一、指导思想

积极探索和推进新型农村合作医疗支付方式改革，控制医药费

用不合理增长，提高参合人员受益和保障水平，促进定点医疗机构健康发展。

二、工作目标

通过实施新农合综合支付方式改革，从以往按项目付费为主体的医疗费用后付制，过渡为总额预付、定额付费、按病种（人头）支付等相结合的综合支付方式改革，建立和完善定点医疗机构支付制度和基金风险共担机制。

2010年，通过全面实施综合支付方式改革，实现次均住院费用零增长、住院费用实际补偿比提高到45%以上，政策补偿比达到60%以上；按病种付费范围扩大到131个；年度基金使用率控制在90%。

三、实施时间和范围

自2010年9月1日起全县各定点医疗机构全面实施新农合综合支付改革。

四、主要措施

（一）门诊补偿实行按月费用控制管理

根据镇、村定点医疗机构门诊就诊及人次增长情况，制定每月门诊补偿支出费用控制标准,镇、村定点医疗机构门诊补偿费用逐月拨付，[/b]，结余部分下一年度统筹使用。

（二）住院补偿实行按病种付费、保底补偿和次均费用零增长管理

1.按病种付费管理

⑴根据历年参合住院病人分布情况、住院率、次均费用增长幅度，市卫生局制定了市、县、镇三级定点医疗机构按病种收费和补偿标准.

⑵参合病人住院费用达到限额收费标准90%及以上，但未达到限额收费标准时，按限额补偿标准给予补偿，定点医疗机构不承担医院支付责任。

⑶参合病人住院费用低于限额收费标准90%时，市、县、镇三级定点医疗机构分别按照住院费用的35%、55%、70%标准给予补偿，由新农合基金支付。

⑷参合病人住院费用超过限额收费标准时，限额收费标准以内部分实行定额补偿，由新农合基金支付；超过限额收费标准部分，市、县、镇三级定点医疗机构分别按照35%、55%、70%标准给予补偿，所产生的补偿费用由定点医疗机构承担。

⑸按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。病人出院时，由病区出具“按病种结算”字样的出院通知单，医师签字并盖章后送至住院收费处按规定的标准予以结算。

⑹纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准，出院时按规定给予补偿。未纳入按病种结算管理病人，实行保底补偿。定点医疗机构定期与县合管办结算基金支付部分，其余部分由定点医疗机构支付。

2.保底补偿管理

⑴参合住院病人未纳入按病种付费补偿管理的，实行保底补偿，其中市、县、镇三级定点医疗机构住院费用保底补偿标准分别为住院费用的30%、50%和65%。

⑵乡镇卫生院、县级和市级定点医疗机构参合住院病人住院费用中的可补偿医药费用减去起付线后，按规定补偿标准进行补偿，可补偿医药费用产生的补偿费用由新农合基金支付。

⑶参合住院病人实际补偿费用高于保底补偿时，按实际补偿费用执行，由新农合基金支付；可补偿医药费用产生的补偿费用低于保底补偿时，按保底补偿执行。保底补偿与补偿费用的差额部分由定点医疗机构承担。

3.次均费用零增长管理

住院补偿资金支出实行次均费用零增长管理，定点医疗机构住院次均费用若超出次均费用控制标准，按超出比例相应暂扣其补偿金额，一季度核算一次，年终根据资金使用及考核等情况予以结算，结算后不足部分由定点医疗机构承担。

（三）、建立新农合基金风险共担机制

在新农合基金使用率超过95 %或年度基金使用率超过100%时，启动新农合基金风险共担机制，根据各级定点医疗机构新农合基金使用情况、次均门诊(住院)费用增长情况，确定各级、各类定点医疗机构基金风险责任并承担相应风险基金。

（四）特殊情况下的费用结算

1.对与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症，定点医疗机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。对于发生的严重合并症，并发症，定点医疗机构必须给予及时治疗，补偿时按保底补偿给予补偿，并定期向县合管办汇报。

2.危重病人的抢救治疗、病人住院期间因死亡、病人自动出院终止医疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实际核算。补偿时按保底补偿给予补偿，定点医疗机构定期报县合管办备案。

3.同一疾病院内转科发生的费用；因医疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。

4.病人出院时，因病情需要继续用药者，定点医疗机构应按有关规定执行（按急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药）。出院带药费用纳入按病种结算范围。

5.在统计住院费用时，血液（全血、血浆、成分血）、血液制品（白蛋白、丙种球蛋白）、特需服务费用不再计入住院费用，也不再计入应补偿费用或不予补偿费用，各定点医疗机构实行单独收费。

五、工作要求

（一）提高认识。新型农村合作医疗是农民自愿参加的互助共济制度。广大农民群众的认可和拥护，是其可持续发展的根基。医疗费用的不合理上涨，一方面威胁着新农合基金的安全，另一方面降低了资金的使用效益和参合农民的受益程度，如不有效控制，将严重挫伤农民群众对新农合制度的信赖、信心和自愿参加的积极性，动摇新农合制度可持续发展的基础。因此，各定点医疗机构一定要统一思想认识，切实增强改革的紧迫感、责任感，积极实施新农合综合支付方式改革。

（二）加强领导。各定点医疗机构要成立由本单位主要负责人任组长、相关专家及业务骨干组成的按病种结算考核领导小组，把费用控制指标作为本单位年度目标管理的重要内容之一，明确目标，落实责任，进一步完善医疗费用控制体系，切实加强管理和监控，确保支付方式改革目标的实现。

（三）强化运行情况监测。各定点医疗机构要充分运用新农合计算机管理网络系统，加强运行情况监测，及时掌握诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，及时发现和反馈实行综合支付方式改革后出现的新情况、新问题，制定相关的配套制度及管理规定，做到各项工作有章可循。

（四）落实公示制度。各定点医疗机构要全面落实按病种结算信息公示制度，对实施的按病种结算病种、收费标准、补偿标准、实际补偿情况等信息进行公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

（五）严肃工作纪律。各定点医疗机构在审核补偿结报相关材料时，要认真核实疾病第一诊断与补偿病种是否吻合，定期抽查参合住院病人的医嘱内容与住院费用清单是否一致。对于未按照实际病种收费补偿、未按照实际医嘱内容录入并结报的或分解住院（将1次住院分解为2 次或以上的）的等违规行为，一律视为套取新农合基金，严格按照有关规定严肃处理。对于定点医疗机构推诿病人或为减少医院支付随意终止治疗的违规行为，县合管办接到3次以上投诉的，一经查实，将终止定点医疗机构服务合同，取消其定点医疗机构资格。