临床问题 崩漏以月经周期失常，经血过多或者淋漓不尽为诊断要点。 子宫肌瘤 子宫肌瘤导致崩漏，主要是粘膜下肌瘤或者肌瘤较大多发，保守治疗失败，未邻近绝经期或者没有绝经迹象者。事实上，其中大多数并非手术适应症，受多种因素影响也选择了手术。 炎症性 临床上，肌瘤很常见。部分患者，非粘膜下肌瘤，肌瘤较小、多发，崩漏的直接原因未必是肌瘤所致，进行比较规范的西药抗炎治疗，或者配合性激素治疗，达到近期临床治愈者，并不少见。 功血 必须除外的恶性肿瘤或少见的其它器质性病变。排除了肌瘤所致出血（包括实际并非肌瘤所致的非粘膜下肌瘤，小肌瘤多发，子宫肌腺病）。经过规范的抗炎治疗。基本上就是我这里所说的功血崩漏啦，因为多数没有进行系列的性激素测定，所以并非严格意义上的卵巢功能失调所致功血，仍然是临床诊断。 这种病人，我目前的做法是先行抗炎治疗，配合或者后续以炔诺酮治疗为主，失败者进行中药治疗。我学崩漏，就是想解决这类情况的中药使用问题。

遇到功血的病例，我用中成药妇科止血灵胶囊或片剂，效果优于云南白药胶囊和安络血.止血敏，当然出血超过一周的患者会加上抗生素

参酌三家，独尊刘老 本次学习，以学刘老为目的，结合《今日》与郑氏，采用《现代》一书冯显逊撰写的功血辩治的整体框架，对原文逐句逐段加以比较，加深入对刘老理法的深入理解和浅出实用。这是因为刘老概述简略，医案为主而不易贯通，也是因为把中医崩漏限于西医功血的缘故。从学习方法说，或者能够起到事半功倍的效果。 《现代中医治疗学》---妇科疾病---月经失调---功能失调性子宫出血---目录（整理如下）： 一、出血阶段论治 （一）大量出血，暴崩如冲的治疗---独参汤、贯众炭末或三七粉。 （二）中等量出血的治疗 1，固定方加减论治---以举元煎合二至丸加味组成固定方【加减法6】 2，分证论治 （1）肾虚证 偏肾阴虚---两地汤合二至丸；偏肾阳虚---补肾固冲丸。 （2）脾虚证---举元煎加味 （3）血热证---固经丸加减 （4）血瘀证---四物汤合失笑散加味 【上述四型的加减法3】 （三）少量流血，漏下不净的治疗 1，无排卵型---自拟方？加减法参中量出血。 2，有排卵型 （1）阴虚血热证---两地汤合二至丸化裁 （2）肝郁血热证---丹栀逍遥散加减 （3）湿热内蕴证---止带汤加减 二、调理阶段论治 （一）经后期---左归丸加味【加减法8】 （二）经前期---自拟方？【加减法参上条】 三、通闭阶段论治---桃红四物汤加味【加减法5】

【原文】---是由于卵巢功能失调所致的子宫异常出血。临床上分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。 无排卵型功血多发于青春期和更年期妇女，常表现为月经周期紊乱，经期异常，或停经数周数月，继之以大量流血，有的流血可连续数周，不易自止。有的则时流时止，时多时少，一般无腹痛。其妇科检查------。 有排卵型功血多见于生育年龄之妇女，其中又分两类：黄体功能不全与黄体萎缩不全。前者一般月经周期缩短，有的月经周期基本正常，但卵泡期延长，黄体期缩短，而患者往往不孕，或孕后易于流产，基础体温------。后者表现为月经周期正常，经期延长，常达9—10天，流血量大，基础体温------。 现代医学对本病的治疗步骤是：止血，调整月经周期和促进排卵，而更年期功血在血止后，可以调整周期，但以减少出血量为重点，不需促进排卵。 本病属于中医学妇科的崩漏，月经先期，月经先后不定期，月经过多，经间期出血等范围。 1，现在认为功血“由于神经内分泌调节机制失常”，包括下丘脑—垂体—卵巢轴与子宫方面的多因素相互作用，不限于卵巢功能失调。 2，无排卵型功血。更年期“约占50%，育龄期和青春期分别占30%和20%”。 3，有排卵型功血，包括：先期、不定期、过多，经间期出血，经期延长。 月经先后不定期，同是周期失常，但是还是有相对的周期，没有大量出血如崩与淋漓不净如漏的特征。不定期属于“经乱”，而“崩漏不止，经乱之甚者也”，“如果出现经量过多，或经期延长者，常可发展成为崩漏”（《今日》）。 有排卵型功血，也可见月经稀发，是“由于卵泡发育缓慢或受抑制所致，周期延长无规则，且经量可成淋漓不净”（《妇产科手册》）。淋漓不净者，无论是否有排卵，都属于漏的范围。 4，刘老以漏经类与闭经类进行分类辩治，大多数中医也不考虑有无排卵问题（具体内容后面讨论）。

【原文】本病其根本在肾，病位在冲任，变化在气血。青春期，肾气未充，肾精未实；更年期，肾气衰退，肾精亏耗；育龄期，产育房劳，耗损肾气；由于肾气虚衰，封藏失司，则冲任不固，以致经血非时而下，经量过多，崩漏等。所以，各种年龄均可发生，在本病发生发展过程中，又因素体之别，在肾虚的基础上，常兼肝郁、脾虚、血热、血瘀等证。病久不愈，失血过多，气随血耗，终致肾中精气更加亏损，病情愈加严重。 病本在肾问题 冯氏此论，本病包括先期等月经失调在内，不限于崩漏。 以肾为病本，先天后天诸因，导致肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，经血非时而下，以致崩漏。而肝郁、脾虚、血热、血瘀等证，视为在肾虚基础上的兼证。 看其出血阶段论治，固定方加减或分证论治，辩证立法组方不限于“肾”。调理阶段论治，分别经前经后，以“肾”为主。可以理解为，出血阶段，见证不同，治标为主；调理阶段，重在治肾，治本为主。 郑氏：“主要是由于致病因素损伤冲任，固摄失职，血失统制而引起。”列出原因有八，分为八证，肾气虚（分阴阳）只是八证之一。 《今日》： 病因：1，热：虚热、实热（肝郁化热、阳盛实热、湿遏化热） 2，血瘀 3，虚：脾虚、肾虚（气虚、阴虚、阳虚） 近代研究---理论研究---病因病机： 现代医家对崩漏的病因病机的研究，尚未取得完全一致的认识。------宋光济则认为崩漏病因为六淫、七情、饮食劳倦、房帏不慎等种种原因影响肝、脾、肾功能失常，导致冲任损伤，不能固摄气血所致。------李广文认为崩漏病因病机，肾虚是根本，气虚难定论，气虚是崩漏失血导致的结果，肾虚是引起崩漏的根本原因。------ 现代医家在不断对崩漏的病因病机研究过程中，认识到崩漏的发病有先天不足，早婚多产，阴血两伤或房事不节之不同，或认为肾气机能不足，或强调肝肾失调，或重视心、脾、肾虚弱，或主张气虚、气滞、血热等，然主要在于冲任损伤，不能固摄经血。由于冲任虚损责之于肾虚，且冲任为奇经，赖五脏以养，因此崩漏之因，本于肾虚，关乎肝脾，五脏为本，冲任为标。总之，任何因素影响了肾气-天癸-冲任-胞宫这个生理轴间关系致失调，都可导致崩漏发生，而尤以肝肾亏虚，阴虚阳盛，热扰冲任，血海不宁为本病发病关键。 近代研究---理论研究---中药人工周期疗法： 目前多数学者认为崩漏的主证以“肾虚”为本，虽有肝不藏血、肝郁化火、脾虚失摄等表现，但前提是肾气虚损，冲任失调所造成的。 所选引文大抵有三种意见：1，病本在肾，如李广文的观点，气虚是崩漏导致的结果，肾虚是引起崩漏的原因。 2，肝、脾、肾功能失常为主，如宋光济的观点。3，本于肾虚，关乎肝脾，五脏为本，冲任为标。这是作者的归纳，其实与第一种相近。 刘老观点： 肝脾肾三脏的功能，气血津液，冲任二脉的功能，其中不论某一环节发生障碍，都会引起月经失调。------脏腑功能失调之中，也有重点在肝、在脾、在肾之不同，以及气虚、血虚、气滞血瘀、血瘀气阻之别。-------月经周期、经色、经量、带经时间等，仅仅是现象，而脏腑功能失调、冲任二脉、气血津液、天癸生化异常则是其本质。------所以调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调整脏腑功能。 刘老调经，包括崩漏与闭经在内，归结为“治疗天癸和调整脏腑功能”。 治疗天癸、调理冲任，因为中药学分类没有具体入冲任的药类，也没有说那味药作用于天癸，所以不论，理解为以肾为主。而调整脏腑功能，本身就包括治肾，但是看刘老意见是肝脾肾三者并重的，没有以肾为本的说法。刘老书中，有《谈“肾”二、三事》，也有专论肝、脾胃的文章。医案4例：脾肾不足，血热肝旺；脾肾不足，冲任不固；血虚血瘀，冲任失调；阴虚血热，冲任不固。辩证用药涉及肾者有2，可见脏腑定位肝脾肾都有，不限于肾。 对于病本的认识，决定临床理法，因为治病必求于本。本有多义，这里是病因和主要病机的意思，通常也是分证论治或者善后调理的依据。 “经血出诸肾”，经血无疑归肾主管。但是，临床又有“调经肝为先，疏肝经自调”的说法。而崩漏，尤其是崩中大出血，益气摄血几乎是必用之法，又是以脾为主的啦。所以我取刘老观点。 至于冯氏调理阶段的益肾为主，也仅供参考，治肾固然有理，假设原发病机主要不是肾本身的问题，未必治肾为主？据我极其有限的经验，以脾虚为主者，健脾为主，适当结合疏肝与补肾，同样效果理想。

【原文】 【治疗】中医治疗以塞流、澄源、复旧三个步骤为法，即首先塞流止血，血止则审证治因以澄本清源，然后使冲任相资，达到促进排卵和月经周期恢复正常为目标。 无排卵型功血治疗的关键，在于促使排卵，只有排卵周期正常，月经周期才能恢复正常，但中医治疗是从调整月经周期着手，月经周期调整良好，便自然排卵。而调周之要，重在补肾填精，只有肾精充盈，精化阳气，阳气内动，方为真机期（排卵）。须知人之精血，难成易亏，故要达到肾精充盈，排卵正常，绝非易事。因此，要守方守法，坚持治疗，不能急于求成，单方验方杂投，打乱治疗步骤。 无排卵型功血和有排卵型功血，均可按下述几个阶段治疗。 治崩三法 冯氏概述主要论述其复旧阶段的观点。复旧阶段促排卵，用于青春期和育龄期，更年期则在于顺利过渡。《今日》一书有促排卵专方，实际价值难定且临床操作麻烦，暂不学。冯氏说，中医从调周着手，月经周期复常，则排卵正常。“而调周之要，重在补肾填精”，强调守法守方，达到肾精充盈，阳气内动，才能排卵正常。 实际操作则不分是否有排卵，均按塞流、澄源、复旧三步骤辩治。出血阶段：大出血阶段---塞流+澄源；中量和小量---澄源+复旧；调理阶段---复旧+澄源；通闭阶段，实际上是调理阶段的补充与辅助。 《今日》：治崩三法，即塞流、澄源、复旧。为明代医家方约之所提出------“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧”，并且三者密切相关，“若止塞其流而不澄其源，则滔天之势不能遏；若止澄其源而不复其旧，则孤孓之阳无以立。故本末勿遗，前后罔紊，方可以言治也”。后世医家多遵循并完善了方氏三法以治崩漏。------应以辨证论治为准绳------塞流即是止血。暴崩之际，急当止血防脱以治其标，一般采用固气摄血法。------待出血渐缓，或者停止出血之后，宜行澄源复旧以治其本。澄源即正本清源，辨证论治，或调补心脾肝肾以资其化源，或清其热、祛其瘀、化其痰以除病因。复旧即善后调理。但复旧并非全在补血，当视其病势，于善后方中寓治本方法。因经病之本在肾。故总宜补肾固冲调经，使本固血充而经自调。 方约之：塞流---止血；澄源---凉血；复旧---补血。 《今日》：塞流---止血防脱，多用固气摄血法；澄源---辨证论治，如调补心脾肝肾、清热、祛瘀、化痰；复旧---不限于补血，以补肾固冲调经为主。 方约之意在示其常法，未必就不考虑辨证论治？《今日》的总结比较详细，复旧补肾为主，病本在肾的观点与冯氏相同。 塞流意在止血防脱，益气摄血法，气属阳。出血减缓后，因为崩漏病性虚多实少，又以血热为多见，加之益气摄血阶段药性不免偏阳，更当注意清热。至于复旧阶段，是否以补肾为主，我意仍须辨识肝脾肾原发病机以何者为主？ 《今日》：------塞流与澄源两法常是同步进行，切忌不问原因，概投寒凉或温补之剂，或专事止涩或专以化瘀，致犯虚虚实实之戒。------治崩三法不能截然分割，三者之间密切相关。 寒凉---温补、止涩---化瘀，均须谨慎，一是辩证无误，二是方成知约。 参考年龄 《今日》：按年龄分期辨证论治：临床上，病人的年龄阶段是崩漏辩证的重要参考。----金元时代的名医刘完素---提出：“妇人童幼天癸未行之际，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”很多妇产科医生以此指导临床实践，屡见良效。------青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期重在舒肝养肝，调冲任；更年期患者重在滋养肝肾，扶脾固冲。

刘完素：青春期---主肾，育龄期---主肝，更年期---主脾。 《今日》：青春期---主补肾气；育龄期---主舒肝养肝；更年期---滋养肝肾，扶脾固冲。 《今日》更年期主肝肾脾，与刘完素原义有别，还是“病本在肾”的观点。 郑氏：只在辩证施治部分原则性的提到治崩三法，未加详细介绍。 刘老理法 刘老全书，未提治崩三法。涉及崩漏问题在月经失调的漏经类部分中简要概述：“漏经类------月经先期、月经频至、崩漏，仅仅是病情程度和阶段的不同，偏于热者居多。------可以清经汤为主方。------气虚崩漏者用归脾汤。大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之。若兼气陷不举者，可加升麻、柴胡以升之”。 医案部分，对应冯氏的功血，漏经类包括：先期6例、频至3例、崩漏4例、绝经后阴道出血2例、排卵期出血2例、无排卵月经2例，共19例。其中的无排卵月经2例，经量不多，不是崩漏，所以只有崩漏4例。 崩漏4例，有3例不在崩的阶段，以漏为主。只有例二处于月经来潮的第3天，“量特多”属崩，辩证：脾肾不足，冲任不固。治法：健脾补肾，益气固冲。 健脾补肾---澄源治本；固冲---即概述中的“收”法，属于塞流治标。在“巩固治疗”方中仍然加用了乌贼骨、煅牡蛎、地榆炭的“收”法。 刘老当然熟悉治崩三法，是有意还是无意不提？仅此一例，虽不足以说明问题，但刘老活用三法于此可见一斑，收法即是塞流，例二，初加用，中未用，末又用，药味剂量不同而已。 治崩三法，是急则治其标缓则治其本在崩漏治疗中的具体化，属于治疗原则的范畴。作为原则性，不可不知；作为灵活性，不可僵化。 感叹：诊务+公共卫生忙乱一天，虽然还未吃晚饭，实际学习时间也不过2个小时。为学难！

我们区被定为国家公共卫生服务考核验收单位，近期几乎是全力以赴应考。等有空认真拜读佳作。

真人无奈 发表于 2017-5-5 21:20 我们区被定为国家公共卫生服务考核验收单位，近期几乎是全力以赴应考。等有空认真拜读佳作。 鼓励固然高兴，批评更加实惠！谢谢！

【原文】在临床上常用止血药物的选用： 血热用清热凉血止血药，如地榆、槐花、侧柏叶、藕节、白茅根、仙鹤草、大蓟、小蓟、 黄芩、黄柏、贯众、焦栀子； 血寒用温经止血药，如炮姜炭、艾叶炭，荆芥炭； 血瘀用化瘀止血药，如三七粉、炒蒲黄、益母草、血余炭、茜草等； 血虚用养血止血药，如阿胶、鹿角胶等； 无血块者用收涩止血药，如各种炭剂、海螵蛸、煅牡蛎、五倍子、赤石脂、煅龙骨、乌梅炭。 上述药物配合主方选用。 血热---凉血，血寒---温经，血瘀---化瘀，血虚---养血。据寒、热、虚、实（瘀）选用。 无血块者---收涩类。 刘老用法： 以医案先期9例、崩漏4例，共13例包括复诊用药，整理如下： 按冯氏分类法有： 凉---地榆、侧柏叶、藕节、黄芩、贯众、栀子； 温---炒荆芥穗； 化---三七粉、炒蒲黄、益母草； 养---阿胶； 收---乌贼骨、牡蛎、龙骨； 另有：椿根白皮、棕榈炭、丹皮炭。 用药频次及主证： 我把刘老先期分血热与气虚两大主证。血热，实热1例，其余皆为阴虚血热。气虚主要是脾肾不足，没有单纯的脾虚或肾虚辩证。崩漏4例中有血热、气虚、血瘀三类，以及相兼。 兼证较多，只标出血虚以便分析阿胶用法。 黄芩------8例8用，血热6用，气虚2用，湿热1用。 阿胶------6例8用，血热、血虚、气虚均有。 椿根皮---5例6用，血热3，气虚3用。 乌贼骨---5例9用，血热1，气虚8用。 牡蛎------4例6用，血热2，气虚4用。2例用生，4例用煅。 侧柏叶---3例4用---血热1，气虚3用。 荆芥炭---3例4用---血热1，气虚3用。 地榆炭---2例4用--------------气虚4用。 益母草---2例2用---血瘀1，气虚1用。 三七粉---1例2用--------------气虚，崩。 棕榈炭---1例2用--------------气虚，崩。。 栀子------1例1用---血热。 贯众炭---1例1用---血热。 藕节------1例1用---------------气虚。 炒蒲黄---1例1用---血瘀。 生龙骨---1例1用---------------气虚。 丹皮炭---1例1用---血热。 养血止血类 只用了阿胶，刘老认为“一般均称性甘平，但是根据临床体会其性偏凉，故有滋阴养血安胎之功。”一是用于血虚养血，二是用于滋阴清热养血止血。 化瘀止血类 益母草、蒲黄炭用于仅有1例的血虚血瘀证。三七粉，用于正当血崩以止血，一般血瘀刘老不用三七粉化瘀止血。 温经止血类 炮姜、艾叶未用。虽然4用炒荆芥穗，不是温经止血，认为“炒荆芥穗升阳除湿，荆芥穗炭止血调经”，常配柴胡，多用1.5钱。可以看做基本未用温经止血药，当然这与所选医案属性有关，并非不用。 清热凉血类 黄芩：血热6用，脾肾虚2用是因为兼有血热肝旺的头晕症。用于清血热治先期或崩漏，以及气虚兼肝热上扰。应该属于“治本”药，凉血止血只是兼用功效。张廷模药学，提到黄芩有凉血止血的功效。刘老在所有按语中和清药类黄芩项下，都没有提及黄芩的止血作用，而实际上正是因为能清肝热而止血，才相对使用较多，但毕竟主要不是作为止血类来使用的。刘老常用黄芩而少用黄柏，曾提到黄芩苦寒弱于黄柏。 其余，如栀子、丹皮炭，虽然少用也是用于热证。椿根白皮常用，虽然苦涩寒，但是由于配伍关系，血热、气虚都用。 其余如微寒、微温，平性，由于配伍关系，血热、气虚都用，基本不太分别寒热。 刘老，收药类介绍了7味： 地榆，苦酸微寒；侧柏叶，苦涩微寒；棕榈，苦涩平；椿根白皮，苦涩寒；乌贼骨，咸微温；牡蛎，咸平微寒；白芍，苦酸寒。 常用药组，或2或3味常用组合： 侧柏炭、地榆炭、棕衣炭---凉血止血。 乌贼骨、椿皮、牡蛎---清热固涩。 刘老说：“大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之”。 看其用法，一般先期，量多，淋漓不净阶段，多用收涩类，如乌贼骨、椿根皮、牡蛎等，或选一味、或组合三味。只有量多或崩的阶段，才合用炭类止血药。因为实际选案，量大或崩阶段的医案少，所以炭类止血药使用频率不大。 血块与收涩 西医认为经血有块无临床意义，中医却是辩证用药指征。冯氏专门提到“无血块者用收涩止血药”。刘老并未提到血块与收涩药类的关系。刘老以血块排出后腹痛缓解为“血瘀”特征。有血块者，多以属热或者兼热辩证，并不避收涩止血类。医案13例中，有血块者多见，使用收涩止血或炭类止血者都不少，可见刘老不以血块之有无决定是否使用收涩止血类药，只以血量多少为据。 或者冯氏以有血块作为“血瘀”的标志之一而慎用收涩？冯氏之论，或有所据？