基本情况：姓名：小明    年龄：  7个月    病史陈述者：患儿家属    病史可靠程度：  可靠

主诉：发热半天。 现病史：缘患儿今天无明显诱因发热（体温具体不详），无咳嗽，无流涕，无痰鸣，无气促，无发绀，无抽搐、昏迷，无呕吐，无腹泻，在院外治疗（具体用药不详），症状反复。今天晚上再次发热，精神极疲，呻吟，即抱到我科就诊，拟“急性扁桃体炎”收住院治疗。患儿发病以来，睡眠一般，食欲稍差，大、小便正常。 既往史：平素体质一般，今年三月在广东省汕头市中心医院确诊先天性心脏病（心室间隔缺损），无传染病及接触史，无手术史、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏。 个人史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息及抢救史，出生后行母乳喂养三个月后转人工喂养，及时添加辅食，智能、发育同同龄儿童。出 生原籍，无疫水接触史，无外地旅居史，无工业毒物接触史。预防接种史不详。 家族史：父母均健在，父母非近亲结婚，否认有传染性、遗传性病史。 生命体征：体温：41.0℃ 脉搏：165次/分 体重：8kg 患儿神志清晰，精神极疲，呻吟不止，面色潮红，发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮下粘膜无出血、浅表淋巴结肿无触及。头颅无畸形，前囟已闭。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳、鼻未见异常，无分泌物，无鼻翼扇动，口唇无发绀，咽部充血明显，双侧扁桃体一度肿大，未见化脓点，颈软，无抵抗，甲状腺未触。气管居中胸廓对称，无畸形呼吸稍促，未见吸气性三凹征，双侧呼吸音粗，未闻及干性啰音及痰鸣音。心前区无隆起，心率约165次/分，心率不齐，各瓣膜区杂音听诊不满意。腹部稍胀，，无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肠鸣正常。肛门，外生殖器无畸形，脊柱无畸形，四肢冷，可见大理石花斑纹。生理反射存在，未引出病理性反射。 辅助检查：暂缺 初步诊断：.急性扁桃体炎 医师签名： 主治医师： 2015.11.20