小儿惊厥的诊断与治疗

是由于多种原因造成的神经系统功能暂时紊乱，神经细胞异常放电的现象，表现为全身或局部出现肌肉阵挛或强直性收缩。 ［病因］ ㈠感染性疾病：除惊厥外伴发热 ⒈颅内感染：细菌性脑膜炎、流脑、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑囊虫。 ⒉颅外感染：包括多种系统感染 ⑴呼吸系统－肺炎、上呼吸道感染。 ⑵消化系统－各种肠道病毒性感染、细菌性肠炎。 ⑶泌尿系统－急性肾盂肾炎、急性肾炎引起的高血压性脑病。 ⑷其他－传染病（伤寒、麻疹、猩红热）、血液病。 ㈡非感染性疾病 ⒈颅内疾病－癫痫，颅内出血，肿瘤，先天性脑血管发育的畸形。 ⒉颅外疾病 ①中毒－动物性（蛇咬伤），植物性（毒蕈），药物（中枢神经兴奋药）。 ②缺氧－新生儿缺血缺氧性脑病。 ③代谢性－低钠血症，低钾血症，低钙血症，高钾血症，酸中毒。 ［临床表现］ 多见于6岁以下小儿，可为全身性或局部的阵挛或强直性痉挛，局部以面部（眼睑，嘴角）拇指抽搐多见。 ①双眼凝视或两眼上翻 ②呼吸肌痉挛，屏气或发绀 ③膀胱、腹直肌、直肠肌痉挛引起大小便失禁，一般持续5～10分钟，发作后表现出软弱乏力，嗜睡，甚至出现短暂意识丧失，若惊厥持续大于30分种或两次惊厥，无间歇时间为癫痫持续状态。 ［诊断］ ㈠病史：感染性或非感染性，当时惊厥的情况

⒈年龄
  ①新生儿：生后1～3天考虑可为缺氧缺血性脑病，颅内出血，脑血管畸形；4～6天抽搐，常见的原因为低钙、镁血症，早期败血症，化脓性脑膜炎，破伤风。
  ②婴幼儿：高热惊厥，低血钙，化脑，中毒性脑病，颅脑畸形。
  ③学龄前期：由于对外界接触增多，故原因有所不同－中毒，颅脑损伤、感染、肿瘤，癫痫，肾性高血压脑病。

⒉季节
  ①呼吸道感染，癫痫不分季节
  ②春天－流脑
  ③夏天－乙脑，中毒性痢疾
  ④秋天－病毒性肠炎
  ⑤冬天－呼吸道传染病   ㈡体检：急症
先听心律、心率，按重点检查神经系统（神志变化、意识状态、有无脑膜刺激征、定位症状、颅高压症状）。   ㈢实验室检查
⒈三大常规:①感染性:WBC↑,中性粒细胞↑,若嗜酸性粒细胞↑→脑寄生虫,幼稚细胞↑→脑膜白血病;②尿（学龄前儿童）有无肾性高血压，女孩易患泌尿系感染。
⒉血钙、镁、钠，肝功测定。
⒊脑脊液（CSF）以除外颅脑感染，当有颅高压时腰穿应慎重。
⒋其他检查
  ①脑电图：是判断脑功能的是否有障碍的主要诊断手段，但不能确定功能障碍的性质，可诊断占位性病变，由定位的价值。对癫痫的诊断和分类有特殊意义，可了解治疗的效果及预后，在脑电图有棘波、尖波、棘慢波，则阳性率占70％，如将其激发可提高到90％。
  ②颅脑超声：适用于前囟未闭合的婴儿，对颅内出血、脑积水的诊断有帮助。
  ③颅脑CT：对蛛网膜下腔出血、各种占位性病变、颅脑畸形都有诊断价值，对脑水肿的部位、程度、脑室的扩张和移位的情况可提供参考 ［鉴别诊断］

㈠高热惊厥 病 史 典型发病 不典型发病
发病年龄 6个月到3岁 可小于6个月到3岁
发热程度 大于38.5～39℃ 小于38.5℃
发热时间与 发热的关系 病初，即在发热刚开始时的12～24小时内 在发热的任何时间
惊厥类型 全身性抽搐 不对称的局限性或全身性抽搐
持续时间 1～2分种，多数小于10分种 大于10分种
发作次数 1～2次 大于3～4次
意识状态 有短暂的意识丧失并很快恢复 有意识丧失，但恢复的较慢
发作以后的情况 当热退2周后，神经系统发育无异常，不遗留后遗症 热退2周后，神经系统仍有异常

㈡癫痫 是由于脑功能异常导致的一种慢性疾病,出现突然的肌肉抽搐和意识障碍,且易反复发作,不易根治。根据病因分为原发性和继发性两类。 ⒈原发性：多数有遗传倾向，发作形式较单一，对抗癫痫药物反应良好。 ⒉继发性：是由于各种脑性疾病或全身疾病而引起的脑功能障碍，发作形式有多种，还伴有脑瘫，对抗癫痫药物效果不明显，需手术治疗。

㈢低钙血症 婴儿手足抽搐，主要由于佝偻病早期或恢复期，甲状旁腺功能下降，血钙小于4mmol/L，肌肉兴奋性升高，出现惊厥。

㈣低镁血症 多见于慢性腹泻或长期使用利尿剂及营养不良的小儿。当血镁小于0.7mmol/L时，病人出现惊厥、震颤、共济失调及心电图的改变。

㈤维生素B6缺乏症或依赖症 当孕妇于孕早期出现妊娠呕吐，给与维生素B6注射可止吐，但B6可通过胎盘传给胎儿，胎儿娩出后维生素B6来源中断，此时胎儿出现惊厥，为维生素B6依赖症。多见于新生儿。 当维生素B6缺乏时，维生素B6和体内谷氨酸酶结合后，可促进谷氨酸形成γ－氨基丁酸，引起惊厥.

㈥破伤风 出生时未经很好的消毒处理或由于创伤后伤口处理不当，造成破伤风杆菌感染，潜伏期4～14天，其潜伏期越短病情越重。临床表现为全身肌肉强直性痉挛，牙关紧闭，苦笑面容，呼吸困难，角弓反张，甚至出现喉痉挛窒息，发绀等。

㈦狂犬病 狂犬病毒侵入中枢神经系统，引起脑炎脱髓鞘，由于神经细胞出现嗜酸性包涵体，潜伏期20～90天。此时病人出现伤口疼痛，搔痒，感觉异常，伴头痛，呕吐，狂燥，恐惧，饮水时可引起反射性咽喉痉挛，甚至听到水声也会出现发作，又称“恐水病”，病人吞咽、呼吸困难，易发生反复咽喉痉挛和中枢神经衰竭而窒息。

㈧中毒性脑病 当急性感染过程中出现了类似脑炎的表现，但它并不是病原菌侵入了中枢神经系统所致的，可能是由于人体对中毒的一种过敏反应，或由于缺氧导致脑充血、水肿及小血管内膜肿胀造成缺血坏死等多种因素引起。 特点：可以发生在任何年龄；多见于中毒性痢疾、伤寒、败血症、肺炎等疾病的极期（严重时）；惊厥时可有局限性的，且发作次数多时间长，还伴有意识障碍和神经系统体征；预后差，昏迷越久严重后遗症的可能性就越大。 ［治疗］ ㈠一般治疗 ⒈保持安静，禁止一切不必要的刺激 ⒉当惊厥发作时，可令其侧卧，可防止分泌物、呕吐物吸入气管，肌肉松弛，同时用压舌板放于上下磨牙之间，以防咬舌。 ⒊惊厥缓解后，若咽喉分泌物多，可吸痰，若缺氧发绀立即吸氧，可减少脑的损害，若呼吸停止可做人工呼吸

㈡控制惊厥 ⒈首选安定：因其发挥作用快，静注后1～2分种，即生效。有时注射后几秒钟即可生效。用量0.25～0.5mg/kg.d，若10岁之内，小儿一次用量也可按每岁1mg，但在幼儿一次不得大于5mg，婴儿不大于2mg。 ⒉氯硝基安定：治疗癫痫持续状态的首选药，每次每公斤体重1～4mg，iv或im。作用时间长，副作用有降低血压及抑制呼吸，但比安定小。有的可能出现嗜睡的副作用。 ⒊苯巴比妥：每次每公斤体重5～10mg，可肌注。缺点是发挥作用慢，20～60分种才能在脑内达浓度高峰，故不能立即使发作停止，临床上先注射安定再用苯巴比妥。 ⒋苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当安定无效时用苯妥英钠15～20mg/kg溶于生理盐水中静滴，应注意滴速（每分钟每公斤1mg），12小时后给维持量每天5mg/kg，每24小时给维持量一次，滴注时不宜太快，太快使血压下降，呼吸减慢，心率下降，甚至心跳停止，同时需心电图监护。 ⒌副醛：抗惊厥作用最强，且较安全，发生呼吸抑制的较少。因其主要通过呼吸道排出有刺激性，当婴儿有肺炎时慎用。肌注的用量0.1～0.2mg/kg/次，不大于5mg。 保留灌肠：0.3～0.4mg/kg/次，最大量不大于8mg/kg/次，溶液用花生油稀释后，在肠道内保持20～30分钟，可完全吸收。

㈢对症治疗 ⒈高热－物理降温（25～30％酒精擦浴）冷盐水灌肠。 ⒉脑水肿、颅高压－地塞米松、甘露醇、速尿 ⒊维持水电解质平衡，供给足够的营养 ⒋病因治疗 ①感染性疾病－应用抗生素 ②低钙血症－在控制惊厥的基础上应用10％葡萄糖酸钙5～10ml静滴，第3天加用维生素D，钙剂应用不大于5～7天。 ③低镁血症－25％硫酸镁，0.2～0.4ml/kg/次，4～5天为一疗程，该药有降压作用不能静滴，但在肾性高血压脑病时可静滴。 ④维生素B6缺乏症或依赖症－维生素B650～100mg，静注或口服 ⑤破伤风－中和病灶和血液中的游离的破伤风毒素，应用1万～2万单位TAT，肌肉和静脉各1/2，同时可用青霉素和普鲁卡因合用，伤口周围合用。 ⑥狂犬病－咬伤后的当日，第3日，第14日，第28日，第40日各注射一次抗狂犬病疫苗 ⑦癫痫－开始先有一种药物开始首选苯巴比妥，口服3mg/kg/d，两周后逐渐加量直到5mg/kg/d，一直维持到控制癫痫的发作，需长时间的治疗，疗程要长停药要慢，等完全控制其发作至少要3年，脑电图正常时至少2年，此时才逐渐减量，半年～2年内减完停药，若减得过慢会再次发作或为癫痫持续状态。