化繁为简：望、问、查、诊 四步处置常见胸痛 2016-03-09 11:30 来源：丁香园作者：江河字体大小-|+ 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生，无论是面对一个刚刚来诊的，或者是住院病人，突然发生胸痛，我们应该如何处理？ 我们要遵循一个基本原则：化繁为简。挑出诱发胸痛的危重疾病，大概有这么几个：1. 心绞痛和心肌梗死；2. 急性心包压塞；3. 主动脉夹层；4. 肺栓塞；5. 急性爆发性心肌炎；6. 急性张力性气胸。对于这些疾病，必须慧眼识人，立刻进行相关处理，包括自己处置及时呼叫会诊，按照流程，一步步完善诊疗过程，做到忙而不乱，全面有效。 一. 病史采集，问诊要简明扼要 毕竟时间就是生命，必须问的内容包括：

1. 既往病史：尤其的有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在，让急性心梗的发病越发年轻化。所以，吸烟和糖尿病必须问。此外有无心血管疾病病史，尤其是高血压病史（针对主动脉夹层和心包压塞），有无近期外科手术病史，尤其是四肢手术史，或者卧床病史（针对肺栓塞），有无近期感冒发热病史（针对心肌炎）。
2. 现病史：疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位，这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位，并且还有放射。唯独这里要注意的是，一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛剧烈程度，甚至是心梗的标志性症状。而持续时间，除了帮助判断病情严重程度以外，还对你选择化验指标有影响，几小时之内，即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高，必须严密观察。 二. 查体和问诊同时进行 视诊：必须仔细观察病人。不是观察患者是什么体型，而是观察胸痛时候的表现，最危险的两个心血管系统疾病，心梗和主动脉夹层，虽然都是剧烈胸痛，而疼痛时候的表现，却是截然相反的。 心梗患者，疼痛非常剧烈，全身大汗，疼得不敢动或者不想动，稳稳当当躺着；或者虽然烦躁一些，你言语说服，他多半能配合你，最多也就是呆着不动，疼的直叫唤。 而主动脉夹层患者往往是辗转反侧，坐立不安，似乎总想找一个舒服的姿势缓解疼痛，但是总也找不到，烦躁的厉害。这时候，你就要高度警惕了。此时，必须马上测量双侧血压。胸痛患者，尤其持续疼痛患者，一旦出现两侧差距超过 20 ～ 30 mmHg，并且如前所说，疼得翻来覆去，那么，立刻考虑主动脉夹层，马上进抢救室监护。如果有高血压和心率增快，需要马上控制，准备进一步查增强 CT，排除主动脉夹层。 触诊：对上诉几个疾病基本没有特异性结果，有时候有利于排除，比如，如果患者的疼痛部位，在你用手指进行触诊的时候，疼痛加重，并且明显感觉是表皮疼痛，此时，局部皮肤病变，比如疱疹可能性比较大。 叩诊：尽量快点进行吧，除了气胸，真心帮不上忙。 听诊：虽然一直在强调听诊的重要性，也一直在强调，医生不能离开听诊器，但是，很多时候，听诊并不能给我们带来更多的帮助。毕竟，听诊需要靠医生的经验来分析。 同样的听诊器，面对同一个病人，在不同医生手里，完全能达到两种效果。个人经验，听诊器能听到呼吸音微弱，无力，能去考虑心包压塞已经很不容易了。听到一侧呼吸音明显减弱，结合叩诊，考虑气胸就不用说了吧。 三．辅助检查 重要的事情说三遍：动态观察心电图。动态观察心电图。动态观察心电图。 如果心电图看到相应导联的 ST 段抬高，按急性心梗处理，呼叫心内科介入手术室准备吧。 如果是普遍导联全抬高，那就是考虑心肌炎。问题是，如果只有所谓的心肌缺血表现呢，你怎么处理？个人感觉，如果符合急性心梗的几个前述条件，有吸烟、糖尿病、出汗、严重胸痛，持续半小时以上不缓解，那么，此时，宁可错杀三千，别放过一个。直接按心梗处理，静脉 ＋ 口服药物，至少三十分钟必须重复做心电图一次，有症状变化随时做。 因为心肌坏死标志物升高需要的时间太长，往往来不及，此时，反倒不如直接联系介入手术室，做冠脉造影排除。毕竟，心梗分分钟要人命，做冠脉造影的益处，远远超过猜谜的结果。 顺便说一句，所谓的肺栓塞典型心电图改变：1 导联 S 波，3 导联 Q 波和 T 波，存在的几率很低，发现基本靠人品，不要对这个抱太大希望。很多时候，肺栓塞的表现，是各种心律失常，而以室上性心律失常多见。所以尽快做检查吧，常规生化、凝血肌钙蛋白、血气分析，这些也是内科急诊或者是病房抢救时的常见项目。 一定要观察的是，d 二聚体结果，肌钙蛋白结合心肌酶指标，排除心梗和心肌炎。观察血气分析是否有 1 型呼吸衰竭，如果有，并且还有呼吸困难，可平卧，结合手术或者卧床史，基本考虑肺栓塞。 其他辅助检查，床边不能做的，主要就是肺部 CT 和心脏超声。很多医院，CT 平扫可以随时做，但是，增强就要预约，或者是夜班和节假日不能做。说实话，上述疾病里面，需要做 CT 增强的，就是危险性最大的主动脉夹层和肺栓塞了，此时，如果你结合病史，临床表现，高度怀疑是这两个疾病，那就干脆一步到位，直接做增强 CT。当然，如果你的医院能随时做增强 CT，那就太好了。 四．处置方法 没啥说的，所有的胸痛患者，结合前面所说，考虑上述情况，马上吸氧并监护。同时开通静脉通路，心梗有一套现成的处理办法；对于主动脉夹层，需要控制血压和心率，首选硝普钠和 β 受体阻断药。如果是心肌炎就先控制心衰了，用营养心肌药开通静脉通路。心脏压塞患者，按心衰处理。怀疑肺栓塞的，如果没有禁忌证，尽量先补液，多少可以改善一些症状。外科的疾病，先开通静脉通路补液，避免休克。 实践出真知：一个真实病例 21 岁年轻男性，突然呼吸困难，胸痛来诊，来诊时痛苦叫唤，呼吸困难。患者平时身体健康，经常参加体育活动，本次在家，突然呼吸困难伴有疼痛半小时多。查体发现血压基本正常，心率 170 次 / 分，末梢血氧 82%，呼吸频率 40 次 / 分，双肺呼吸音弱，对称，心电图：室上速。 分析：年轻人，没有糖尿病，无长期吸烟病史，平时能经常体育活动，应该没有类似先天心脏病病史，莫名其妙在家突然呼吸困难，疼痛，并且有心律失常。按理说，如果从心律失常入手，室上速反复发作的年轻人不是没有；但是，第一次发作就这么厉害，并且明显胸痛，呼吸衰竭，无论如何无法解释。 患者血压正常，双侧相同，也不像主动脉夹层，即使夹层突发，会很痛，但哪里来的突发 1 型呼吸衰竭？（患者神志清楚，痛苦叫唤，末梢血氧降低，不用做血气也知道，肯定是 1 型呼吸衰竭。） 高流量吸氧，对症止喘，使用抗心律失常药物，很快转为窦性心律，心率 125 次 / 分，这是他的基本心率。这明显不是一个经常锻炼的年轻人的心率。此时，所有的表现，指向一个疾病：肺栓塞。栓子从何而来呢？ 仔细询问，真相大白：患者几天前打球的时候，扭伤了一侧脚踝，在医院包扎后回家，白天上课，晚上就在家休息，天天上网都深夜才休息，相当于下肢长期制动。而患者父母担心孩子恢复太慢，请了按摩师傅，每天晚饭后，上门给孩子脚踝按摩，据说能促进淤血吸收，早日康复。 几天的下肢制动，使下肢血管产生了血栓，而按摩正好把血栓逐步推向下腔静脉，完整的模拟了肺栓塞的发病过程。患者的心律失常，则是由肺动脉高压引起的急性肺源性心脏病所引起。一波三折的病史和表现，最终得到确诊。