近来极少上网，本意是想潜心学习董建华脾胃辩治理法，可是两个多月来，在日常诊务之外，每天要用大约4小时的精力，完成五年来全部村民档案整理上交任务，浪费了大量的精力，也只做了不足二分之一的工作，业余学习时间不得不缩减。我每天紧凑的12小时工作时间，只能有2个小时用于学习。这种得不偿失，假戏真做的工作，真令我这个老乡医叫苦不迭！ 但还是总惦记着来说几句，凑凑热闹。

长期以来，对于胃肠病的苔黄，辩证时常常犹豫不决，总觉得既然有“黄”，应该有“热”，虽不竟然，毕竟疑虑。所以，本次先从苔黄问题入手，通读一遍，看看董老是如何看待苔黄问题，以及与证法方药的关系？希望有兴趣者讨论。

1，理气通降：未提舌苔。 2，化瘀通络：未提舌苔。 3，通腑泄热：适用于胃中积热，大便干结，者。胃为阳土，不论外邪或内积，一有所阻，则气机郁闭，热自内生，此为有余之火。燥热相结，传导失司，则大便干结。治应通腑泄热，给邪火以出路，常用处方是：酒军、黄连、黄芩、枳壳、瓜蒌、大腹皮、香橼皮、佛手。气热口渴、大便不结者，去酒军，加石膏、知母；痰热者合小陷胸汤；阴伤者和增液汤；服后大便未畅者可以续进。 ** 舌红与苔黄并见，胃中积热，实火，用通腑泄热法。 气热口渴，大便不干结者---舌红苔黄，不腻，不干？ 痰热者---舌红苔黄腻？ 阴伤者---舌红苔薄黄，少苔，少津？

4，降胃导滞：适用于胃失通降，胆汁上犯，湿热蕴结，食积阻滞。症见胃脘堵闷疼痛，口苦，。胆木之气有赖胃气之降方不得上逆。若饮食不节，饥饱失常，情志不遂等导致胃失和降，则胆汁逆而上犯，胃气愈加壅滞，食积胃脘，湿热蕴结。本证是胃失通降在先，胆汁上犯于后，降胃才是治本之图。治宜降胃导滞，药用苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、槟榔、焦三仙、连翘、荷梗、半枝莲。湿浊重者加半夏；热重加黄连；痰热加全瓜蒌；便秘加酒军；兼瘀加失笑散。 **见于胃脘堵闷疼痛，口苦。舌红是热象，苔腻是湿象，舌红苔黄腻，是湿热象，兼有食积。 病机是胃失和降，胆逆上犯，湿热蕴结，食积阻滞。口苦，是胆经湿热症状。堵闷是既有湿热蕴结，又有食积阻滞。 不直接治胆，因为胆逆为继发，胃失和降是基础，所以说“降胃才是治本之图”。 治热的药，排列在后，只用连翘、半枝莲，热重者加黄连。没有直接治湿的药，陈皮有治湿作用，大腹皮有利水作用，但毕竟不是治湿为主。理法突出降胃导滞，胃气和降，积滞可消，气机通降，积滞不生，湿热自化。

5，滋阴通降：适用于胃阴不足。症见隐隐灼痛，口干，纳少便干，。 ** 本法适用于胃阴不足证，也叫胃虚热证。舌红少苔，没有说是否可见黄苔。推理，可以见黄苔，一是薄黄苔，二是偏干少津。是否可见薄黄腻苔，或者小片状薄黄腻苔，如果有，则是阴虚兼湿热？关键还是舌“红”，少“津”，没有红和少津，不能认定阴虚、虚热的舌象。

6，辛甘通阳：适用于脾胃阳虚。症见胃痛喜暖喜按，饥时痛甚，得食痛缓，，脉细弦或沉弦。 ** 舌黯，苔薄，是否可见薄黄苔，一般不应该是黄苔？

7，升清降浊：未提舌苔。 8，辛开苦降：适用于寒热错杂。症见胃痛喜暖喜按，得温痛减，。寒邪犯胃，胃阳被遏，气闭热自内生，但寒邪未尽，致使寒热错杂，或邪积在胃，从阳化热，复又传脾，从阴寒化，成为上热下寒之证。纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；一味温补则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降。药用黄芩、黄连、半夏、干姜、吴萸、枳壳、砂仁、陈皮。虚象不显者去党参；肠鸣便稀加白术、扁豆；泛酸加乌贼骨、瓦楞子；痰热者合小陷胸汤。 ** 本法用于寒热错杂证。胃痛喜暖喜按，得温痛减是寒象；舌红苔黄，是唯一的热象主证据。 上热下寒证，上可见舌红苔黄，或见胃脘灼痛，烧心泛酸，口苦；下见肠鸣便稀，或者腹痛喜温按。舌红苔黄，仍是热象的主证据。 看来，舌红苔黄，是寒热错杂证，辛开苦降法，有热的主要指征。

9，平肝降逆：适用于肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆。症见嗳气頻作或恶心呕吐，大便干结，。胃气上逆，有寒热之分、虚实之异，但总以本虚标实为多见。若胃失和降，痰浊内阻，肝气冲逆，胃气壅滞，则上见嗳气、呕恶；浊阴盘踞则中见痛痞；腑气不行则下见便结。此乃虚实夹杂、本虚标实之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降，补泻并用，两相兼顾。药用旋复花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、甘草、苏梗、香附。 ** 本法本条，多次阅读，难以理解。 一是虚实问题：嗳气頻作或恶心呕吐，是胃气上逆，原文的意思是由肝气冲逆所致。大便干结，是胃失通降腑气不行，都可以理解为属实。虚的见症何在？或者可以理解为，因有胃气虚的病机，导致肝气冲逆，因胃虚而招致肝逆？或者，仅仅是因为旋复代赭汤证，有胃虚气逆的病机，用了党参、甘草？或者临床经验证明，必须虚实兼治才能有效？总之，文中没有“虚象”？ 二是痰浊问题：嗳气頻作，是气逆。恶心呕吐，常涉及痰的问题，因为呕吐物，除了食物，多是痰涎（胃液）。其余的痛痞、嗳气、便结，都不是“痰”的认证依据。似乎苔腻，是本证有痰的指征？或者主要是以药测证，旋复花、半夏、生姜，使用治痰药有效，反证有“痰”浊阻胃？ 用大黄，是旋复代赭汤合大黄甘草汤，不仅是针对大便干结，也是体现攻补兼施通降胃气的理法。总之，本法本证，苔腻是不可或缺的证据之一。至于是否可以是苔黄腻，从用药来看应该不是。

10，散寒通降：适用于寒邪犯胃。胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，。身受外寒或饮食生冷，则寒积于中，胃中阳气被遏而不宣通，血因寒凝而不畅行，正邪交争，故胃痛暴作。素有胃病，复感寒邪，最多此症。此乃实证，治宜温散宣通。药用良姜、香附、吴萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁。若寒食交阻，酌加焦三仙；化热者加黄连或改用辛开苦降法。 ** 本条，点出苔薄白，一是提示属寒邪，二是时间较短，或者新感寒邪，或者素有胃病复感寒邪，寒邪总属初起。 如果是苔薄黄，就不是单纯的寒邪犯胃证，是寒邪兼热，寒多热少。如果舌红苔黄，则是寒热错杂证，也就是加减法里提到的“改用辛开苦降法”啦。

以上，直接指出苔黄者有三： [b]通腑泄热法---胃中积热证，舌红苔黄。 降胃导滞法---胆胃湿热证，舌红苔黄腻。 辛开苦降法---寒热错杂证，舌红苔黄。[/b] 舌红苔黄，是胃热证的定证依据之一。这里的关键是“舌红”与“苔黄”并见。如果是舌暗、舌淡、舌紫，是否定性热证，就不一定啦。 我在一次诊察中，通常前后三次察舌，因为有些病人，用力伸舌似乎舌红，放松后其实并不是“舌红”。

当然，董老叙证简略，舌红苔黄，不仅仅是一项具体指征，也含有省略相关热象、湿热象症状的含义。而且，具体苔黄的厚薄，燥润，腐腻都有不同的辩证意义。与主证相符自不必说，与主证不符的情况，一是作为兼证考虑，二是舍舌从症、从脉。