在基层因月经不调用中药治疗的患者也不少，刘奉五老先生就本病产生的机理、辩证施治及用药之经验对临床很有指导意义，感谢分享！ 感谢楼主提供分享，楼主辛苦啦！

马后炮 发表于 2017-3-25 19:46 在基层因月经不调用中药治疗的患者也不少，刘奉五老先生就本病产生的机理、辩证施治及用药之经验对临 ... 几十年来，基本是使用西医西药后者成药治疗妇科病，使用中药调理极少。临床上实际要求我开中药者并不少，由于缺乏理论素养和实际经验，我常常推诿，或者仅凭印象，私心自用，效果可想而知啦。 所以本次选刘奉五老先生的书精读。这本书，我是在1985年刚出版不久就买下的。看过几遍，虽然当时也很下工，可是因为临床上极少使用，所以没什么实际收获。可以说是读过、看过，不能说是“学过”！惭愧！32年呀！！！

月经先期六例 正常月经周期为28至32天，如提前10天以上称为月经先期。 刘老医生认为本病的发生，主要由于平素嗜食辛辣油煎食物或郁怒伤肝引动肝火，以致血分蕴热。因为冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与月经密切相关，热伤冲任，则血热妄行，月经先期而至。另外，脾虚不能摄血，冲任不固，月经也可先期而至。血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况，经量多为实热，量少为虚热。如《傅青主女科》中说：“先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也”。脾虚者又多兼肾虚，肾虚闭藏失职，开而不阖，也能引起月经先期而至。 所以，在治疗上多以清经化热或健脾补肾，固涩冲任为大法。从临床实际情况来看血热型者较为多见。对于实热者治以清热凉血，多用清经汤加生牡蛎、旱莲草；虚热者，滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮。对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗。 笔记： 诊断标准： 《今日中国妇科》：月经不调：病类诊断标准： 月经先期 月经周期提前7天以上，月经量基本正常，连续出现2个月经周期以上者。 三个差别： 《今日》以“月经不调”为病名，刘老称“月经失调”，涵义相同，以前者为规范。 《今日》以“7天”以上，刘老以“10天”以上为先期标准，以前者为规范。 《今日》以“经量基本正常”为附加条件，是因为另有：月经过多、月经过少、经期延长三病。例如既有月经先期，又有经量过多，视为：月经先期合并月经过多。 虽然临床上未必有如此必要，毕竟有利于中医名词术语的规范。

名词术语问题？ 病、证、症------病、主症、证： 刘老医案题目，中西医病名混称，例如既有：崩漏（功能性子宫出血）四例，又有席汉氏综合征二例。月经先期，是作为病名来对待的。 《今日》第一版：月经不调：病名诊断标准：“月经不调不是一独立的疾病。其包括月经失常的数个主症。------临床常见有月经先期、月经后期------等6个病种”。 笔记： 1，这里说“月经不调不是一独立的疾病”，也还是病名。 2，本段文字，先说“数个主症”，又说“等6个病种”， 在同一段落中病与症概念混称。 3，文中6个病种，指先期、后期、不定期、过多、过少、经期延长。在后面文中，又加入“经前期出血”，变6为7啦。 方案一： 月经不调是病类；月经先期是病名；血热、脾虚等是证名；经血色紫，乏力---是症状。 方案二： 月经不调是病名，月经先期是主症名；血热、脾虚是证名；经血色紫、乏力---是症状。 月经频至： 看刘老医案，月经先期指周期基本正常，月经频至则周期无规律。 《今日》在月经不调下有：月经先期、后期、先后无定期、过多、过少、经期延长、经间期出血，共7病（主症）。没有专列月经频至，应该是归入月经先期。 刘老医案，月经频至三例，前面没有概述，这里与先期合并为9例学习。 漏经类与闭经类------失血性与迟少性： 刘老：“虽然月经失调的表现虚、实、寒、热交错，比较复杂。总的说来（若以周期病变为主），大体可分为漏经类月经失调和闭经类月经失调。而月经先后不定期，又可因为不同的因素而向两极转化”。------“漏经类月经失调中所包括的月经先期、月经频至、崩漏”------“闭经类月经失调。包括月经后错、月经稀发、闭经”。 《今日》：月经不调：按主症辨证论治： “月经不调虽可分类为月经先期、月经后期------经间期出血各症，但是在辩证治疗过程中，大多皆可按中医证候分证论治，特别是病情较稳定、和缓者。我们临证治疗有止血调经、通经调经之说。二者有严格的区分，通经限于月经迟延、月经过少者；止血限于月经先期、过多、经期延长、经间期出血者。因此，我们又把月经不调按主症划分为失血性和迟少性月经不调。失血性月经失调在非失血期应治本调经，重在治本消除病因，按月经不调辩证治疗；在失血期或失血前期采用以下治法及方药，以止血调经，减少失血，恢复正常月经。” 笔记： 刘老的漏经类包括：先期、频至、崩漏。闭经类包括：后错、稀发、闭经。但是医案题目，崩漏与闭经医案是另立专篇的。 《今日》一书中，崩漏与闭经，也是另立专篇。 1，刘老的漏经类和闭经类，与《今日》的失血性与迟少性含义相同。而失血性与迟少性，主要指“血”，比较“经”字，似乎更为准确些。仔细推敲，漏经类与闭经类，文字对称性好。而失血性与迟少性，对称性就差。迟少，应该对应早多。就以《今日》为规范吧。 2，失血性—漏经类，迟少性—闭经类，两书都是在月经不调文中论述。区别是：刘老包括了崩漏与闭经。《今日》文中不涉及崩漏与闭经。在崩漏与闭经专篇中不提，也没必要提失血性与迟少性的问题。 这是因为，刘老认为，先期、频至的漏经类，可以发展为崩漏；而后期、稀发的闭经类，可以发展为闭经。先后不定期，可随其它因素而两极分化为崩漏与闭经。先期、频至与崩漏，后期、稀发与闭经，只是程度与阶段的不同，没有本质的区别。 崩漏显然属于失血性，而闭经根本就是不来月经，无所谓迟少问题。所以，失血性与迟少性，完全可以列为月经不调之下的分类法，而且主要是从治法角度来分类的。 为了结合《今日》一书，加深对刘老辩治理法的理解和掌握，也为了今后在学习和工作中，尽可能有我自己的名词术语规范，暂拟如下： 月经不调---称病； 月经先期---称主症。月经频至---归入先期。 血热气滞---称证。血热称主证，气滞称兼证。 止血调经与通经调经，属于治法分类，分别对应：失血性与迟少性月经不调，不包括崩漏与闭经。同一主症，例如月经过多，在血止后，又须辩证治本。

月经先期六例 （概述见前） 医案（仅省略个别文字） 例一、赵**，24岁，门诊。初诊：19710901日。 主诉：月经先期而至3月余。 病史：既往月经正常，近3个月来，先期而至，每次约提前10余日，量多、色紫、质稠且有血块，经前腹胀痛、腰痛，心烦急躁，末次月经为8月30日。 舌质微红，苔薄白。脉弦滑。 诊断：月经失调。 辩证：血热气滞，热迫血行。 治法：清热凉血，理气调经。 地骨皮3，青蒿3，黄芩3，生白芍3，乌药3，木香1，川楝子3钱。 经过：1972年2月9日，服上方5剂后，月经周期已正常，今日来诊已妊娠48天。 【按语】本例月经提前10余天，量多，色紫，质稠有血块。属于实热迫血妄行，故月经先期而量多。血为热灼，故见质稠而有块。冲任有热，可以影响心肝两经，故见心烦急躁。腹胀痛、腰痛为气滞所致。结合脉弦滑，舌质微红，辩为血热气滞。治以清热凉血，理气止痛，用清经汤加减。方中地骨皮、生白芍清血热而平肝；青蒿养阴清热且能清肝；黄芩清血分实热；乌药、川楝子行气疏肝；反佐以辛温之木香行气止痛，防其苦寒太过。 例二，卜*，14岁，门诊。初诊：19740304日。 主诉：月经先期量多4月余。 病史：12岁月经初潮，开始周期不准，半年后月经先期而至，每次提前10多天，量多色红，有少量血块。曾经治疗，近4个月又出现先期量多，每月均提前10余天。 舌尖红，脉弦滑。 诊断：月经失调。 辩证：阴虚血热，冲任不固。 治法：养阴清热，固摄冲任。 地骨皮3，生地4，熟地4，生白芍3，黄芩3，椿根白皮3， 旱莲草4，川断3，生牡蛎8，乌贼骨4，山药5钱。 经过：4月26日，服上方7剂后，月经周期正常，经量仍多，今日月经来潮，第1天下腹胀痛，痛时头晕，恶心，舌质淡，脉弦滑。因兼见气滞血瘀，拟以疏肝理气为法： 当归3，白芍4，柴胡1.5，木香1.5，香附3， 元胡3，没药1，藿香3，陈皮2.，五灵脂3钱 4月30日，服上方3剂后，月经基本正常，症状消失。1975年2月10日随访：月经周期一直正常，行经6—8天，量略多，经期偶有头晕，经来小腹微胀，其它情况良好。 【按语】本例证属阴虚血热，冲任不固，故以养阴清热，固冲任为法。方中地骨皮、生地、黄芩清热；白芍养血柔肝；山药健脾；旱莲草、川断、熟地补肾；椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。药后月经周期正常后，又出现肝郁气滞，胃气不和等症，故停用固冲之法，改用舒肝理气。用柴胡舒肝；陈皮、藿香和胃；当归、白芍养血柔肝；木香、香附、元胡、五灵脂、没药理气活血以调其善后。 例三、孙**，38岁，门诊。初诊：19711016日。 主诉：月经先期量多1年。 病史：既往月经正常，近1年来月经先期量多，每次均提前10天以上，色淡质稀，经期伴有腰痠腿痛，倦怠无力，头痛，恶心等症。 舌质淡红，脉沉缓。 诊断：月经失调. 辩证：脾肾不足，肝热上扰。 治法：健脾补肾，清热平肝。 焦白术3，云苓4，炒山药8，莲肉3，川断3， 熟地4，菟丝子3，黄芩3，桑叶3，菊花3钱 经过：1971年12月14日，服上方5剂后，月经周期正常。末次月经12月5日，经血色正常，行经小腹痛减轻。经前期仍有头痛、头晕、全身乏力。 焦白术3，生山药8，莲肉3，川断3，熟地4， 菟丝子3，炙甘草2，黄芩3，狗脊3钱 1972年2月份以后月经又出现先期量多，按前法进行治疗后，月经周期恢复正常。1974年12月随访：月经周期一直正常，色正无血块，偶有经期前后头晕恶心。 【按语】本例属于脾肾不足，肝热上扰。患者月经先期量多，色淡质稀均为脾肾不足之象。经前见有头痛、恶心为肝经郁热上扰之证。方中用焦白术、云苓、山药、莲肉健脾益气；川断、熟地、菟丝子补肾安冲；黄芩、桑叶、菊花清肝热以解郁。本例是以虚为主，肝热次之，所以健脾补肾为主，佐以清肝热。 例四、李**，47岁，门诊。初诊：19750623日。 主诉：月经先期而至，约2年之久。 病史：2年来月经提前7—10天，行经7—15天，血量时多时少，色红有块，经前头痛、头晕，伴有恶心、烦急易怒，少寐多梦，有时自觉下午发热，胸胁腹满，五心烦热，口干，便结，腰痠腿软。血压正常。过去有盆腔炎史。 舌质淡红，脉细弦。 诊断：月经不调。 辩证：肝肾阴虚，血热肝旺。 治法：滋补肝肾，清热平肝。 生地4，白芍4，当归3，女贞子3，旱莲草2，黄芩3， 栀子3，桑叶3，菊花3，生龙齿8钱 经过：6月28日，上方服5剂后，头痛头晕、心烦急躁减轻。7月13日，月经来潮，行经5天。现症少腹两侧疼痛，白带量多，脉弦细，舌质暗淡。上方去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿，加瞿麦4，萹蓄4，木通1，车前子3钱以清热利湿；元胡3，五灵脂3，川楝子3钱以行气活血止痛。连同前方共服中药20剂，诸症均见轻，月经周期正常。7、8、9月---3次按期行经。为了巩固疗效，用上方5剂共研细末，炼蜜为丸，每丸重3钱，日2次，每次1丸；另加服逍遥丸2钱，每日2次。 【按语】本例属于肝肾阴虚，血热肝旺。月经先期而至，行经日长，量时多时少，色暗有块为阴虚血热之象。经前头痛，头晕，恶心，烦急易怒，口干，便结，脉细等均为阴虚内热之象。腰痠腿软为肾精亏虚所致。所以治以滋补肝肾，清热平肝。方中生地、白芍、当归养血柔肝；女贞子、旱莲草滋补肝肾以培本；黄芩、栀子清肝热；桑叶、菊花清热平肝；生龙齿镇肝安神以治其标。服药5剂后头晕、头痛、心烦急好转，月经均按时来潮，行经5天。因过去有盆腔炎史，且见少腹两侧疼痛，故于前方中去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿，加清热利湿之瞿麦、萹蓄、木通、车前子及行气活血止痛之元胡、五灵脂、川楝子等共服20剂，在3个月的治疗中按时行经3次，其它症状也消失。 例五、郭**，33岁，门诊。初诊：19620512日。 主诉：月经先期而至1年余。 病史：近年来月经提前10余日，血量较多，色紫黑有大血块，行经不畅，经前、经期腰痠。末次月经为4月20日，行经20余天，淋漓不止，伴有头晕耳鸣，心跳气短，周身乏力。1949年因左侧输卵管囊肿曾行手术切除，当时检查右侧输卵管也不通，已婚12年不孕。 舌质淡，苔薄白，脉沉弱。 诊断：月经不调。 辩证：脾肾不足，冲任不固。 治法：健脾补肾，固冲调经。 生山药1两，阿胶珠4，石莲3，乌贼骨4，生龙牡各1两， 侧柏炭4，地榆炭4，白术3，川断3，生黄芪4，甘草2钱 经过：5月16日，上方服3剂后，经血渐少，但仍未止。自5月14日开始，突然恶心呕吐，身热面赤，胸胁满闷，胃脘灼痛。曾经某医院检查诊为急性胃炎。现症头痛，眼胀，面虚肿，口渴，小便黄赤，大便3日未解。苔薄腻，舌质红，脉弦滑数。证属饮食不节，外受寒凉，胃热停滞上逆作呕。急则治标，拟以清热和胃，降逆止呕： 黄连2，黄芩4，竹茹4，枇杷叶4，清半夏3，陈皮2， 枳壳2，天花粉4，石斛3，银花2，菊花2钱 5月19日，药后呕吐已止，阴道出血亦止。但自5月18日又开始发烧，体温38.4度，小便频数，短涩不利，尿道灼痛，腰痛，面部潮红，呼吸急促。舌红无苔，脉滑数。尿常规检查蛋白+、白细胞5—15、脓细胞3—20。诊为急性泌尿系感染。中医辩证属于湿热下注，膀胱蕴热不解，气化不利。拟以清热解毒利湿为法： 银花3，连翘3，白茅根8，车前子3，萆薢4，瞿麦4，萹蓄3，滑石块4，木通2， 竹叶1，栀子3，元胡3，大黄2，元明粉2，川贝母3钱，犀角粉3分（冲） 6月5日，药后症状逐渐消失，复查泌尿系感染已愈，尿常规正常。再拟养阴清热以调其月经： 生地3，龟板3，乌贼骨3，银花3，藕节4，菊花2，丹皮炭1，大黄0.5钱 药后阴道出血一直未再发，精神体力均见好转。 【按语】本例病情比较复杂，开始月经先期而量多，行经日长。系因脾虚中气不足。脾虚不能统血，中气下陷不能摄血，冲任不固；所以月经淋漓不断，又因肾虚不能摄纳相火，相火妄动，热蕴血分，故经血先期而至。脾肾两虚，故兼见心跳，气短，乏力及腰痠耳鸣等症。治以健脾补肾，固冲调经为法，以生黄芪、山药、白术、甘草补气健脾；阿胶珠养血益阴；乌贼骨、石莲、川断固肾安冲而止血；生龙牡固冲任；侧柏炭、地榆清热凉血，炒炭用又能止血。又因饮食不慎，夜感寒凉，胃热停滞，以致湿热蕴结中焦，清气不升，浊气不降，故见胸膈痞闷，心腹胀痛，胃热上逆而致呕吐，身热烦躁湿热弥漫。所以暂停固经安冲之剂，以黄芩、黄连、石斛、天花粉清心胃之热；以陈皮、清半夏、竹茹、枇杷叶、枳壳和胃降逆止呕；仅以银花、菊花清解表热，3剂而愈。虽然胃热暂解，又见湿热下注膀胱，致使膀胱气化不利，小便淋涩，尿道灼热而痛。又使用八正散加减。方中瞿麦、萹蓄、萆薢、竹叶、木通、滑石、车前子清热利尿，使湿热从小便而出；栀子、大黄、元明粉苦寒导热以通利湿热；银花、连翘、白茅根、川贝母清热凉血解毒，另用犀角粉以解毒清营分之热邪。参考脉象，患者由沉细之脉转为弦滑数，由此可见内蕴湿热之盛，且又值夏令，热邪易于弥漫，故用一派苦寒清热利湿之品治之。本例患者病情复杂，初为月经先期行经日长，又兼见胃热停滞，呕逆脘痛及膀胱湿热下注。根据急则治其标，缓则治其本的原则，先用清热化滞解毒利湿之剂，继以健脾补肾固冲止血以调经，辩证施治，灵活运用。 例六、赵**，26岁，未婚，门诊。初诊：19750421日。 主诉：月经先期量多已4年。 病史：月经初潮为16岁，开始数年月经正常。于1971年曾有月经量多，行经20余日不止，服中药后见好。但自此之后，月经周期提前7—10天，行经7—8天。最近最长行经15天，量多，色黑红，有血块。末次月经为3月底。患者平日身倦无力，心慌气短，头晕，腰痛白带量多，色白质稀，小腹有时发胀，下肢轻度浮肿。食纳尚可，大便溏薄，小便正常。1974年8月发现有低烧。曾检查：抗“O”、血沉、肝功、“O-T”试验，均属正常。胸透心肺未见异常。 舌质淡红，脉沉细涩。 诊断：月经不调；低烧待查。 辩证：脾虚气弱，下焦湿热。 治法：健脾益气，清热除湿。 山药5，石莲3，焦白术3，炙甘草2，生地3，白芍3，瞿麦2 萹蓄3，车前子3，萆薢4，黄芩3，柴胡1.5，炒荆芥穗1.5钱 经过：4月29日复诊，当天（4月21日）下午即来月经，行经7天血量仍较多，诸症变化不大，苔脉同前，改用健脾补肾，固冲调经之剂： 党参3，白术3，山药5，莲肉3，川断3，熟地3， 菟丝子3，椿根白皮3，旱莲草3，乌贼骨4钱 5月21日，服上方7剂后，月经今日来潮，周期正常，诸症均略有好转，但仍有低烧。脉沉细涩，舌暗淡。前方加青蒿3，地骨皮3，再服7剂。6月14日复诊，月经于5月21至27日来潮，血量减少，血色正常。最近曾晕倒过3次，血压偏高，今日测血压为140/90；白带变稠，色黄，仍有腰痠痛。脉沉涩，舌暗红。 桑叶3，菊花3，黄芩3，瞿麦3，萹蓄3，车前子3，滑石4，川楝子3，元胡3钱 7月3日，服上方5剂后，月经于6月21日来潮，量、色均正常。今日血压110/70；仍有低烧。舌暗红，脉沉细。加服加味逍遥丸每日3钱，早晚各1钱半，以巩固疗效。患者原为月经先期量多，经治后4、5、6、7、8月27日各来潮月经一次，诸症均见好转。血量减少。------来潮带经，自感腰腹痛，头晕，低烧未愈。继服丸药。 滋补肝肾丸每日一丸。加味逍遥丸每日三钱，早晚各一钱半。 9月27日复诊：月经8月27日来潮，行经7天，白带多，低烧已退，头晕，气短，有时腰痛，小腹胀，纳食尚可，二便自调，舌淡红，脉沉细。 党参3，焦白术3，山药5，莲肉3，川断3，熟地3，菟丝子3， 椿根白皮3，乌贼骨4，柴胡1.5，炒芥穗1.5，地骨皮2钱 【按语】本例属脾肾不足，冲任失调，因其伴有低烧，白带多，小腹发胀，下肢轻度浮肿，误认为湿热，实际为虚象。故开始曾按下焦湿热治疗不效。而后改用健脾补肾，固冲调经之法，服用安冲调经汤加减，4个月来月经按期而至，血量及周期均恢复正常。 月经频至三例 例一、王**，26岁，门诊。初诊：19750521日。 主诉：月经频至量多4年。 病史：患者月经初潮13岁，先后周期不定。4年来月经频至而量多，每隔12至23天行经一次，行经5—7天，色黑稠有块，有时淋漓不断。腰腿痠痛，偶有小腹坠痛，心胸烦闷，气短，急躁，白带量多，有时色黄。近3月月经周期为：4.20、5.3、5.15日。妇检未见异常。 舌质暗，苔白，脉弦细滑。 诊断：月经失调。 辩证：阴虚血热，冲任失调。 治法：滋阴清热，安冲固经。 生地4，黄芩3，马尾连3，瓜蒌皮5，石斛3，麦冬3， 玄参3，女贞子3，旱莲草3，丹皮3，阿胶珠5钱 经过：7月13日复诊：服上方20剂，6.11、7.11各来月经一次，周期正常，血量中等，行经3天。 例二、崔*，12岁，门诊。初诊：19730722日。 主诉：月经频至，行经10余天不净。 病史：患者11岁月经初潮，一直频至而量多，每次行经20多天。伴有纳食不香，身倦无力，经前及经期腰腹痛，烦躁，有白带。末次月经为7月11日，至今已11天未净。 舌质暗，苔薄白，脉弦滑数。 诊断：月经不调。 辩证：阴虚血热，冲任不固。 治法：滋阴清热，凉血固冲。 生地5，麦冬3，玄参3，青蒿3，丹皮3，阿胶5，旱莲草3， 椿根白皮3，升麻炭3，贯众炭3，山药5，石莲3钱 经过：服上方共计16剂，月经周期正常，血量正常，随访一年未见异常。 例三、张**，41岁，门诊。初诊：19720623日。 主诉：月经频至量多9年余。 病史：患者于9年前末产大出血后，每隔半个月至22天行经一次，行经4—5天，色鲜红，量多，经期腰腿痠，平时气短乏力，末次月经为6月5日。 舌质淡，苔薄白，脉弦缓。 诊断：月经不调。 辩证：脾肾不足，冲任失调。 治法：健脾益肾，固摄安冲。 山药5，石莲3，焦白术4，旱莲草3，川断4，菟丝子3，熟地3， 阿胶块5，女贞子3，太子参3，黄芩3，椿根白皮3，乌贼骨3钱 经过：7月4日，本方服11剂后，周期相距28天，月经于7月2日来潮，量正常，行经5天。 【按语】上述三例属于月经频至量多，从其发展来看，可以表现为月经初潮之后即周期相距较短，更由于行经日久间隔的时间就更为缩短；或者是由于产后出血过多等因素，影响脾肾功能，以致冲任失调不能摄血，则月经频至。比较多见的情况是月经开始先后不定期，由于挟热而逐渐发展为月经频至而且量多，如果进一步发展即可以形成崩漏。或为月经淋漓不断，或为崩中下血。 例一，月经初潮后即为先后不定期，以后4年来月经频至而量多。近3个月来间隔周期更短甚至一月行经2次，见有腰腿痠痛，小腹坠痛，舌暗，脉弦细滑，经血色黑而稠，心胸烦闷而急躁，白带多有时色黄等属于阴虚血热，冲任失调之证。治以清热滋阴安冲调经为法，方用瓜石汤加女贞子、旱莲草养阴补肝肾；丹皮、阿胶珠养血凉血而止血。因为患者月经频至，故去方中之牛膝、瞿麦、益母草、车前子等通利之品，另加黄芩以助清热之功。 例二，较前例血热明显，以致冲任不固，每次行经20多天，所以用两地汤为主，加升麻炭、贯众炭凉血止血；椿根白皮、石莲健脾补肾固冲任。 例三，属于脾肾不足，冲任失调。方用太子参、焦白术、山药健脾，川断、熟地、菟丝子、女贞子、旱莲草补肝肾；乌贼骨、椿根白皮、阿胶块、石莲养血固冲任。全方重在调补肝、脾、肾与冲任二脉的功能，则月经自调。

月经稀发四例 月经后错或称月经稀发，与闭经的病因相同。轻者月经后错，重者月经稀发，再重者即为闭经。 刘老医生体会：月经后错是由于气血运行不畅，冲任受阻所引起的。多因经期过食生冷，或冒雨涉水感受寒凉，寒邪乘虚侵入冲任，血为寒凝，经脉不通。或因素体阳虚寒盛，影响肝脾肾等脏腑的功能；或因长期大量失血；或为重病、久病伤血耗阴，以致冲任血虚，血海不能按时满盈。或因肝郁血滞，脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任脉络，均可以引起月经后错或稀发。 例一：于**，24岁。初诊：19741022日。 主诉：月经稀发已3年。 病史：3年前，时值经期因受寒凉以后，月经后错，一般3个月至1年始能来潮1次。量少，色黑，行经1至2天，经期腰腹隐痛，平素疲乏无力，腰痠。 舌质淡，脉细缓。 辩证：肾虚血亏，寒伤冲任。 治法：益肾养血，温经散寒。 当归5，川芎1，吴茱萸3，肉桂1.5，红花3，半夏2， 木香1.5，炮姜1，桃仁1，仙灵脾5钱 经过：10月27日，上方服药5剂后，月经来潮，量较前稍增多。继服上方，隔日1剂，连服两个月。随访：月经均能按期来潮，其他诸症亦减轻。 【按语】本例属于肾虚血亏，寒伤冲任。患者以往月经虽属正常，但是素体阳虚，气血不足，因受寒凉，外寒与内寒相合，客于冲任，血为寒凝，经脉不通故见月经后错，量少，色黑，经期腰腹隐痛。因为腰为肾之府，肾阳虚故见腰痠乏力。治以益肾养血，温经散寒。方中当归、川芎、红花、桃仁养血活血，吴茱萸、肉桂、炮姜温经散寒；仙灵脾温肾散寒；半夏、木香降胃气；胃气下降，则冲任之逆气也随之下降。逆气降，则血脉通，经水自下。 例二、张**，23岁。初诊：19720301日。 ** 本例，即产后生化汤第13例，故从简。 主诉：月经稀发已4年。 病史：------最长间隔4个月，量少，色淡，有血块。近2年来经行小腹空痛，待膜样物排出后疼痛随即缓解。平时面色萎黄，心悸，身体瘦弱。 舌质淡，脉细缓。 辩证：肝郁血虚，冲任失调。 治法：养血舒肝，活血调经。 当归3，白芍3，川芎1.5，制香附3，桃仁1，红花1，泽兰1，益母草3，柴胡1.5钱 经过：----以上方为基础服药16剂，月经情况好转，连续2个月周期正常，以后稍有后错，有时最长达45—50天。1974年12月随访：周期逐渐正常，经期腹痛未减，仍有少量血块，----已妊娠。 例三、宋**，25岁，未婚。初诊：19750620日。 主诉：月经稀发已9年。 病史：月经初潮16岁，-----最长闭经9个月，注射黄体酮才能行经。末次月经1975年2月5日。已闭经4月余。患者自月经初潮开始，经常鼻衄，尤其月经数月不行时，鼻衄发作频繁。曾于耳鼻喉科检查，未见明显异常。平日烦急易怒，怕热，口干，喜冷饮，小便黄，大便偏稀，日行1—2次。妇检：外阴发育正常，肛查（未婚）子宫发育较正常，稍小偏左，后位，活动良好，双侧附件阴性。 舌尖红，脉沉弦。 诊断：月经稀发。 辩证：阴虚肝旺，血热逆行。 治法：养阴平肝，清热通络。 瓜蒌8，石斛4，玄参4，麦冬4，生地4，益母草5，泽兰3， 车前子3，芦荟2，龙胆草2，白茅根1两，栀子3，牛膝4钱 经过：7月29日：服上方7剂后，诸症明显好转，仍有时鼻衄，月经尚未来潮，继服上方5剂。9月25日：药后偶有鼻衄，于8.6日，9.16日各来月经1次，行经8天，量、色均正常无血块，继服上方以巩固疗效。 【按语】本例属于阴虚肝旺，血热逆行。阴血虚亏则虚热内生，热入血分则经血上逆而致鼻衄、烦急易怒、怕热、口干、喜冷饮。所以用经验方瓜石汤加味。泽兰活血通经；白茅根凉血止血；龙胆草、芦荟清肝热而平肝降逆。热降则气降，气降则经通。 例四、李**，22岁，未婚。初诊：19741007日。 主诉：月经稀发，逐渐发胖已4年。 病史：近4年来，月经稀发，一般约3个月至半年行经1次。有时须经人工周期月经始能来潮。经量少，色黑质稠，行经1—2天。平素自觉身热喜冷，身体逐渐发胖（体重187市斤），食少痰多，四肢疲乏，有时头晕，小腹有时胀痛，食纳尚好，二便自调。 舌质暗红，脉沉细滑数。 诊断：月经稀发；内分泌失调。 辩证：脾湿痰阻，气滞血瘀。 治法：除湿化痰，活血调经。 茯苓4，白术2，苍术2，半夏2，陈皮1，柴胡1.5， 防风1，羌活1.5，川芎1，藁本1钱 经过：10月26日，本方共服18剂，药后痰多，气短，乏力，头晕等症均减轻。但仍未来月经，遂改用活血利湿之剂： 益母草5，泽兰2，红花1，桃仁2，车前子4， 瞿麦4，萹蓄4，牛膝4，滑石块5，大黄1钱 10月30日，药后月经来潮，量也增多，继服上方，隔日1剂，连服3个月，月经均能按时来潮，量增，色红。 【按语】本例属于脾湿痰阻，气滞血瘀。湿痰壅阻气机闭塞胞宫故月经稀发。痰湿阻滞则食少痰多；脾不运化，痰湿留于四肢，故见四肢疲乏无力。治疗时先用二陈汤加活络调经之品，燥湿化痰，活络通经。方中二陈汤加白术、苍术健脾燥湿化痰；柴胡、防风、羌活、川芎、藁本活血通经，升阳散湿。药后诸症虽减，但是月经仍未来潮，继而又用泽兰、益母草、红花活血通经；桃仁、大黄破血通经；牛膝引血下行；车前子、瞿麦、萹蓄，既能祛湿又能引经血下行；滑石块利五脏之滞结又能除湿。共奏活血利湿通经之效而治愈。 调经八法 刘老书中有“治肝八法”： 舒肝调气、清肝泄火、清热平肝、抑肝潜阳、镇肝熄风、养血柔肝、化阴缓肝、暖肝温经。 有妇科“治血八法”： 活血化瘀、破瘀散结、养血活血；清热凉血、养阴化燥；温经散寒；益气养血、滋阴养血。 对应妇科血证的寒、热、虚、实。 血寒证类：温经散寒。 血热证类：清热凉血、养阴化燥。 血虚证类：益气养血、滋阴养血。 血瘀证类：活血化瘀、破瘀散结、养血活血。 刘老本文中归纳的治法，我称为“调经八法”： 寒者温之、热者清之、实者、郁者泄（疏）之、虚者补之、下者上（升）之、上者下（降）之、崩者、漏者收之、闭者、瘀者开之。温、清、补、泄（疏）、升、降、收、开。 治肝八法与治血八法是比较具体的治法，如舒肝调气、活血化瘀，而温清补泄升降收开，既是比较抽象的大法，又已经局限为“调经”，所以又更为具体。 刘老说：“对于月经失调的治疗，首先应当看到，月经周期、经色、经量、带经时间等，仅仅是现象，而脏腑功能失调、冲任二脉、气血津液、天癸生化异常则是其本质。”------“所以调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调整脏腑功能。”尽管如此，月经是血，调经毕竟是治血。 调经八法------医案13例： 以下逐例复制医案13例，以便对照分析：

漏经类---先期（频至） 原文：漏经类------偏于热者居多。且以心烦、急躁，肌肤发热，口干乏津，经色黑紫有块，脉滑细略数为主证。治疗时可以清经汤为主方。气郁明显者，加柴胡、炒荆芥穗以疏气，或用丹栀逍遥散加减。夹瘀者，可用生化汤，去炮姜，加失笑散以开之。由于气虚所引起者，多表现为心悸，气短，疲倦，纳呆，经色淡红，面色青白黄暗，脉缓弱。治疗时以四君子汤为主，以补其气，气虚崩漏者用归脾汤。大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之。若兼气陷不举者，可加升麻、柴胡以升之。若因肾虚（开而不阖）漏血不止者，可用三胶四物汤加川断、菟丝子、山药以收之。 血热：心烦、急躁，肌肤发热，口干乏津， 经色黑紫有块， 脉滑细略数。 气虚：心悸，气短，疲倦，纳呆，面色青白黄暗， 经色淡红， 脉缓弱。 血热：清经汤为主。 清 兼气郁，加柴胡、炒荆芥穗；或丹栀逍遥散加减。 清+疏 兼瘀者，生化汤，去炮姜，加失笑散。 开 气虚：四君子为主。 补 崩漏：归脾汤。 补 大崩不止：加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮。 补+收 气陷不举：加升麻、柴胡。 补+升 肾虚漏下：三胶四物汤加川断、菟丝子、山药。 补 ** 暂不学崩漏，但先期中的某些药法相近。 原文：月经先期------平素嗜食辛辣油煎食物或郁怒伤肝引动肝火，以致血分蕴热。------热伤冲任，则血热妄行，月经先期而至。另外，脾虚不能摄血，冲任不固，月经也可先期而至。血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况，经量多为实热，量少为虚热。------脾虚者又多兼肾虚，肾虚闭藏失职，开而不阖，也能引起月经先期而至。 ------在治疗上多以清经化热或健脾补肾，固涩冲任为大法。从临床实际情况来看血热型者较为多见。对于实热者治以清热凉血，多用清经汤加生牡蛎、旱莲草；虚热者，滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮。对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗。 嗜食辛辣 或 郁怒伤肝→ 引动肝火→ 血分蕴热→ 热伤冲任→ 血热妄行→ 先期而至。 → 脾虚不摄→ 冲任不固→ 先期而至。 → 脾虚兼肾→ 闭藏失职，开而不阖→ 先期而至。 理 证 法 大法 第一，血热动血，定位属肝。 肝经血热。 清经化热 清 第二，气不摄血，定位属脾。 脾失统摄。 健脾 固涩 补 或兼收 第三，闭藏失职，定位属肾。 肾失闭藏。 补肾 固涩 补 或兼收 方药 血热 量多实热---清热凉血，清经汤加生牡蛎、旱莲草。 清+泄 或兼降 量少虚热---滋阴清热，两地汤加旱莲草、黄芩、椿根皮。 补+清 脾虚---归脾汤加川断、熟地，或安冲调经汤加减。 补 或兼收 兼升 脾虚兼肾虚--- 补 或兼收 **“清经化热”，原文如此？有待理解。 血热、肝经血热是较多见的主证，热者清之，清法为主。 气虚、脾失统摄相对少见，虚者补之，补法为主。多兼肾失闭藏，虚者补之，补法为主。 理法概要：热清、虚补；清热、补虚。 主证：“血热”与“气虚”。兼证：气郁、肾虚、血瘀？ 大法：“清”与“补”。兼法“泄”与“收”。 实热清肝，虚热清补。兼气郁疏肝。 气虚补脾，兼肾补肾。或兼升补，或兼固涩。 这些理法，在医案中是怎样体现的，有哪些问题？逐一探讨如下：

例一、清+疏 辩经：先期、量多、色紫、质稠有块，4项指标，都提示血热。先期+量多---实热。 辩症：心烦急躁---心烦属心，急躁属肝，热扰心肝两经。 ---热。 舌脉：舌质微红，脉弦滑。 ---实热。 定性：血热，实热。 定位：肝经。虽然有心烦急躁的心肝经热象，但并不是定位的主要指征，假设没有心烦急躁，仍然定位于肝。是月经先期血热，责之于肝的思路？ 主证：血热，实热。兼证：气滞---经前腹胀痛、腰痛。 辩证：血热气滞，热迫血行。 治法：清热凉血，理气调经。 主法：清 地骨皮、白芍清血热而平肝；青蒿养阴清热且能清肝；黄芩清血分实热。 兼法：疏 乌药、川楝子行气疏肝；反佐以辛温之木香行气止痛，防其苦寒太过。 清经汤加减： 可能是指《傅青主女科》清经散，对照如下： 丹皮、地骨皮、白芍、大熟地、青蒿、白茯苓、黄柏。 地骨3， 白芍3， 青蒿3， 黄芩3，乌药3，木香1，川楝子3钱。 兼气滞加理气药3味。 去丹皮、熟地、茯苓，不知何意？ 概述中说实热“清经汤加生牡蛎、旱莲草”，本例没有加？ 以黄芩代黄柏的理由，刘老曾在它处提到过，说黄柏更为苦寒。 本例属于典型的先期实热证，虽用清法，地骨皮、白芍、青蒿、黄芩，药性和剂量都较为平和，兼有养阴清热之意。或因刘老认为属于实热轻症，舌苔薄白，热象不著；兼有气滞，过寒不利疏气。所以去丹皮、熟地、茯苓三味，代之以3味疏气药？ 清经汤：去3味，加3味，换1味，可以说是只用了半个清经汤，值得记忆！ 例二，清补兼收 卜*，14岁。初诊：19740304日。 主诉：月经先期量多4月余。 病史：12岁月经初潮，开始周期不准，半年后月经先期而至，每次提前10多天，量多色红，有少量血块。曾经治疗，近4个月又出现先期量多，每月均提前10余天。舌尖红，脉弦滑。 辩证：阴虚血热，冲任不固。 治法：养阴清热，固摄冲任。 地骨皮3，生地4，熟地4，生白芍3，黄芩3，椿根白皮3， 旱莲草4，川断3，生牡蛎8，乌贼骨4，山药5钱。 经过：4月26日，服上方7剂后，月经周期正常，经量仍多，今日月经来潮，第1天下腹胀痛，痛时头晕，恶心，舌质淡，脉弦滑。因兼见气滞血瘀，拟以疏肝理气为法： 当归3，白芍4，柴胡1.5，木香1.5，香附3， 元胡3，没药1，藿香3，陈皮2.，五灵脂3钱 4月30日，服上方3剂后，月经基本正常，症状消失。1975年2月10日随访：月经周期一直正常，行经6—8天，量略多，经期偶有头晕，经来小腹微胀，其它情况良好。 【按语】本例证属阴虚血热，冲任不固，故以养阴清热，固冲任为法。方中地骨皮、生地、黄芩清热；白芍养血柔肝；山药健脾；旱莲草、川断、熟地补肾；椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。药后月经周期正常后，又出现肝郁气滞，胃气不和等症，故停用固冲之法，改用舒肝理气。用柴胡舒肝；陈皮、藿香和胃；当归、白芍养血柔肝；木香、香附、元胡、五灵脂、没药理气活血以调其善后。 从用药看：清+补+收 清+补=清补 清补兼收 与例一用药比较： 清：地骨皮3，青蒿3，黄芩3，白芍3； 疏：乌药3，木香1，川楝子3钱。 清：地骨皮3，生地4，黄芩3，白芍3， 补：山药5；旱莲草4，川断3，熟地4； 收：椿根白皮3，生牡蛎8，乌贼骨4。 本例说“白芍养血柔肝”，例一说“生白芍清血热而平肝”，也可以视为清热药。以生地代替青蒿的话，清法用药和用量与例一的“实热”相近。既属阴虚，自当补阴，所加补阴药有旱莲草，山药，而川断、熟地偏温。病久冲任不固，兼“收”，用椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。 清热即是护阴，也可以叫“养阴”，而且地骨皮、白芍、生地3味药又都兼有养阴清热的作用。药味近似，用意有别，例一治实，例二治虚；例一，清凉兼疏；例二，清补兼收。 从辩证看： 辩经：先期+量多+色红+少量血块，四项指标都提示---血热。 辩症：缺。 舌脉：舌尖红，脉弦滑。 ---热象。 三者合参，血热没问题，问题是何以辩证阴虚血热？ 先期概述说：“血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况，经量多为实热，量少为虚热。如《傅青主女科》中说：“先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也”。 先期+量多=实热；先期+量少=虚热。这也是一般书籍中定证月经先期阴虚血热的一项指标。本例先期+量多，并不符合这一指标。 唯一能够想到的解释是：患者12岁来月经，间断性先期量多已长达2年，本次先期+量多已经4个月。年龄不大，病程较长，失血必多，阴血必虚，虽见先期量多，并非肝经实热，实为阴虚虚热。失血日久，阴血已亏，纯用清补治本，缓不济急，必兼固涩以止血治标。补肝脾肾三脏为本，固涩冲任以止血为标。药后得效，说明辩证立法用药无误。 可见刘老辩证，并非仅凭“先期+量多=实热，先期+量少=虚热”为据，而是结合患者的“病史+体质”状态作出判断！？反过来说，假设本例使用清泄实热的治法，难免不生变证。 虽属虚热，清+补+收，毕竟不利于肝胃气机，症见头晕、恶心、腹胀痛，辩为气滞血瘀，法转疏肝理气。第二方，用归芍养肝经阴血为先，余药理气活血，是：疏+开+补。 先期阴虚血热，常见量少；病史体质不同，也有量多。前者为常，后者为变。

例三、补+清 辩经：先期量多+色淡质稀----气虚。气虚责之脾，脾气虚，气不摄血。 辩症：倦怠无力----气虚，责之脾；腰痠腿痛----肾虚；头痛，恶心----肝热上扰。 舌脉：舌淡红，脉沉缓。----虚象（淡白偏寒，淡红兼热？）。 主证：脾气虚，气不摄血。 兼证：肾虚，肝热。 辩证：脾肾不足，肝热上扰。虚为主，热为次。 治法：健脾补肾，清热平肝。补+清 补脾：焦白术、云苓、山药、莲肉，健脾益气； 补肾：川断、熟地、菟丝子，补肾安冲； 清肝：黄芩、桑叶、菊花，清肝热以解郁。 问题： 1，概述提到，气虚以四君子汤为主。刘老补脾多用山药、莲肉，少用党参、甘草，是其特色。补脾不用参、芪，补肾不用桂、附，是避其温热动血的缘故。选药以“平补”为主。 2，先期概述说“对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗”。 本例不用归脾汤，一是整体心脾两虚见症不明显，二是兼有肝热上扰，并不对证。 3，经验方安冲调经汤（后面学习），适用于脾肾不足，挟有虚热的月经先期。以整体虚象明显，局部（月经）色黑有块，整体虚局部实的虚中挟实（热）证。而本例，辩经是色淡质稀，热在“上”扰，并非所宜。 4，刘老本案用“黄芩、桑叶、菊花，清肝热以解郁”。.这里的桑叶、菊花辛凉轻清走上，解郁指清解肝经郁热。清泄，清降，清利以治火，好理解，而对于火郁发之，总觉费解，至此加深了一层认识，发之，辛凉之谓也。 例四、补+清 辩经：先期2年、量时多时少、色红、有块----血热。 辩症：头痛头晕，恶心烦怒，少寐多梦，自觉下午发热，五心烦热，口干便结----虚热。 腰痠腿软----肾虚。 舌脉：舌淡红，脉细弦。----虚热。 定性：先期、量时多时少、色红有块，血热无疑。定性阴虚，主要还是以内外上下多个阴虚内热的整体症状为依据。 定位：血热责之于肝，肝阴关乎肾阴，肾阴关乎整体，且有腰痠腿软的肾虚见症，肾阴虚并非兼证，而是肝肾同病。 辩证：肝肾阴虚，血热肝旺。虚+热 治法：滋补肝肾，清热平肝。补+清 补肝：生地、白芍、当归养血柔肝； 补肾：女贞子、旱莲草滋补肝肾以培本； 清热：黄芩、栀子清肝热；桑叶、菊花清热平肝； 安神：生龙齿镇肝安神以治其标。 补阴即是清热，清热即是护阴。补清并用，主次有别。 服药5剂，头痛头晕、心烦急躁减轻。月经来潮，行经5天----虚热减轻。 盆腔炎史，少腹两侧疼痛，白带量多，脉弦细，舌质暗淡----湿热下注。 去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿----减少阴柔，突出清利。 加瞿麦、萹蓄、木通、车前子----清热利湿。 选加元胡、五灵脂、川楝子等----行气活血止痛。 清+泄（利、疏）+开+补。

以下不再逐一分析，综合先期9例主要指征，比较如下： 辩证问题 先期 量 色 质 延长 主要症状 舌 脉 血热 气虚 兼证 1， 多 紫 稠块 腹胀痛腰痛，心烦急躁 微红 弦滑 实热 气滞 2， 多 红 块少 尖红 弦滑 虚热 失固 3， 多 淡 稀 腰痠腿疼，乏力，头痛恶心 淡红 沉缓 脾肾 肝热 4，多少 红 块 长 头痛头晕恶心，烦热口干便结 淡红 细弦 虚热 肝旺 5， 多 紫黑 块大 长 头晕耳鸣，心跳气短乏力 淡 沉弱 脾肾 失固 6， 多 黑红 块 长 低烧，乏力头晕心慌，带多浮肿 淡红沉细涩 脾 湿热 复诊 脾肾 失固 7， 多 黑 稠块 腰腿痠痛，烦闷气短，带多 暗 弦细滑 虚热 失固 8， 多 长 纳差乏力，腰腹痛，烦躁，白带 暗 弦滑数 虚热 失固 9， 多 鮮红 腰腿痠，气短，乏力 淡 弦缓 脾肾 失固 主证：血热与气虚。血热分实热，虚热；气虚以脾虚为主，或兼肾虚。 兼证：例1，兼气滞---腹胀痛，腰痛。例3，兼肝热---头痛、恶心。例4，兼肝旺---头痛头晕、恶心。例6，因低烧，带多，下肢浮肿辩为脾虚湿热；复诊无效改为：脾肾失固，不按湿热辩治。 辩症状（整体）相对容易，这里主要分析辩月经（局部），仅据以上9例分析如下： 1，量 先期9例，除1例时多时少外，其余均是量多。量多不足以作为辩别血热与气虚的指征。 2，色 例8，未标明；例3，色淡；其余均是色红、红紫、紫黑。脾肾两虚者4例，其中仅有一例色淡质稀。色淡质稀属气虚指征，气虚证未必色淡质稀。 3，质 7例中除1例质稀外，其余均有血块，其中2例质稠有块。辩证意义与色相同。 4，延长 9例中延长4例。其中血热2，气虚2，亦不足以辨别。 先期量多+色红质稠=血热、实热，先期量少+色红质稠=血热、虚热。除例一符合第一条外，其余均不符合。虚热4例，均为量多色红。 先期量多+色淡质稀=气虚。除例三符合本条外，均不符合。 是否这3条并不符合临床实际？也未必！因为概述所论是“常”，医案举例多为“变”。以上分析仅仅是以医案9例来分析的。不过仍然可见，仅仅依据月经期、量、色、质、行经时长，不能轻易做出辩证结论，医案中多是结合了病史、体质、症状、舌脉综合考虑的。并且，有不少是气虚（脾肾）与血热（虚实）相兼的，主次不同而已。辩证脾肾气虚4例：其中的例三，兼肝热上扰；例五，兼肾虚相火。还有的是以整体虚象，而局部（辩经）血热，辩证为虚中夹实（热）证的。 失固：或可以理解为失血过多，时间过长，体质亏虚，不容缓治，急当止血者？ 肝脾肾三脏中，血热多责之于肝；气虚多责之于脾；肾虚多作为脾虚兼证，或者有肾虚见症，或者为病程较长，量多或淋漓不尽近似崩漏者属肾，肾主闭藏，久病及肾之意。 例六，先以脾虚湿热论治，复诊无效，才拟诊脾肾不固。可见，以刘老的学验俱富，尚且难免初诊失误，何况我们呢！ 概述论常，医案示变。变不离常，常中有变。 投石问路，名医难免。通常达变，功在临床。