基本资料：           姓名：杨婷               年龄： 1岁                病史陈述者： 患儿家属                  可靠程度：可靠

主诉：咳嗽三天，发热二天。 缘患儿3天前无明显诱因开始出现发热，具体体温不详，无寒战，少许流涕，偶有咳嗽，无明显痰鸣，无气喘，无气促，偶有溢奶，腹胀，无皮疹，无抽搐。增在院外治疗，症状无缓解，发热反复。现患儿再次发热，具体体温不详，在家无作任何处理，为进一步诊断，送到我院我科就诊，拟“1.急性扁桃体炎 2.支气管炎”收入住院。发病以来，患儿精神稍疲，胃纳、睡眠一般，今天尚未解大便，小便稍少。 既往史：平素健康状况一般，否认有肝炎、结核病等传染病史，否认先天性心脏病，否认有药物过敏史，否认外伤史，否认手术史、输血史。 个人史：患儿系第二胎第二产，足月剖腹产儿，出生无窒息及抢救史。出生后母乳喂养至7个月转人工喂养，及时添加辅助食物，智能、发育同同龄儿童。出生原籍，无疫水接触史，无外地旅居史，无工业，粉尘、反射物接触史，预防接种史不详。 家族史：父母健康，父母非近亲结婚，否认有遗传性、传染性病史。 体格检查 生命体征：体温 T：38.8℃ R：36次/分 P:136次/分 Wt10kg 患儿神志清晰，精神疲，面色潮红，发育正常，营养中等，皮肤黏膜正常，无皮疹，皮肤无黄染、皮下粘膜无出血、浅表淋巴结肿无触及。头颅无畸形，前囟已闭。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳、鼻未见异常，无分泌物，无鼻翼扇动，口唇无发绀，咽部充血明显，双侧扁桃体一度肿大，未见化脓点，颈软，无抵抗，甲状腺未触。气管居中胸廓对称，无畸形呼吸稍促，未见吸气性三凹征，双侧呼吸音粗，可闻及干性啰音及痰鸣音。心前区无隆起，心率约136次/分，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍胀，，无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肠鸣正常。肛门，外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，未引出病理性反射。 辅助检查暂缺： 初步诊断：1.急性扁桃体炎 2.支气管炎 医师签名： 主治医师： 2015.11.19 （待续）