1肾输尿管结石 鉴别1胆道蛔虫2肠系膜缺血性坏死3腹主动脉瘤 进一步检查:B超,CT等 只想到这么多,不足之处海涵.

从既往史及左颈部和左颌下可及三个黄豆大小淋巴结，质地韧，活动度佳，无压痛，体重下降等情况，先要排除Ca? 腰背部疼痛考虑腹主动脉夹层瘤？ 输尿管结石碎石后

初步诊断：胰腺癌。诊断依据1.饮酒史。2.中下腹针刺样疼痛，伴双侧腰部疼痛，疼痛夜间加重，体重下降5kg。3.淋巴结有肿大，（提示有转移）。4.Hb 130g/L，PLT 34.8×109/L。 鉴别诊断：1.慢性胃炎。2.胃.十二指肠溃疡。3.胆囊结石。4.心绞痛。5.慢性肝炎。6.肾结石梗阻。 进一步检查：1.B超.CT.PTC.ERCP.及细胞学检查。

诊断：.直肠原位癌并淋巴转移 依据体重下降5kg。左颈部和左颌下可及三个黄豆大小淋巴结 进一步查CT 或核磁共振，癌胚抗原

1肾癌， 2碎石后，小的结石嵌顿痛。 3强化CT,B超。

诊断：1.肾结石 2.十二指肠癌 转移3.胃溃疡 依据：1当地医院门诊检查提示有“双肾结石” 2..体重下降5kg。急性痛苦面容，神清，左颈颌下可及三个黄豆大小淋巴结3.有吸烟史18年，每天40支；饮酒史18年，每天2～3瓶啤酒 进一步检查：胃镜、CT

病史特点: （1）中青年男性，腹痛、腰痛3个月，诊断过“双肾结石”并接受碎石治疗后剧烈腹痛3 天。 （2）腹部无压痛，腹痛程度和体征不相符。 （3）辅助检查没有特异性发现，也难以解释如此腹痛。 诊断思路和鉴别诊断： 中青年男性，剧烈腹部疼痛，无腹部阳性体征，辅助检查结果难以解释腹痛，通常需考虑中 毒、代谢异常、血管性疾病及功能性疾病等因素。患者病初诊断过肾结石且在碎石治疗后加 剧，须首先排除肾碎石后并发症。 1. 输尿管结石： 主要症状是疼痛和血尿，大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。疼痛常阵发性发作，或可因某个 动作疼痛突然终止或缓解。患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、 血压下降等表现。由于结石直接损伤肾和输尿管的黏膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血 尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶。B超在结 石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。该患者有肾结石，且疼痛在碎 石后加重，需考虑腹痛是否由于输尿管结石引起，但患者尿常规未发现血尿改变，不支持本 病诊断； 2．胆道蛔虫症： 胆道蛔虫症是肠内蛔虫窜入胆道引起的急腹症。蛔虫通常寄生于小肠中、下段，可因寄生环 境变化，如饥饿、发热、胃酸度降低、驱虫不当、妊娠等而引起窜动，上行达十二指肠；加 之蛔虫有钻孔习性，如窜入胆道，即可引起胆总管口括约肌阵发性痉挛，患者表现为阵发性 剧烈绞痛。胆道蛔虫症患者疼痛虽然很剧烈，腹部体检却常无明显体征，腹部柔软，常无压 痛及反跳痛，存在症状和体征不相符的情况，该患者疼痛剧烈但无腹部压痛，需考虑胆道蛔 虫症可能。但患者的腹痛非阵发性，以下腹部为主，缺乏胆道蛔虫症的B超直接征象，如肝 外胆管有不同程度的扩张，双线状强回声带等表现，临床不支持； 3. 血卟啉病 血卟啉病又称血紫质病，系由卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病，多有遗传因素。本 病女性多见，发病年龄多在20～40岁，多以发作性腹部剧烈疼痛为最主要和最突出的症状。 发作多不规律，疼痛部位不定（脐周稍常见），肠鸣音大多减弱甚至消失，但少数也可亢进。 神经、精神症状多在腹痛时或腹痛后出现，自主神经症状以窦性心动过速和暂时性血压升高 最常见。发作期检测尿液卟啉胆色素原（PBG）对诊断有重要意义。尿液含有大量卟胆原， 在光的作用下转变成红色的尿卟啉，如尿色呈红色或新鲜尿无色，但将之暴晒、久置、加酸、 煮沸后可变成红色，诊断可初步确立。血卟啉病的腹痛也存在症状和体征不相符的情况，故 该患者应考虑血卟啉病可能，必要时可检测尿液PBG以排除本病； 1． 肠系膜血管栓塞： 本病症状不典型，多见于年龄大于50岁者，尤其是伴有冠心病、高血压的患者。早期腹部 体征与症状不相符合，常难以早期诊断，误诊率及病死率高，多由于心脏栓子脱落栓塞或动 脉粥样硬化造成多支肠系膜血管病变狭窄。典型的肠系膜血管供血不足的症状发生于餐后， 疼痛起于进食后30分钟至1小时，常在脐周。但该患者为中青年男性，无心血管基础疾病， 疼痛程度明显，但与进食时间无关，且起病时间数月仍未出现肠道受累表现，肠系膜血管栓 塞的可能性不大，可进一步进行多普勒超声或CT血管成像（CTA）检查，以了解肠系膜上动 脉和腹腔动脉血流情况； 2． 腹主动脉夹层动脉瘤： 腹主动脉夹层动脉瘤又称主动脉夹层分离或剥脱性内膜血肿，通常是由于主动脉内层发生撕 裂而外层仍然完整，血流通过撕裂口分离血管中层，在主动脉壁内形成一个新的通道。动脉 壁变性是大多数夹层动脉瘤的原因。本病可发生于任何年龄，各种原因所致中膜弹力纤维和 平滑肌病损或发育缺陷均为本病的病理基础，常见于高血压、马凡综合征、主动脉缩窄、妊 娠、医源性损伤、外伤等。多以剧烈难忍的胸背和（或）腹痛就诊，是一种起病急、病情凶 险、病死率极高的危重疾病。几乎每一个夹层动脉瘤患者都会发生疼痛，典型的是突然发作 的剧烈疼痛。患者常常描述为撕裂样疼痛，疼痛常位于肩胛间区；当动脉剥离沿主动脉扩展 时，疼痛也沿剥离途径扩展。超声扫描常能够确定夹层动脉瘤的诊断。CT有扫描速度快、 分辨率高、无创伤、诊断准确等优点，在主动脉夹层动脉瘤的诊断和治疗方面也具有重要价 值。该患者腹痛虽剧烈，但时间较长，且无高血压病史，可进一步查主动脉血管超声和CT 以排除诊断； 6. 腹主动脉假性动脉瘤： 本病为少见疾病，指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹 而形成血肿，多由于创伤所致。如果患者剧烈腹痛的同时有腰痛或胸痛而无明显腹部压痛时， 应该考虑本病可能，需进一步查腹部血管超声和腹部CT以明确诊断。 诊治经过: 进一步检查腹部B超示“左肾囊肿伴钙化，输尿管和肝胆胰无殊。腹主动脉后壁见囊性包块， 大小约4.7cm×4.8cm，形态不规则，内低回声，外缘回声增强”。血管彩色多普勒示“囊 性包块与腹主动脉相通，相通处口径约0.7cm”。频谱多普勒示“囊性包块内为动脉频谱”， 考虑诊断为腹主动脉旁假性动脉瘤。腹部CT提示“下胸椎和上腰椎段主动脉后方病变，与 主动脉关系密切，首先考虑主动脉旁假性动脉瘤伴周围渗出性改变”。予止痛等对症治疗后 转外科行“腹主动脉假性动脉瘤覆膜人工血管支架植入术”，术后疼痛迅速好转。 最后诊断：腹主动脉旁假性动脉瘤，肾结石碎石术后 讨论： 临床上腹主动脉假性动脉瘤非常少见，其形成与腹主动脉瘤、细菌性动脉瘤、介入手术、腹 部外伤、抗凝和抗血小板治疗的患者血肿形成有关，以外伤、感染居多。该患者曾行“左肾 结石震波碎石术”，可能震波碎石时造成血管壁损伤或加重原有的损伤。当动脉损伤后，血 液从受损的动脉壁外流，在动脉周围形成血肿，一段时间后，血肿的内表面被内皮覆盖，形 成瘤壁，内腔仍与血管相通。这种动脉瘤的形态常不规则，绝大部分瘤体是位于损伤动脉的 一侧，瘤壁厚薄不一，其上可有附壁血栓，附壁血栓脱落可造成远端动脉栓塞。其瘤壁由纤 维组织、血块机化物、动脉壁共同构成，而不具有正常的动脉壁结构。瘤内血流通过破裂口 与母血管相通，中央部分在高压血流冲击下逐渐腔化，发展成破口小、瘤腔大的囊性肿块。 假性动脉瘤临床表现无特异性，诊断主要依据影像学检查，关键是假性动脉瘤的定位和显 示主动脉壁破裂口，超声、CT和MRI的应用，均能较客观地反映假性动脉瘤的位置、形 状及毗邻关系，明显提高本病的发现率和诊断的正确率。 CT横断扫描查腹主动脉旁可见搏动性无回声团块（假性动脉瘤）并有破口与腹主动脉相通。 假性动脉瘤的超声影像特征实时灰阶超声可清楚显示腹主动脉、动脉旁的囊状肿物；彩色多 普勒超声很容易确定假性动脉瘤瘤腔内呈湍流或涡流的彩色血流信号；频谱多普勒超声显示 瘤腔内紊乱的收缩期和舒张期连续性血流，在瘤腔与动脉间的通道内可探及典型的往复征频 谱，即从动脉内向外射出进入假性动脉瘤瘤腔内的高速收缩期血流和从假性动脉瘤瘤腔内流 出的较慢的舒张期血流。探及典型的往复征频谱有助于确定急诊手术假性动脉瘤瘤腔和腹主 动脉间通道的准确位置。假性动脉瘤的鉴别诊断主要是与动脉上的肿瘤或紧贴动脉壁的脓 肿、血肿相鉴别。 假性动脉瘤预后差，需要积极的外科处理。覆膜人工血管支架植入术对假性动脉瘤的治疗有 很好的疗效，该患者转外科后行“腹主动脉假性动脉瘤覆膜人工血管支架植入术”，术后疼 痛迅速好转。 点评： 该患者的病史中“双肾结石”和“左肾结石碎石术”病史，患者反复发作腹痛又以下腹和腰 背为主，医生很容易以“残余结石”来解释疾病的发展，若此患者如此考虑，后果不堪设想。 本患者腹部剧烈疼痛难忍，腹部体征和辅助检查很难解释病情，最后发现有腹主动脉旁假性 动脉瘤的形成。考虑病因可能与肾结石震波碎石时造成血管壁损伤形成血肿，形成瘤壁有关。 假如第一次B超检查时没有漏诊，与第二次B超的对比发现即是佐证。