高手秘籍：处理呼吸困难可以这样做 2016-03-02 14:20 来源：丁香园作者：江河字体大小-|+ 患者「上」不来气了，这是呼吸以及重症等科室最常见的情况，如何去处理？结合常见病因，具体分析一下，一般呼吸困难，大多按照下面的思路。 第一步呼吸困难的判断标准 呼吸困难是指人呼吸频率成人为 16 ～ 20 次 /min，与心脏搏动次数的比例为 1：4。当患者主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律都发生改变。 呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。 预备知识呼吸困难的常见原因

1. 呼吸系统疾病：最容易理解，呼吸系统出问题了，自然会呼吸困难。气道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病和膈运动障碍等。
2. 循环系统疾病：常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞等。
3. 中毒系各种中毒所致：如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4. 神经精神性疾病和血液病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等；血液病，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。 说了这么多，出现呼吸困难应该怎么处理呢？有时候，比如在急诊，根本没有相应的病史，病人本身呼吸困难，说话已经不连续，应该如何处理呢？ 测量生命体征分步处理呼吸困难 测量生命体征，这一步骤非常重要，可以及时给医生提供判断信息，这是最基本的项目。 体温：最好别去等护士给患者夹上体温计，过几分钟看读数。这样得出的结果很可能不准确，因为患者比较瘦弱，腋窝无法封闭，或者比较虚弱，根本夹不住温度计，所以数据很可能是错误的。 临床临床，必须亲自接触病人，伸出你的手，在患者的额头、腋窝、胸部、腹部，有可能的话腹股沟这几个常见部位触摸，感受患者的真实体温。形成习惯后，你的感觉和病人的真实体温之间，误差可以控制在 0.2℃ 以内。 血压：必须注意是高血压还是低血压。前者，很可能是心功能不全或者心衰引起，结合心脏病病史以及心电图，还有特征性的端坐位，大汗，严重呼吸困难等症状，首先考虑患者是心源性呼吸困难，强心利尿扩血管，这是基本的思路。 心率和脉搏：其实都应该关注，如果是房颤，那么，看心室率。有个问题比较麻烦：心律失常本身可以诱发心衰，而如果是其他原因引起的心衰，那么心衰有可能诱发心律失常。到底谁是鸡，谁是蛋？ 面对紧急病人，分析谁是鸡，谁是蛋，其实用处不大。 首先判断：患者是否有心衰表现，如果有，先抗心衰，心律失常先不着急处理，动态观察。此时，患者很可能心律失常，心跳加快。 这是因为心脏在「快马加鞭」的工作，来提供身体需要的心输出量，而贸然用抗心律失常药物，很可能适得其反。如果抗心衰治疗效果不佳，仍有心律失常存在，并且结合其他检查，可能发现心律失常诱因，那么，进行相应处理即可。 个人一直认为，在没有传导阻滞等心律失常，没有甲亢甲减、先天心脏病等特殊情况，心率可以认为是患者的「病情晴雨表」。 除外了上述基本情况，那么，患者的呼吸困难，有可能「另有隐情」，可能是血源性疾病，中毒等非常见的呼吸困难。当然也不能除外癔症等非器质性疾病。此时，一定严密观察，完善辅助检查。 呼吸频率：呼吸困难患者，这一指标最重要。千万不能通过心电监护仪的数字去看，一定要自己亲自去数，看着手表数，数的同时，观察呼吸节律，注意患者是否有特征性节律。 查体 ：体位就不用说了吧，如果患者喘息的非常厉害，还躺的非常平，除非患者昏迷或者干脆没有力量坐起来，先别考虑心源性呼吸困难，先考虑肺源的。 听诊：千万要记得做颈部两侧的听诊。颈动脉杂音，听到的几率不大，基本靠人品，最重要的是痰鸣音，如果有明确的痰鸣音，赶快准备吸痰器吧。 再听患者肺部，听两侧是否对称，是否有呼吸减弱，听诊和查体同时进行，吸氧、心电监护、心电图，抽血化验，常规生化、凝血、肌钙蛋白、心钠素等。 还有末梢血糖，如果是非常高或者非常低，怎么做不用说了吧？与此同时，开通静脉。 血气分析：这是最重要检查，一般五分钟内可以搞定了。接下去，根据前面的结果和血气分析，判断你的处置是否合适，同时决定进一步的处理。血气分析机一般在科室，几分钟出结果，是呼吸困难最直接也是最重要判断工具。 氧分压：如果是 1 型呼吸衰竭，说明患者的通气功能是好的，只是气体进不来，或者是氧合跟不上。那么，主要问题就去气道找找吧，吸痰，听诊，看是否能缓解。 其实，如果经验丰富，基本看到一个血气，尤其是血氧分压，基本就可以想象患者的肺部情况了，因为氧分压可以很好的反映患者的有效呼吸面积。 无论是肺炎，还是心衰引起的肺水肿，都会让有效呼吸面积显著减少，导致 1 型呼吸衰竭。此时，或是抗心衰、强心、利尿等等，或者解除气管痉挛、抗炎、化痰等等。 二氧化碳分压：如果是 2 型呼吸衰竭，结合 pH，尤其是老 COPD 患者，若其 pH 小于 7.15，患者还昏迷了，没啥说的，准备插管，至少是无创呼吸机准备吧，不改善通气，其他的治疗是很难奏效的。 不过还是要再三强调，一个老 COPD 患者，平时很可能就是 2 型呼吸衰竭，如果来诊 pH 正常，不要单纯为了降低二氧化碳分压，去贸然使用呼吸兴奋剂，很容易适得其反。 判断是否是代谢性酸中毒，一般血气里面还有血糖、血钠、血钾，几个数字综合，基本可以发现非常严重的糖尿病并发症，酮症酸中毒，高渗性高血糖状态，低血糖等。根据这些来处理和诊断就可以了。 如果是代谢碱中毒，那么，大多数患者都是电解质紊乱，进食差，营养不良等。此时，结合其他指标，如电解质等，对症处理即可。 如果是呼吸性碱中毒，说明呼吸节律太快了，需要一一找原因。 最重要的影像学检查：肺部 CT 是最重要的影像学检查。尽快完善肺部 CT 检查，基本就心里有数了，结合上面的血液检查，患者的基本就差不多了，当然，如果有条件，同时完善心脏超声就更好了。 如果血气提示患者为 1 型呼吸衰竭，而通过查体，排除了痰液或者其他异物堵塞大气道，那么这名患者的基本肺部情况就「一塌糊涂」了。 无论是炎症，还是肺水肿，肺 CT 都会有所表现，如果肺部基本正常，或者仅仅纹理增强，或者轻微间质改变，此时，一定要小心一个疾病：肺栓塞。 为什么？因为早期肺栓塞在 CT 影像上的表现并不明显，如果栓塞面积小，并不会出现典型的咯血、呼吸困难、胸痛等表现，呼吸衰竭也不一定很严重。而输液在一定程度上，会相对增加血流速度，改善肺栓塞症状，更加掩盖并加重病情。 此时，要再次追问病史，寻找是否有长期卧床，近期手术，口服药物等可能的病史，同时查体患者双下肢是否有疼痛或者静脉曲张，有无双侧不等粗等情况，结合 d 二聚体检查，综合分析肺栓塞可能性，必要时进行肺动脉 CTA 检查。