,医师以手持病人踝部,用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧,正常表现为足跖向跖面屈曲(即Babinski阴性),反射中枢在骶髓1~2节。
    2.深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的,故称深部反射。
    (1)肱 二头肌反射 病人前臂曲肘90°,手掌朝下,检查者以左手托住该臂肘部,左拇指置于肱二头肌肌腱上,右手持叩诊锤叩击左手拇指,正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5~6节。
    (2)肱三头肌反射 病人上臂外展,前臂半屈,检查者左手托住病人肘关节,然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱,反应为肱三头肌收缩,前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6~7节。
    (3)桡骨膜反射 病人的前臂半屈半旋前位,检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢在颈髓5~6节。
    (4)膝反射 病人取坐位时,小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查者用左手在腘窝处托起两侧膝关节使小腿屈成120°。然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若患者精神过于紧张,反射引不出时,可嘱病人两手扣起,用力拉紧再试即可引出。反射中枢在腰髓2~4节。
    (5)踝反射 病人取仰卧时,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位,检查者用左手轻托病人足底,使足呈过伸位,右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。如卧位不能测出时,可嘱病人跪于椅面上,双足空悬椅边,然后轻叩跟腱,反应同前。反射中枢在骶髓1~2节。
    3.病理反射 只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证,说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善,可以出现上述反射现象,且多双侧对称。成年人若出现上述反射现象则为病理反射。临床常用的病理征有:
    (1)巴宾斯基(Babinski)征 检查方法同跖反射。阳性表现为拇趾背屈,其余四趾呈扇形散开。
    (2)奥本汉姆(Oppenheim)征 检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移,阳性表现同巴宾斯基征。
    (3)戈登(Gordon)征 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位,然后以适度的力量捏压,阳性表现同巴宾斯基征。
    (4)查多克(Chaddock)征 用钝头竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止。阳性表现同巴宾斯基征。
    以上测试方法不同, 但阳性结果表现及临床意义相同, 一般情况下, 在锥体束疾患时较易引出巴宾斯基征, 但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。
    (5)霍夫曼(Hoffmann)征 检查者用左手托住病人腕部上方, 以右手中指和示指夹持病人中指,稍向上提, 使腕部处于轻度过伸位, 然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲, 如患者拇指和其他手指掌屈, 即为霍夫曼征阳性。此乃由于中指深屈肌受到牵引而引起。此征为上肢锥体束征, 但一般较多见于颈髓病变。
    (6) 阵挛 在深反射亢进时可合并阵挛的出现, 其意义与深反射亢进征同。常见的阵挛有: ①踝阵挛: 病人取仰卧位, 下肢的髋膝关节稍屈曲, 检查者左手将患者膝部托起, 右手握足前端, 突然用力使足背屈并持续施压于足底, 如出现腓肠肌节律性收缩即为踝阵挛。 ②髌阵挛: 病人取仰卧位, 下肢伸直, 检查者用拇指和食指按住病人髌骨上缘, 并用力向下快速推动数次, 并保持向下的推力。 如髌骨发生一连串节律性的上下颤动即为髌阵挛。
    4.脑膜刺激征 为脑脊膜及神经根受激惹的表现。重要的脑膜刺激征有下列几种:
    (1) 颈项强直 指被动屈颈时有明显抵抗感。 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 也见于颈椎病、 颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤、咽后脓肿等。
    (2) 克匿格(Kernig) 征 又称抬腿试验, 病人仰卧, 检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角,然后用手抬高小腿, 正常人可将膝关节伸达135°以上。 阳性表现为伸膝受限, 并伴有疼痛与屈肌痉挛。该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。
    (3) 布鲁登斯基(Brudzinski) 征 病人仰卧, 双下肢自然伸直, 检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲; 压迫其双侧颊部引起双上臂外展和肘部屈曲; 叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁登斯基阳性。该征多见于急性 (化脓性) 软脑膜炎、结核性脑膜炎等。
    5.拉塞格 (Lasegue)征 嘱病人取仰卧位, 两下肢伸直, 医师一手置于膝关节上, 另一手将下肢抬起。正常人可抬高70°角以上。 阳性反应为伸直的下肢抬高小于70°伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。此征为神经根受刺激的表现。见于坐骨神经痛、腰椎间盘脱出或腰骶神经根炎。
    (五) 自主神经功能检查
    自主神经系统包括交感神经与副交感神经两大系统, 其主要功能是支配内脏器官和内分泌腺、 汗腺, 调节内脏功能和腺体分泌。两者在大脑皮质的调节下通过丘脑、脑干、脊髓各段, 相互拮抗、互相协调地调整机体内外环境的平衡。 自主神经功能检查包括一般观察、 自主神经反射及发汗试验。
 

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回复 136 2017-1-16 04:11
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