本帖最后由 未悟道 于 2015-9-21 20:50 编辑 第二：病人说胃痛，是症状；医生说胃痛，是判断。 作为症状，西医叫上腹痛；中医叫胃脘痛。作为病名，西医诊断为胃炎、溃疡之类；中医诊断为胃痛、胃脘痛，再加辩证或者分型。 作为症状的胃痛、胃脘痛，含义是胃区、胃脘部位的疼痛。早年的病人，常常说“心口痛”，现在则常常说“我胃痛”。中医书籍上，作为篇名的胃痛、胃脘痛，是病名。在证候之下，列出的胃痛、胃脘痛，则是症状含义。 当一个病人对我说：“我胃痛”时，我的第一反应是：是不是胃痛，不是你说了算！只有在即使最简单的诊察后，我对病人说：“你是胃痛”。不论这时我是作为西医还是作为中医，这个“胃痛”，都是判断：都是指病人的疼痛，不仅是发生在胃区、胃脘部，而且是由胃的病变引起的！ 第三：痛在上腹部，未必皆胃痛。 我是乡医、全科，说不清是中医还是西医。我主张，临床上，使用中药之前，先使用西医定病，作为前提！ 医生，做到我这个份上，我常对同行说：最大的风险，来自两个方面。一个是“猝死”，最多见的是不典型、无痛性心梗，尤其是伴有严重心律失常者。一个是药物反应，尤其是输液的严重反应。因为这两种情况，都是难以预料的高风险。 所以对于“胃痛”，尤其是病程初起，或者时间尚短者；比较剧烈的；年龄偏大的；伴有恶心、呕吐，心慌、汗出，面色不好、神情烦躁者；时时脑子里不忘“心梗”这一潜在危险！ 一是急性冠脉综合征，误诊为急性胃炎；二是急性胃炎、胃肠炎诱发潜在的心梗发生。尤其是后者，不能因为已经确诊是急性胃炎而忽略这种很小的可能性！ 尽管如此谨慎，也常常遇到意料之外的潜在风险： 三天前，邻村一个63岁男性熟人。打来电话，说胃痛，腹泻两次。已经吃了两次氟哌酸，问再吃点什么药？ 我说来看一下吧。来后，详细询问，确实是剑突下的“胃痛”，再问，胸骨下段大约20公分长度，有隐痛，好像有点儿胸闷。 做了心电图，显示V5、V6的ST段下斜形下垂，T波倒置；电轴-8度。其余正常。我问病人，说到几年前，因为一个小手术，做过一次心电图，正常。今年6月份，乡里体检，说心电图是“供血不足”，医生没有说其它，自己也没有当回事。高血压史四年，服药。但是，心电图不是左心室高电压，更不是左室肥厚劳损图形。 我对他讲，如果上次体检时心电图，就是这个图形，可以说供血不足；应该明天去医院进一步检查；如果当时正常，现在出现这种图形，应该现在就去（下午4点左右）。考虑再三，当天，他的妻子，因为胃肠炎，上午在我这里输液。他又有胃痛，腹泻；今天上午和下午，还在开三轮车拉客。精神气色都没有异常。我觉得是否多虑啦？给他取了西咪替丁4粒，胃得宁4粒，下午、晚上各吃一次。医嘱，明天去当地最大的三甲医院、心内科、专家门诊检查。 次日下午大约4点，儿子陪同病人来了。说昨天吃了那两次药，今天胃不痛了，或许是听了昨天我说的话，有点儿疑心，胸部有点闷。医院做了心电图，图形大致与昨天我做的相似，怀疑侧壁心梗，打了问号。拍了胸片，正常。心肌酶化验，一项高达正常值的20倍，一项超高值8倍。医生让立即住院，病人怀疑医生夸大病情，来问问。 我回答，立即住院。当时，病人正在吸烟，我说不要吸了，去医院要给你上氧气的，最终要看冠脉造影的结果。病人这才当了真。 病人走后，我还是后悔昨天没有让病人去医院，还给了药！！！ 临床诊断的思维习惯，要求先从一个病的角度，能够解释主要或者全部症状和体征。只有不能用一个病解释时，才考虑使用两个或两个以上的病，来解释全部临床症状和体征。 本例，因为确实存在轻度的“胃肠炎”症状，胃痛、腹泻。而胃症状，尤其伴有恶心、嗳气者，见到胸骨下段甚至整个胸骨后以及咽喉部不适，也是很常见的。当时考虑到，有轻度的胃痛、腹泻；妻子同时呕吐、腹泻；近期节令和气候原因，胃肠病症较多见；所以肯定了病人的胃肠炎症问题。 仅仅胸骨下段的轻度隐痛，不明显的胸闷，整体神态气色正常，体力正常，还在工作，血压正常。心电图旧有（？）的改变，基本排除了当时发生了心绞痛、心梗可能性。结果，心肌酶化验的超高值，出乎意料！ 是轻度胃肠炎诱发了本已供血不足的不典型心梗？还是二者巧合？ 急腹症的上腹痛鉴别诊断，自不必说。介绍两例慢性上腹痛的误诊： 第一例，大约30年前，一个30多岁男性慢性胃痛病人，常常发作性加重，最多时一晚吃12粒去痛片！我第一次接诊，就觉得，如果确实是胃痛，一晚吃12粒去痛片本身就会导致或者加重胃痛。 有一次胃痛，一晚辗转反侧痛的没睡觉。次日上午我出诊。平时没有泛酸、嗳气，不痛时饮食生冷都没事。 腹部检查，在反复多次按压胃区时，无压痛，但是自觉右下腹有点痛。按压右下腹麦氏点，无明显压痛，但胃区有点痛。这是当时和后来都没有遇到过的一例上腹痛病例。 我建议手术，最后在住院较长时间观察后做了阑尾切除术，此后胃痛消失。 第二例，大约8年前。本村一例30多岁男性。慢性上腹痛，经医院胃镜检查，诊断为慢性胃炎，中西药治疗。但“胃痛”、胃胀，仍然时好时坏，我曾经给以中药散剂长服，似乎有所缓解。建议再次检查肝胆脾胰，结果肝功能异常（整个家族肝病者很多），B超报告早期肝硬变。 我认真检查病人的上腹部。在由胃区先肝区方向按压时，胃区无压痛，进入肝区则有压痛；再由肝区向胃区按压时，离开肝区则胃区无压痛。 至此，我建议去省级医院检查。结果是肝癌，三个月后去世！ 我们在农村基层，不可能每一个“胃痛”病人，都如此慎重地问诊、检查。例如，一个陌生妇女来诊，说胃痛，想取点儿药吃，我会让人家，脱衣解带，例行腹部详细检查吗？人家可能会认为我这个秃老头“存心不良”！ 病人说胃痛，没错；我们说胃痛，慎重！

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第四：遥承董老，兼学各家。 胃脘痛，私淑董建华先生为师，是考虑到：急性胃痛，我一般不用中药，主要是学习慢性胃脘痛的中药使用。董老的书，在这方面的介绍较多。其次，我有他的两本书：《董建华医学文集》2000年版；《董建华论脾胃病》2009年版。以前读过第一本书，也照猫画虎的用过其中的一些方法，所以效果不好，但毕竟比较熟悉。另外，董老早年起于上海，晚年在北京行医，地域离我们山西较近。 专题范围： 我学胃脘痛中药辩治，是相当于西医的慢性胃病为主，包括：慢性胃炎、溃疡病、胃下垂；十二指肠炎、瘀滞症；功能性消化不良；胆囊炎。至于上消化道恶性肿瘤，本地属于高发区，只考虑术后缓解化放疗症状和改善体质，或者不手术者，延长生存质量。 把胃脘痛作为病名，以胃痛为主症，包括：痞胀、嗳气、泛酸、烧心、恶心、慢性呕吐在内。 唯一的缺憾，是没有找到有大量医案的胃病专书。有知道者，企盼告知。 读经有感： 在用一年多时间专学伤寒、金匮，写了54万字的帖子之后，感觉没有明显的收获，只是比较以前熟悉一些而已。待到后来再读岳美中、蒲辅周、方药中、董建华的书时，看这些名家的理法方药，随处可见仲景原著或者发展变化的影子，较之以往能够深入一层理解，才体会到仲景原著，学与不学大不相同。 可惜年过花甲，不敢花再多的时间深入原著，毕竟仲景经典，只是基础，不是全部。从学习经典的角度说，现在的学习可以看做是，仲景辨证论治精神和具体理法方药，后世和现代实际运用的范例。

很仰慕未悟道先生对医学的孜孜不倦，真所谓锲而不舍，钻之弥深，我通常把下列中药与西药对称起来，在辨证中参入，却使处方变得不伦不类起来。 酒军，只十，只壳，根朴 砂仁---胃肠动力药 川连 蒲公英 金银花 条芩 栀子---抗幽杆菌消炎药 乌贼 瓦楞 煅牡坜---制酸药 白芨 凤凰衣 枯凡 炒胶珠 饴糖----胃粘膜保护药 生地炭 蒲黄炭---止血药 良姜 香附 元胡 白芍----解劲止痛药 以上对比并不恰当，况且还有诸如温阳，养阴，行气，降逆.....不好对比。

亦痴顽 发表于 2015-9-24 11:07 很仰慕未悟道先生对医学的孜孜不倦，真所谓锲而不舍，钻之弥深，我通常把下列中药与西药对称起来，在辨证中 ... 这个问题，以前认为是进步，后来以为是退步，现在认为有利有弊，不可一概而论。 问题是，单纯中医方面没有扎好基础。关键是没有直接师承某一位中医的胃痛辩治实际经验，在经过自己正确使用后，或多或少的能够比较出，这种中药药理与辨证论治相结合，到底有多大的利弊。毕竟一方面是看别人用，一方面是自己使用缺少足够数量的病例积累。 正是鉴于缺乏具体病症的实际师承，所以在想尽可能集中精力，先学好一家，临证时基本能够有所依傍，这样就比较容易发现问题，积累经验教训。例如，董建华的理论认识和临床经验，十几年前看书时也是下了功夫的，现在看来，当时并没有真正读懂。其实是查书治病，对号入座的学习形式。所以用的并不顺手，就渐渐地淡薄了。今天看来，一是读书并没有真正读懂，二是临床经验较少的缘故。 比方说，确实掌握了一家的辩治要领，实践中效果不好时，再按以上思路用药，就能真正看出利弊来。这也只是一厢情愿的事。毕竟农村，有的是无效，不来了；有的是显效，不来了；有的是其它原因不来了。积累经验，还是靠主观感觉，而不是什么临床统计。 共勉！

第五，董老胃痛辩治提要 董老本人及其学生整理的胃痛辩治，有多篇文章，从不同的侧面反映了其学术观点和临床经验。概括为： 四论：通降论、气血论、湿热论、标本论。 三字：降、滞、通。 胃的生理集中在一个“降”字，胃的病机突出在一个“滞”字，胃病的治疗强调一个“通”字。 三期：在气、在血、虚证。 慢性胃病的发展规律：由气及血，由实转虚，由胃及脾。气滞→血瘀→虚证。 十主证： 在气： 胃气壅滞证、肝胃不和证、胃热内蕴证、湿热中阻证、胆胃不和证、寒热错杂证。 在血： 瘀血阻络证。 虚证： 脾胃气虚证、脾胃虚寒证、胃阴不足证。 七兼证： 寒凝、气滞、痰湿、火郁、血瘀、食滞、虚证。 基本治法： 理气、化瘀、和胃、运脾。 通降十法： 理气通降、化瘀通络、通腑泄热、降胃导滞、滋阴通降、 辛甘通阳、升清降浊、辛开苦降、平肝降逆、散寒通阳。 治胃十八法： 理气通降法、清热和胃止痛法、寒热并调法、散寒通阳法、芳香化湿和胃法、 清化湿热法、化痰和胃法、消食导滞法、疏肝理气和胃法、抑肝降逆和胃法、 清肝和胃法、胆胃不和（法）、理气活血法、化瘀通络法、酸甘益阴法、 温中健脾和胃法、升清降浊法、健脾补气和胃法。 主方： 胀痛方、瘀痛方、虚痛方。 胃痛初起：胀痛为主，胀痛方，理气和胃除胀。 气滞血瘀： 轻者，又痛又胀，以痛为主，瘀痛一号方，行气活血、止痛，调气以和血； 重者，只痛不胀或刺痛难忍，瘀痛二号方，活血化瘀、止痛，调血以和气。 病久转虚： 虚寒者，虚痛一号方，补气温中、散寒止痛； 虚热者，虚痛二号方，养阴益胃、和血止痛。 腹胀反复不愈，有下坠感或内脏下垂，是脾气下陷，配用补中益气汤加枳壳，使中气足、升降和则胀坠除。 各型治法，都是通过调理气血以达到气行胀消、通则不痛、脾健胃和的目的。 慎用补法、重视舌诊。 胃痞（萎缩性胃炎） 两个特点： 第一，重视治胃，既“脾胃合治”又“脾胃分治”。 第二，重视调理气血，以气血为线贯穿各种治法。 常用七法： 常用治法及药物分两类，祛实为主与补虚为主。理气和胃法、清热化湿法、疏肝解郁法、活血理气法、养阴益胃法、甘平养胃法、补气温中法。 常分三型： 气阴两虚证：甘平养胃方；虚火灼胃证：酸甘益胃方；脾胃虚弱证：甘温健胃方。 《董建华院士传略》一文中提到： 董建华教授决定，把自己积累数十年的经验全部奉献出来，输入电脑，利用高科技传播中医学术。他还让弟子们首先选择了“胃痛”这一常见病先行试点，建立了“董建华教授诊治胃痛专家咨询系统”。经过数年大覆盖面的验证，进一步总结出董建华教授辨证论治九步法，归纳出胃痛三期五十三候，从而形成辨证论治规则。在论治上确立了最优化的治则、系列化的治疗、合理化的用药，使理法方药贯穿一致，由此再现了董建华教授对胃痛的动态辨证论治过程。 ** 只此寥寥数语，没有具体资料。我把这个“九步”和“三期五十三候”，看做从两本书中，探索董老胃痛辩治思想和经验，再现董老实际临床过程的方向性提示。把以上不同角度的介绍文章，只看做理解辨证论治具体操作的参考。力求再现，亲临董老诊治现场的情景。辩证，以证候为重点；论治，以治法为中心。不在理论上纠缠，学点实实在在的东西。

第六，辨病。 以慢性胃病为学习范围，包括三种病类： 一，特殊病症 例如上消化道恶性肿瘤等疑难病症。 二，胃痞（虚痞） 胃痞，是对应萎缩性胃炎主要临床表现的中医病名，我不作为主要学习对象。把董建华、田德录、麻仲学等：《虚痞（慢性萎缩性胃炎癌前病变）中药治疗观察》 一文中诊治要点摘要如下： 诊断标准 1，疾病学诊断标准 （1）胃痞（虚痞）诊断标准 1）所有症状中，以上腹近心窝处痞满堵闷，餐后加重为主症； 2）每次发作以痞满为主症； 3）绝大多数情况下，每次发作以痞满为主症； 4）有反复发作史。 具备上述第一条和其它任一条，即可确立诊断。 （2）慢性萎缩性胃炎癌前病变诊断标准（略） 2，证候学诊断标准 （1）气阴两虚证 主症：脘痞不舒，纳后加重；舌淡红苔薄白或花剥或少苔，脉沉细或濡缓。 次症：神疲乏力；不饥少纳；形体消瘦。 参考检查：胃镜下见粘膜红白相间，大片状苍白，粘膜下血管网清晰可见。 （2）虚火灼胃证 主症：脘部痞满，灼热嘈杂；舌瘦舌红少苔或花剥苔，脉弦细或兼数。 次症：似饥不纳；口糜。 参考检查：上述胃镜检查基础上又见粘膜片状糜烂渗血。 （3）脾胃虚弱证 主症：脘部痞满，休息或得温稍缓；舌淡苔白，脉虚弱或沉弦或沉迟。 次症：神疲乏力；纳少便溏；面色萎黄或晄白。 参考检查：上述气阴两虚证参考检查基础上又兼血红蛋白低于正常。 具备各证的主症和次症一项，或无次症，可确立相应证候诊断。 主方： 1，甘平养胃方 适用于气阴两虚证。方药有太子参、炙百合、乌药、鸡金、香橼皮等。 2，酸甘益胃方 适用于虚火灼胃证。用药如沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手等。 3，甘温健胃方 适用于脾胃虚弱证。用药有党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉等。 连续服药3个月为1疗程，一般观察1—2个疗程。 三，胃脘痛病 排除特殊病种，除外明确诊断的胃痞，其余的以胃脘痛为主症者，都归属此病范围辩治。 做为病名，胃脘痛的“痛”字，不仅指疼痛，也是痛苦、不适的意思。常见的嗳气、反酸、烧心、嘈杂、痞满、堵闷等看做症状，不作为病名对待。 慢胃常见的，心烦、失眠、乏力、背痛、便秘或溏泄等，不直接归属胃症状，作为兼症对待。 前提：确认胃病。 辨病：除外特殊病症和胃痞，以胃脘痛为主症，兼见嗳气、反酸、烧心、嘈杂、食欲不振、痞闷等常见胃症状者，都按胃脘痛病辩治。例如，单纯的食欲不振，单纯的烧心嘈杂，单纯的反酸或者嗳气，没有明显胃脘部不适者，也列入本病范围辩治，看做本病不同的临床类型。 这是以临床症状为辩证依据，尽快和持久缓解自觉症状为治疗目标的中医病名。 说明：上述内容以及后来的整理，只是个人在学习董老过程中的心得体会，并不是纯正的董老原义！

第七，原文选读： 《谈谈治疗胃脘痛的经验》 （杜怀棠、田徳禄、候力那整理） 胃脘痛是临床上颇为常见的症状，在胃脘痛的同时，常伴有嗳气、烧心、吞酸、呕吐等，民间习称胃病，危害着广大劳动人民的健康。 脾与胃，经脉相互络属，互为表里，无论在生理上和病理上都是相互影响的。所以治疗胃病，首先要了解胃的特点。根据中医脏腑学说，脾为脏，属阴，属里；胃为腑，属阳，属表。胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷；脾为胃行其津液，主运化，转输水谷精微。脾气主升，脾健水谷精微才能上输心与肺；胃气主降，胃和饮食才能向下传送，进行消化吸收，并将糟粕排出体外。正如《素问-经脉别论》中说：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”如果人体这一消化、吸收、输布过程有了障碍，就是病态。首先涉及胃，然后由胃及脾，由浅入深，由实转虚而发生脾胃病。《诸病源候论》中也说：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气，相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食，若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀或泄，不能饮食。”阐述了脾胃的生理病理特点。我根据以上这些论据并结合自己的实践经验，把“胃宜通降，脾宜升运”、“脾升则健，胃降为和”及“升清降浊”等作为指导临床诊治胃脘痛的理论根据。 胃痛常因情志不遂、饥饱劳碌或冷热无度等影响了胃气之通降而成。胃气壅滞不通，轻者为胀，重则为痛；胃气上逆则反胃嗳气；气郁化火则烧心吐酸。再进一步发展，气滞导致血瘀伤络时，则痛如针刺或见出血。胃痛久延不愈，必然要由实转虚。有的伤及脾阳，致使升运失常，而见阳虚证候；有的损及脾阴，使之津少液涸，而见阴虚证候。这种由实转虚的不同变化，虽与体质、治疗、用药等有一定关系，但胃痛的发生和发展，气滞实为其重要的病机之一。 我根据胃痛的发展过程，扼要地把它分为气滞、血瘀与虚证三种类型论治。本着郁结者解之，瘀积者行之，湿阻者化之，虚损者补之的原则，采取理气、化瘀、和胃、运脾为主的治法，制定了胀痛方、瘀痛方、虚痛方等以通降胃气为主的治疗方剂，广泛运用于临床，取得了较好的效果。 一，胃痛的证治 1，气滞型胃痛证治 气滞产生的原因，有的是胃本身由于恣食生冷，饥饱无常而引起胃气阻滞；有的是由于忧思恼怒，情志失调，肝气犯胃影响了胃气之通降。但不管哪种原因，胃脘胀痛的发作，主要在于气滞，其临床表现除胃脘胀痛外，还有反胃嗳气、吐酸烧心等症。如由于肝气郁结的，还可伴有攻撑作痛，痛连两胁的感觉。至于气滞的治法当以理气通降为主。根据我的临床实践体会，认为在众多的方药中，“香苏饮”不燥不腻，不寒不热，较为好用。我在此方的基础上，适当加入通降之品，组成胀痛方（苏梗、香附、橘皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手），作为治疗气滞型胃痛的主方。 方中以苏梗、香附、橘皮为主药。其中苏梗入胃，理气治脘腹胀满，能顺气开郁和胃；香附入肝，能解郁理气止痛，治胸脘胀满作痛有效；橘皮理气和胃化湿，为脾胃宣通疏利的要药，与苏梗、香附配合，既能调气和胃，又可舒肝止疼。方中并配枳壳破气消积，利膈宽中、消脘腹胀满，通大小肠；大腹皮下气行水、调和脾胃；香橼皮、佛手二药，具有宽胸、除胀、止痛作用。以上各药的配合主要是为了加强行气、和胃、通降、舒肝、止痛的作用。 胀痛方对胃痛的初起以胀为主的证候效果较好。如伴胁肋胀痛，口苦泛恶，肝郁不舒症状者，可加柴胡、青皮、郁金等以舒肝解郁；如伴见便秘、腹胀、腑行不畅可加酒军或瓜蒌、莱菔子以导滞通腑；如伤食生冷，胃寒作痛，可加良姜或荜澄茄等以行气散寒止疼；如顽固腹胀，反复不愈，可配用鸡金散（即鸡内金可用沉香或用木香代、砂仁、香橼皮等量研粉，每服一钱，日两次）健胃消食化滞，亦可用于汤剂。 验案举隅：宋某某，男性，46岁。胃痛反复发作近1年，经常胃胀多气，有时伴有隐隐作痛，食后脘胀更甚，不思饮食，二便无异常。西医诊断为慢性胃炎，胃酸低。舌苔黄，脉缓。患者胃胀多气，食后更甚，系气滞食阻，胃失和降，予胀痛方治疗。香附三钱，橘皮三钱，枳壳三钱，炒鸡内金一钱半，香橼皮三钱，佛手一钱半，大腹皮三钱，砂仁一钱半，焦三仙各三钱，木香二钱。服六剂后，胃脘胀痛明显好转，食欲增加。后按原方加减服十余剂，胃胀基本控制。 2，血瘀型胃痛证治 胃为多气多血之腑，气滞日久，必然会引起血瘀，出现胃脘又痛又胀，以痛为主的症状。此时单用理气药是不能解决问题的，必须加用金铃子、元胡等既行气又活血的药物以达到行气宽胀、活血止痛的目的。瘀痛1号方（金铃子、元胡、香附、陈皮、枳壳、大腹皮）适用于治疗又痛又胀以痛为主的血瘀轻型胃痛。如郁久化火，伴见烧心、吐酸症状者，当配用左金丸（黄连清火，吴萸散郁行气，两药合用可清肝和胃，黄连缺药可用马尾连代）、煅瓦楞（可化瘀止酸）；如胃痛喜暖畏寒，加良姜、甘松以行气散寒止痛；心烦喜呕，舌红苔黄有热象者加栀子、竹茹；头身睏重，胸脘痞闷，苔黄腻，脉濡缓者加藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩以清化湿热。 验案举隅：王某某，女性，45岁。胃痛多年，逢情志不舒或饮食不节就发作。症见胃脘又胀又痛，且烧心吐酸，苔薄黄，脉弦细。证系病久气滞血瘀，有化火征象，宜行气活血，清火解郁，用瘀痛1号方加减。金铃子、香附、苏梗、香橼皮各三钱，煅瓦楞四钱，元胡粉（冲）一钱半，马尾连二钱，佛手、良姜、砂仁各钱半，吴萸五分。服上方三剂，胃痛、吐酸诸症明显减轻。后即以上方加减十余剂，胃痛基本消失，配成丸药长服以巩固疗效。半年多来病情稳定，胃痛基本控制。 如血瘀型胃痛继续发展，瘀久入络，胃只痛不胀，或刺痛难忍，有的伴有呕血或便血。据初步观察，从其疼痛部位来考虑，大凡痛有定处的多是溃疡病，痛无定处的以慢性胃炎为多。到此阶段，瘀血程度较重，当以化瘀活血止痛为主的瘀痛2号方（炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、元胡、制乳没、香附、香橼皮、佛手）调血以和气。用药加减除同瘀痛1号方外，凡出血多者可减乳没，加蒲黄炭、白芨粉、三七粉、乌贼骨、阿胶珠以活血化瘀止血；或单味白芨粉，每服一至二钱，温开水调服日二三次亦可。 瘀痛2号方，以炙刺猬皮、炒九香虫为主药。刺猬皮味苦，性平，无毒，入胃与大肠二经，有逐瘀滞、疏逆气的作用，可祛瘀止痛，活血止血，本草书上记载能治胃脘痛、肠风下血、痔漏下血等。九香虫味咸，性温，无毒，能通滞气、壮元阳，对肝胃气滞的痞满胃痛均有效。两药合用，祛瘀血、通滞气，止痛止血效果较好。顽固性瘀血型胃痛伴有出血者，我常以此二味为主治疗，有时亦可焙干研粉冲服，或入汤剂煎服。方中配用五灵脂、金铃子、元胡、乳没等行气活血化瘀止痛之品，可以加强疗效。 一般瘀血型胃痛，痛势减轻或基本控制后，常有食少、乏力等虚象，可用和胃健脾调补法，以香砂枳术丸或香砂六君汤之类收功。切忌早补或峻补，因胃腑以通为补，如补不适当，又会引起气滞血瘀，病情反复。 验案举隅： 案1：郭某某，男性，38岁。因胃脘刺痛反复发作，于1976年9月7日来院诊治。缘患者于1972年开始胃脘痛，经钡餐透视，诊断为十二指肠球部溃疡。目前空腹胃痛，刺痛拒按，痛处固定不移，为典型的瘀血痛表现，且伴有烧心、吐酸、黑便，舌质微红，苔薄黄腻，脉弦细。患者胃痛反复发作，气滞血瘀，郁久化火，且有伤络征象，故用瘀痛2号方加减：炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各钱半，马尾连二钱，白芍、金铃子、香橼皮各三钱，煅瓦楞四钱，吴萸五分。服六剂后，空腹胃痛即大减，吐酸已止，唯脘胀倒饱，食欲差。前方去芍、草、连、萸加枳壳、砂仁、香附、大腹皮等行气宽中，开胃醒脾。又服三剂，胃脘痛胀基本消失，食欲增加。1个月后，因饮酒病情反复，仍按前法治疗，亦取得同样效果。 案2：成某某，男性，40岁。患溃疡病，经常胃脘痛。来诊时有柏油便，大便潜血阳性，舌有瘀斑，脉沉细。予瘀痛2号方去乳没，加蒲黄炭、槐花。服药三剂后，潜血转为阴性，疼痛亦有减轻。以后在原方基础上加和胃健脾药，调理巩固。 3，虚型胃痛证治 胃痛久延不愈，由胃及脾，由实转虚，转为脾胃虚证。其证见胃痛隐隐，喜暖喜按，肢冷便溏，或见泛吐清水，舌淡苔白，脉沉迟，系久病耗气伤阳为脾胃虚寒证；其证见胃痛隐隐，灼热心烦，口燥咽干，舌红少苔或花剥，脉细数，是瘀热日久伤阴损津的脾胃虚热证。针对虚寒和虚热两类不同的虚型胃痛，分别选用虚痛1号方（黄芪建中汤加味：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、饴糖、良姜、大枣、金铃子、元胡、陈皮）以补气温中，散寒止疼；虚痛2号方（益胃汤加减：北沙参、麦冬、石斛、丹参、白芍、甘草、乌梅、香附、金铃子）以养阴益胃，和血止痛，方中加丹参、白芍以和血柔肝，乌梅、甘草可酸甘化津，均有利于和营止疼。此外，胃胀反复不愈，伴有坠感，或有内脏下垂等脾气下陷的表现，有时也配用补中益气汤加枳壳，取其升补之中又有通降之意以除胀。参考现代药理研究，枳壳具有兴奋平滑肌的作用，使其收缩有力，紧张度增强，故在补中益气汤中加枳壳治疗脾虚气陷性腹胀，既不违背中医理法，又取用现代药理学研究成果，所以收到满意效果。 验案举隅： 案1：沈某，男性，成年。患溃疡病多年，反复发作。近日胃脘隐痛，喜按喜暖，伴见食少，腹胀，时嗳气，偶吐清水，乏力肢倦，面色萎黄，大便溏，舌淡苔白，脉弱，用虚痛1号方加味。三剂后，胃痛明显减轻。但稍遇寒冷即作，服用虚痛1号方后症状既能缓解。 案2：陈某，女性，58岁。因萎缩性胃炎久治不愈来诊。证见胃脘隐痛喜按，不能进食，有时头昏，甚至晕倒，形体消瘦，心烦急躁，舌红无苔而干，脉沉细无力。用虚痛2号方加减：沙参、麦冬、花粉、石斛、乌梅、生甘草、生地、元参、金铃子、元胡粉（冲）、香附。上方加减服用二十多剂，痛势缓解，食欲增加，且舌转润泽，生薄苔，烦急情况也消除。 按：前一例胃痛多年，遇冷必发，喜暖喜按，便溏，舌淡，脉弱，一派虚寒表现。脾阳不运则食少、腹胀、乏力，胃寒气逆则泛吐清水，故予虚痛1号方，使中阳得振，寒邪得散，气血得通，病情基本稳定。后一例形体消瘦，胃脘隐痛喜按，有时头昏或晕倒，是久病气血虚损之状，其烦急、舌红无苔、脉细弱，又是阴伤的表现，故予虚痛2号方养阴益胃、和血止痛收效。 二、讨论与体会 1，我治疗胃痛，根据脾胃的生理病理特点，结合肝郁气滞或饥饱生冷伤食等因素，首先影响胃气的通降而发病的病机，认为气滞是胃痛发生发展的重要环节。由于气滞可以导致血瘀、湿阻、食积；病久不愈，伤阳损阴，病可由胃及脾，由实转虚；后期常常表现为虚寒或虚热两种情况，所以根据胃痛的发展过程，分为气滞、血瘀、虚证三型论治。 2，根据中医理论，一般认为“通则不痛，气血调和也；痛则不通 ，气血瘀滞也”。所以归根到底，胃脘痛胀，也是气血不通所致。本着郁结者解之、瘀积者行之、湿阻者化之、虚损者补之的原则，采用了理气、化瘀、和胃、运脾为主的治法，制定了胀痛方、瘀痛方、虚痛方。胃痛初起以胃胀为主症的用胀痛方理气和胃除胀。气滞血瘀要分轻重，轻者胃又痛又胀以痛为主，当用瘀痛1号方行气活血、止痛、调气以和血；重者只痛不胀或刺痛难忍，当用瘀痛2号方活血化瘀、止痛、调血以和气。病久转为虚证，虚寒者用虚痛1号方补气温中、散寒止痛；虚热者用虚痛2号方养阴益胃、和血止痛。另有腹胀反复不愈，有下坠感或有内脏下垂等是脾气下陷的表现，又当配用补中益气汤加枳壳，使中气足、升降和则胀坠除。总之，上述各型治法，都是通过调理气血以达到气行胀消、通则不痛、脾健胃和的目的。正如清代高士宗《医学真传》所说：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”治疗胃病就是需要采取多种通法，既不能单纯滋补，也不能一味攻下。 3，根据“胃宜降则和，腑以通为补”的原则，在胃痛的整个治疗过程中，须特别重视通降药的运用。对气滞、血瘀两型的胃痛，我常以胀痛方或瘀痛方为主，一守到底。如果伴有便秘腹胀，苔厚腻，肠胃燥实，腑行不畅的表现，还要加用大黄泻心或小陷胸汤之类，以增强清热通腑的作用。有的即使出现虚象，也不主张早补或峻补。如血瘀型胃痛，疼痛控制后常表现纳呆、便溏、乏力等虚象，需补则只用香砂枳术或香砂六君一类通补兼施的方法，这样就避免了补而生滞，病情反复的后果。虚型胃痛的虚痛方中都有陈皮、香附、金铃子、元胡，也是此意。 4，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，这也是脾胃的特性。脾属阴，阳气容易不足，但脾的运化功能又需要脾阳（气）的充盈。所谓脾喜燥，就是脾阳当健。湿为阴邪，最易困脾，所以脾不宜湿。胃属阳，津液易不足，而胃的受纳和腐熟水谷的功能，又需胃津的充足，所谓胃喜润即胃阴当足。燥为阳邪，最易伤阴，故胃不宜燥。如果在治疗用药中，不注意脾胃这个特性，滥用温燥或滋腻药，则往往会出现胃燥（火）津伤或湿困脾阳诸病理变化。所以我在治疗胃痛的三类方中，常选用香苏饮、鸡金散、金铃子散等药，即取其不燥不腻、不寒不热，适合脾胃特性，有利于和胃运脾，除胀止痛。 5，气滞湿阻、湿蕴化热、脾虚生湿，是脾胃病的常见病理变化。所以在三种类型的胃痛中，常伴有胸脘痞闷，身重倦怠，舌苔黄腻，脉象濡细等湿热蕴郁情况，必须重视化湿清热，当加用藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩等药，通过芳化、清化以使湿去热退，脾阳得振，胃气恢复。否则只顾补气养阴则湿热滞留，既困脾伤胃，又会加重气血瘀阻，致使病情缠绵难愈。

本人认为如果病人如要快、图方便当然西医更好本人也乐意上，什么泮托啦唑针、阿/克针、vitk1、654--2针、替硝唑针全上哪有一时不好的。但是治病求本，本人认为还是中药更好，疗效更长久，本人力主以仲景方为板本，用方以通、降为要具体再作对症处理往往有意想不到的疗效。

写得好，我要向您多多学习。