左心衰时如何正确使用吗啡问答：

　　 [/b] 　　在临床上经常见到成功抢救急性左心衰的病例，吗啡确实是一种特效药。但是听说应用吗啡时应该注意可能会导致呼吸抑制。我以前处理过一个急性左心衰病人皮下注射吗啡后导致呼吸越来越差，直到用纳洛酮来解救。后来在应用吗啡时心里都没有底，我的问题是：（1） 部分病人急性左心衰是由于肺部感染诱发的，这时常规抗感染，强心，利尿，扩张外周血管无效时是否可用吗啡？会不会导致呼吸抑制？（2） 虽理论上说呼吸抑制的病人不能用吗啡，但是在临床上怎么知道这个病人已经处在呼吸抑制状态或者是呼吸抑制边缘（这时候做血气分析不现实）？(3)通常大家对急性左心衰病人应用吗啡前要考虑到那些问题，比如适应证及禁忌证？请专家指点。谢谢！

　　[b][color=red]答： 　　[color=darkgreen]我来回答你的问题，首先咱们复习一下吗啡的药理作用：除了明显的镇痛作用外，吗啡是作用强大的抗心原性哮喘药物，被用于治疗急性左心衰竭已经有十分悠久的历史，是公认的治疗该病的十分有效的药物。其药理作用主要是通过抑制患者的交感神经活性，促进内源性组胺释放，反射性地降低外周血管阻力，扩张容量血管，导致回心血量减少，肺循环压力降低，心脏前负荷降低。同时它还有扩张小动脉的作用，可降低心脏的后负荷。吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、松弛支气管平滑肌从而使呼吸变慢变深，并有良好的镇静、抗焦虑及止痛作用，对稳定患者情绪，降低心肌耗氧量、改善肺通气有所帮助。此外该药可以使消化道平滑肌兴奋，胆道及输尿管平滑肌张力增加。

　　虽然吗啡是非常好的治疗急性左心衰竭的药物，但是鉴于吗啡的药理性质，并不是所有的急性左心衰竭都可以用该药，必须严格选择病例，如果使用不当则有可能发生非常严重的后果。

　　应用吗啡前应该考虑如下问题：

　　1、患者是否肯定诊断为急性左心衰竭：如果诊断有疑问则应慎用或最好不用吗啡，如果诊断肯定，则应明确导致急性左心衰竭的原因。急性左心衰竭的病因大致有4种类型：⑴心肌衰竭型：心衰由广泛的心肌损害引起，该型心衰是真正意义的泵衰竭（Pump Failure）。常见的疾病是较大面积的急性心肌梗死，偶见于严重的急性心肌炎、心肌中毒、严重的心肌缺氧（如肺心病、高原病、贫血）等。⑵高前负荷型：心衰由急性左室容量负荷（前负荷）过重引起。患者的回心血量超过了心输出量，其主要原因有快速大量输液，心脏外伤、急性心肌梗死等疾病导致的急性乳头肌功能不全，腱索断裂，造成瓣膜关闭不全，在心脏收缩时使血液返流；瓣膜及室间隔穿孔等。⑶高后负荷型：心衰由急性左室压力负荷（后负荷）过重引起。主要原因有突发的严重高血压和严重的左室流出道梗阻如二尖瓣和（或）主动脉瓣狭窄。⑷舒张不良型：心衰由急性左心室舒张受限引起。见于严重的快速心律失常如阵发性房颤、室上性或室性心动过速，患者的心率往往在200次／min以上；以舒张不良为主的心肌病；急性心包填塞：心包突然大量积血或积液等，限制了心脏的舒张。以上是急性左心衰竭的主要病因，临床上在很多情况下急性左心衰竭是由多种因素综合作用的结果。关于急性左心衰竭的详细情况可参考我写的《院前急救预案》一书，里面有详细的解释。

　　在急性左心衰竭的治疗中应用吗啡的适应证是第二和第三型，如果对其他类型的急性左心衰竭患者使用吗啡，非但疗效欠佳，反而可以导致严重后果。因此严格选择适应证是保证患者安全的第一道关卡。

　　2、患者有无使用吗啡的禁忌证：使用吗啡的禁忌证是：严重的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭、肺性脑病等；低血压和休克；昏迷、颅压增高及颅脑疾病；严重的肝肾功能不全；孕产妇及婴儿。其中最需要注意的和最常见的危害就是吗啡的呼吸抑制作用，正如你信上所说，部分患者的心衰是由于肺感染所诱发，此时如果应用吗啡，患者的风险就比较大。特别是慢性肺部疾病患者就更加危险，此时应该尽量避免使用该药。

　　3、使用吗啡的注意事项：首先是高龄患者尽量避免使用该药；第二是应在急性左心衰竭的早期使用，晚期心衰由于患者已经进入休克状态，此时禁用吗啡；第三是吗啡在治疗急性左心衰竭时的给药途径和速度，一般不提倡肌注，口服和皮下注射吗啡所用量较大（通常为5～10mg／次），起效时间长且效果差，故应在无法建立静脉液路时使用，静注吗啡效果良好，但静注时单位剂量不可过大，速度不可过快，以避免发生低血压及呼吸抑制，常用剂量是吗啡3mg，稀释后静注或入壶，如果症状无缓解可在每10～15min后重复应用，重复应用的次数视患者的血压而定，但总数一般不应超过4次；最后是应用吗啡后如出现低血压及呼吸抑制等不良反应可用纳络酮对抗，往往可以起到立竿见影的效果。

　　最后谈一下你提到的呼吸抑制的判断问题。呼吸抑制是一个模糊名词，临床上很难仅仅依靠患者的表现进行判断，除患者的临床表现外，最主要的判断依据是患者的原发病和病史。如急性脑血管病或颅脑损伤后患者出现的呼吸浅表、呼吸频率减慢等都可以说明患者处在呼吸抑制状态，需要立即采取改善通气的措施，如气管插管等。判断急性左心衰竭判断患者是否有呼吸抑制，应主要分析患者有无产生呼吸抑制的原因和诱因，如原发疾病、药物等，此外呼吸频率和深度亦可以作为参考条件。

　　以上是我对吗啡治疗急性左心衰竭的看法，欢迎补充和提出不同意见。 [/color]

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