心力衰竭的病因探讨及治疗体会 心力衰竭，在心内科为常见症状。在其他学科亦常遇到。病情重，变化快，治疗棘手。有时，直接导致病人死亡。笔者搜集近10年来816例心衰病人，欲对其病因做一探讨，对其治疗做一总结。 心衰，是各种原因所致的心脏泵血功能障碍，而引发的一组以肺循环和体循环淤血为主的症候群。分为左心衰右心衰及全心衰。 临床表现： 一，左心衰：以肺淤血及心输出量减少为主要表现。 症状：1，呼吸困难，体力活动耐受力降低。 2，咳嗽，咳血。为肺泡及支气管粘膜淤血所致。 3，肾功能下降。表现为少尿。为肾血流量减少所致。 体征：1，肺部湿啰音，为肺泡内渗血所致。 2，肺动脉瓣第二心音亢进及奔马律。为心脏扩大所致。 二，右心衰：以体循环淤血为主要表现。 症状：1，胃肠道淤血：腹胀，恶心，呕吐。 2，肝淤血：消化功能下降。 3，劳力性呼吸困难：此时，提示存在左心衰及肺部疾患。 体征：1，水肿，以下肢为主。 2，颈静脉征：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。 3，肝肿大，肝功受损。 4，心脏体征：三尖瓣关闭不全的收缩期杂音。 三，全心衰：兼有左心衰及右心衰的症状体征。如左心衰继发右心衰，因右心衰使肺动脉排血量减少，肺淤血可减轻。 辅助检查： 一，x-线片：1，心脏扩大：左室扩大的靴型型心，右室扩大的梨型心，全心扩大的球型心。 2，肺淤血征：肺静脉压升高，肺血量增加，上肺血管影增强。肺动脉压增高，右下肺动脉增宽，形成kerly-B线。 二，超声心动：主要检查心腔及瓣膜。收缩功能，EF<50%。舒张早期心室充盈速度最大值E峰，舒张晚期心室充盈速度最大值A峰，E/A<1.2. 治疗：目的为，提高心功能，改善活动耐受力。阻止心室重建。防止心肌病变。提高心肌代谢能力。分为，病因治疗，对症治疗，支持治疗。 一，病因治疗：有时，病因一时难以查清。此时，可将对症治疗放在首位。如果，能查清导致心衰的原因，将病因治疗放于首位，疗效将明显提高。 1，肺心病：由于感染，肺血管损毁，肺弹性下降，导致肺气肿，肺动脉高压。右心负担过重，引发心衰。故抗感染，改善通气，尤为重要。 【1】抗感染：选用抗生素，如头孢呋辛+左氧氟沙星+阿奇霉素。如能做痰菌培养及药敏试验，对抗生素的选择，将大有帮助。 【2】改善通气：以解除支气管平滑肌痉挛及消除支气管粘膜水肿为主。如，氨茶碱+氟美松。 2，冠心病：由于冠状动脉灌流不足，心肌代谢障碍，心肌硬化，而至心衰。治疗以扩张冠状动脉为主。应用： 【1】钙拮抗剂：硝苯地平。 【2】亚硝酸盐：单硝酸异山梨酯，硝酸甘油。 3，高心病：由于高血压，心脏后负荷过重，心肌失代偿后，而至心衰。故降血压应放于首位。 【1】硝普钠：50-100mg,加200ml液，静点。 【2】酚妥拉明：10-50mg,加200ml液，静点。 4，甲亢心：由于甲状腺素分泌过多，使心率加快，代谢增加，最终导致心衰。故抑制甲状腺素分泌，降低其活性，势在必行。 可应用：心得安，丙基硫氧嘧啶。 二，对症治疗： 1，正性肌力药：以洋地黄类为主，选用速效洋地黄类为宜。 【1】西地兰针：饱和量，1.0-1.6mg。维持量，0.2-0.4mg。 【2】毒毛k针：饱和量，0.5-0.75mg 。维持量，0.125-0.25mg. 2,多巴酚丁胺：使用于对洋地黄类耐受或洋地黄类中毒者。剂量：5-20ug/(kg.min),需做血流动力学检测。 三，支持治疗： 1，维持电解质平衡：心衰病人，由于进食不足，或肾功能障碍，或使用利尿剂，均可造成电解质平衡紊乱。常见有：低钾，低钙，低钠。或高钾，低氯。需及时纠正。 2，肝肾功能障碍：心衰，使肝肾血流量减少，可致其功能受损。从而又进一步使代谢产物积聚，心脏受损，造成恶性循环。治疗可使用肝泰乐多巴胺等。 3，脑功能障碍：长期反复心衰，脑组织缺血缺氧，脑细胞代谢障碍，可使脑功能异常。表现为：精神萎靡，嗜睡。或烦躁，惊厥，抽搐。治疗可应用：甘露醇，脑活素等。 四，治疗心衰需注意的几个问题。 1，休息：休息，可减少集体需氧量，从而减轻心脏负担。又可减轻肺淤血，使心功能逐渐恢复。 急性期要求绝对卧床休息。恢复期可适当做室内活动。 我科曾有一高心病合并心衰患者，一肺心病合并心衰患者。因擅自室外活动，致使心衰加重，而导致死亡。 2，洋地黄制剂的使用：特别是西地兰及毒毛K，在心电监护及电解质监测下，可重复使用。特别是顽固性心衰。每2-4小时，给予西地兰0.4mg,直至心衰缓解。或出现ST“鱼钩”样改变，或出现心律失常。 3，利尿剂的使用：宜从小剂量开始，如10mg/日，逐渐增加剂量。同时监测电解质。发现钾、钠、氯浓度下降，即刻停用。 典型病例： 1，李氏，男，70岁。肺心病，心衰三度。 治疗：1，应用抗菌素：青霉素+左氧氟沙星。 2，解除支气管痉挛：氨茶碱。 3，祛痰：氨溴索。 4，利尿：速尿，10mg/日，入壶，静点。 5，强心：西地兰，0.2mg/日，入壶，静点。 连用3天，心衰无缓解。逐渐增加西地兰用量，5天后，至0.4mg，4次/日。心衰缓解。 2，王氏，女，63岁。高心病，左心衰。 治疗：1，降血压:硝普钠，15mg，加200ml液，静点。 2，利尿：速尿，10mg，2次/日，入壶，静点。 3，强心：西地兰，0.2mg，2次/日，入壶，静点。 治疗4天，症状无缓解。给予：西地兰，0.2mg，4次/日，入壶，静点。酚妥拉明20mg，加200ml液，静点。连用3天，心衰缓解。5天后，出院。