妊娠高血压疾病治疗现状与进展 妊娠期高血压疾病是产科常见的并发症，直接危及孕产妇及围生儿的生命安全。现将妊娠期高血压疾病治疗现状与进展简介如下 一：体位疗法 体位疗法可使疗效增强，对妊娠期高血压疾病的具体方法为绝对卧床休息，左侧卧位，且有五大优点： 1、有较好的利尿作用侧卧24小时能利尿1350-2700毫升。 2、能减轻子宫对主动脉髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注。 3、能降低对下腔静脉的压迫，使回心血量增加，增加个脏器的血流量，如肾、脑、胎盘等，故能改善胎盘功能。 4、能纠正子宫右旋，有助于纠正子宫胎盘缺氧 5、能减少升压物质血管紧张素2的生成. 二:饮食疗法 一)适当限制热量,防止过食一般应小于7531KJ,因为1、肥胖是妊娠高血压疾病的危险因素，发病率高。2、卧床休息后热量需求减少3、过多热量负荷加重病情。 二）适当减少食盐而不过度限盐 对限盐有不同主张，欧美各国不限盐，因其日进盐量仅5-7G，中国与日本则限制食盐。因两国习惯较欧美进盐量高2-3倍。过度限盐反而有害，可致食欲下降离子紊乱，一天以7G左右为宜。如进盐过多，可使钠在血管壁滁留，增加血管壁对升压物质血管紧张素2的敏感性。。 三）进高蛋白食 日给蛋白质80-100G最好摄取良质蛋白，动物蛋白占1/2为好,因为妊娠期高血压疾病有蛋白尿,且常伴低蛋白血症。但对肾功能不全者除外。 四）适当限制脂肪 因妊娠期高血压疾病常伴脂质代谢障碍，胆固醇及甘油三脂增加，摄入量每日应小于60G并以植物脂肪为主，它含不饱和脂肪酸较多，能抑制由糖类合成脂肪酸。 五）补充多种维生素和矿物质 有报道妊娠高血压疾病时缺少维生素B1、B6另外，体内脂质过氧化物增多，抗过氧化物如维生素E等减少，致使TXA2增多，PGI2减少，导致平衡失调，而诱发妊娠期高血压疾病。故应补充维生素B1、B6、C、E等。其次，应注意补充钙剂。 三 :解痉治疗 硫酸镁常作为首选药 1、硫酸镁的作用机制： 1）•有中枢性镇痛作用，能降低中枢神经兴奋性， 控制子痫抽搐。 2）•作用于周围血管使血管扩张，降低血压。 3）•作用于神经肌肉交接处，抑制运动神经末梢，释放乙酰胆碱，乙酰胆碱释放减少，从而阻断神经和肌肉的传导，并减弱运动终板对该介质的敏感性，使骨骼肌松弛。 4）•解除脑血管痉挛，减轻脑水肿降低颅压。 2、治疗剂量的血中镁离子浓度：正常孕妇血中镁离子浓度为0.75-1.00MMOL/L，治疗剂量的血中镁离子质量浓度为2.0-3.0MMOL/L，中毒剂量浓度为大于等于3.0。 二）抗胆碱药物 1、作用机制： 1）•镇静作用能抑制大脑皮质兴奋皮质下中枢。 2）•解除血管平滑肌痉挛 3）•疏通微循环，改善子宫胎盘供血，缓解胎儿缺氧，并使肾血管阻力降低，肾微循环灌注增加，增加尿量和尿钠的排出量。 4）•预防和纠正机体乳酸血症 2、用药方法：5%葡萄糖500ML+654-280MG静脉滴注8H内滴完。654-2 30MG Q6H肌注，每日用药总量120MG，654-2有效量与中毒量间距离较大，在体内无蓄积作用，一般不宜发生中毒。 3、副反应：一般在用药2-3天出现，5-6天后减轻，主要表现面部潮红、口干、心率加快，同时胎心率也稍加快。部分患者出现腹胀及尿潴留。 三）硫酸舒喘灵 1、药理作用： 1）•降低子宫张力及宫内压2）•改善子宫胎盘血流量3）•解除小动脉痉挛，降低血压4）•抑制血小板集聚 2、注意事项：1）•患糖尿病者禁用，因能激活肝脏和肌肉中磷酸化酶促进糖原分解，引起高血糖症2）•对有严重心血管功能不全、甲状腺技能亢进者禁用，因用药后能使心率加快，平均每分钟增加27次，达110次/分以上，胎心率也加快。3）•青光眼患者禁用 四:降压治疗 一)使用降压药的目的 主要是预防脑血管意外,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主，辅以镇静，必要时降压，当解痉治疗后如收缩压大于等于21.3KPA，舒张压大于等于14.7KPA应常规使用降压药，降压的目的是使收缩压小于20.0KPA，舒张压小于14.7KPA，或平均动脉压较原基础值小20%。如舒张压降至12.0KPA以下应挺药以免影响子宫胎盘灌注。 二）使用降压药的特点 降压药可使血压下降，但同时也降低重要器官的血流灌注，特别是子宫胎盘血流量 ，对胎儿有一定危害，因此，必须合理应用。 三）选择降压药的原则 1、不影响心脏排血量2、不影响肾血流量3、不影响胎盘灌注4、对胎儿无害 四）可供选择的降压药 1、中枢性降压药 如甲基多巴，它能兴奋延髓血管运动神经中枢的α受体，从而抑制外周交感神经，使血压下降。对肾性高血压效果较好。用法：250-500MG 每日三次口服。 2、肾上腺素能受体抑制剂 1）α受体抑制剂 哌唑嗪：它能扩张容量血管，降低心脏前负荷，又能扩张阻力血管，降低后负荷。用法：0.5-2.0MG三次日服。酚妥拉明：它能作用于神经细胞突触处，阻断交感神经的去甲肾上腺素对血 管的紧张作用，使小动脉扩张，降低血压，减轻心脏后负荷。用法：5%葡萄糖100ML+酚妥拉明10MG静脉滴注，以0.1MG/分速度滴入，每日可用10-30MG。 2）β受体抑制剂如拉贝洛尔又称柳安苄心定，它为水杨酸氨衍生物，对α、β受体有竞争性拮抗作用，对高血压患者无论在立位、坐位卧位均有降压作用。静注后，血管阻力及心输出量均下降，使血压下降。用法：拉贝洛尔50MG+5%葡萄糖500ML静脉滴注每日2 次，每分钟20-40滴，按血压情况调节。 3、钙通道抑制剂 1）心痛定 它能抑制钙离子跨膜内流，松弛血管平滑肌，扩张冠脉及全身小动脉，降低外周阻力，使血压下降。用法：10MG日3次舍下含服。 2）尼莫地平：它对脑血管及神经组织具有较强选择性，既扩张血管又能影响神经细胞钙离子转运，对神经组织具有双重保护作用。用法：20MG+5%葡萄糖500ML静脉滴注，开始每小时1MG，相当于8滴/分，20分后如无副反应增加至2MG。可30MG4-6次 口服。 4、直接扩张血管药物 1）肼屈嗪，系最理想的降压药，它能扩张周围血管降低外周阻力，导致血压下降，心排出量增加，从而改善肾血流量及子宫胎盘灌注量。降压作用快，舒张压下降较明显。用法：肼12.5-25MG+5%糖250-500静滴，从每分钟20滴起直至舒张压降至12.0-14.7KPA为宜，以免影响胎盘血流量。 2）硝普钠：它属紧急情况下使用的降压药，有速效、强效=短效之称。既能扩张阻力血管，又能扩张容量血管，不影响子宫收缩。静脉注入2分钟后即可产生明显效果。停药5分钟后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷，常用于治疗高血压危象，伴充血性心力衰竭者。用法：25MG+5%葡萄糖500毫升静注。用药注意：必须现用现配切要避光，一般用黑布或黑纸将滴流瓶几胶管罩上，以免药物受光线照射产生氰化物导致中毒。 5、血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利 ：能抑制血管紧张素1转化为紧张素2，故而扩张小动脉，降低体循环阻力，是治疗心衰时最有效的扩血管药物。应注意它尚能降低胎盘灌注量，国外观察该药能致胎儿畸形，、羊水过少、胎儿生长受限、以及胎死宫内，应慎用。 6、补充钙剂 妊娠期高血压疾病患者常伴低钙血症，由于血钙降低，刺激甲状旁腺激素分泌增加，促进肾小管对钙离子的再吸收，减少钙离子丢失。但PTH能使钙离子跨膜内流，使血管平滑肌细胞兴奋性增加，导致血压升高。如妊娠中期每日补充钙剂2G，可预防妊娠高血压疾病。 五：扩容治疗 据报道妊娠高血压疾病之发生与血液稀释障碍有关，在其发病之前已存在血液浓缩，其血浆量比正常孕妇减少30-40%，导致全血黏度、血浆黏度、红细胞压积均明显增高，故认为扩充血容量可治疗妊娠高血压疾病。但重度妊娠期高血压疾病常使心功能受累，扩容治疗又极易诱发急性心力衰竭，必须慎重选用。 六：利尿治疗 对妊娠期高血压疾病患者目前不主张采取常规利尿，只是在有指正时方给予利尿治疗。 一）利尿治疗 弊大于利。其不良后果有： 1、利尿可使血容量减少，加重病理改变。 2、利尿可使母体电解质紊乱，产生低血钾和低性碱中毒，也可因排钠过多而在产后出现血管舒张性休克 3、利尿后血中尿酸、尿素氮及红细胞压积升高。而这些都是判断妊娠期高血压疾病预后的重要因素，影响对本病疗效的估计。 二)利尿剂使用适应症 1、有脑水肿时必须利尿2、有心衰及肺水肿时必须利尿，利尿可减轻心脏负荷3、出现肾功能衰竭少尿时，利尿可改善肾皮质血流量4、全身严重水肿时5、对高血容量子痫前期，慢性肾炎必须利尿6、医源性输液过量引起肺水肿时7、出现视网膜剥离者 三）利尿剂选择 首选速尿，它具有三效利尿剂之称。1、速效，显效快，静脉后5分钟见效，口服30分钟见效。2、短效一般维持4小时左右3、强效，排水排钠作用强，其他利尿剂无效时改换此药仍有效 四）用药方法：40MG静脉注射 七：抗凝治疗 一)抗凝适应症 1、慢性DIC血凝亢进，表现血小板减少，血、尿中FDP增多。2、高脂血症，胆固醇/甘油三酯＜1。3、妊娠期高血压疾病伴胎儿生长受限及胎盘功能不佳者 二）常用抗凝剂 1、肝素治疗 1）作用机制：1、增加血管壁和细胞表面负电荷而降低血黏度。2、与抗凝血酶-3结合，灭活凝血酶及被激活的凝血因子。3、抑制血小板聚集4、能灭活血管紧张素从而抑制其介导的血管收缩，降低血压。5、具有抗醛固酮作用，减低血管壁通透性，减少血浆胶体渗出。2）用法：应在解痉的基础上应用肝素：15%糖+肝素50毫克静滴6小时日一次。2低分子肝素0.2-0.3毫升皮下注射日一次，7天一疗程。 2、活血化淤解痉合剂：组成：10%葡萄糖500毫升，25%硫酸美40毫升，肝素25-50毫克，丹参16毫升（24克）每日一次6-8小时滴入。 八：适当时期终止妊娠 因妊娠期高血压疾病的病因尚不十分清楚，但肯定与宫内胎物有关。因此，终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的最佳方法。 1、妊娠期高血压疾病达37周者应终止妊娠。 2、妊娠期高血压疾病经系统治疗24-48小时，病情无好转继续恶化者，孕周达32周即可考虑终止妊娠 3、子痫抽搐被控制后，6-12小时可种植妊娠，以免再次发生抽搐4、妊娠期高血压疾病出现胎儿窘迫，估计胎儿出生后能存活者应终止妊娠。6-12小时可终止妊娠， 分娩方式：宫颈未成熟者或估计阴道分娩有困难者，应适当放宽剖宫产指征。宫颈已成熟者可行人工破膜，静滴催产素引产。产后应加强监护，以防子痫发作。 九：子痫的急救 子痫患者一旦发生抽搐，孕产妇及围生儿的死亡率及母婴发病率均明显增高，急救的三原则1、设法控制抽搐2、预防并发症3、适时终止妊娠 一）控制抽搐 1、静脉注射安定：安定具有镇静、松弛肌肉和抗惊厥作用，对胎儿和新生儿影响小，且可减少体内儿茶酚胺分泌，有助于子宫收缩和宫颈口扩张，对产前和产时子痫尤为适用。 方法：安定10毫克+25%葡萄糖10毫升静脉缓慢推注，可有效控制抽搐。再次抽搐可重复用药。静脉推注后，为维持疗效可以安定40毫克+5%葡萄糖500毫升于24小时内滴完。 2、静脉滴注硫酸镁：单纯镇静药物，不能彻底控制子痫抽搐，必须解决全身小动脉痉挛这一基本病理改变，目前国内外仍首选硫酸镁作为解痉药。 3、静注地塞米松：能减少毛细血管通透性，减轻脑水肿，并能增加尿量。常用于子痫治疗，方法：地迷20-30毫克加入10%葡萄糖液中静脉滴入。 4、用甘露醇脱水治疗：能减轻脑水肿，降低颅内压。应注意心率小于100次/分、尿少、肺内无罗音才能应用，否则易诱发心衰。如心率大于等于100次/分，可考虑用速尿20-40毫克静脉推入，利尿对胎盘循环不利，可加重胎儿缺氧，不宜反复应用，对存在血液浓缩者更应慎重。 5、抽搐难以控制或病人烦躁不安可用人工冬眠。冬眠1号组成：氯丙嗪50毫克，异丙嗪50毫克，杜冷丁100毫克，以上为一个剂量，共6毫升，用法：3毫升+5%葡萄糖中静脉滴注。 二）预防并发症 1、预防脑出血：脑出血是子痫致死的主要原因，控制血压为重要环节，参考降压药使用。 2、预防充血性心衰：一旦发现心率增快，大于等于120/分时，应及早给强心药，用西地兰0.4毫克+25%葡萄糖20毫升静推，4-6小时可重复。 同时用速尿20-40毫克静注，以减轻心脏负荷。 控制输液量及输液速度，避免用高张液体。

第三军医大学 李 力 （大坪医院全军计划生育优生优育中心）在课件《妊娠期高血压疾病的进展 》中的几点进展 1、美国国立卫生研究院(NIH)大样本前瞻性研究表明,对正常孕妇补钙,并不降低妊娠期高血压疾病的发生。 2.通过全球超过27 000例孕妇，8 个大样本的对照观察认为,低剂量阿司匹林不能预防或降低轻度子痫前期的发生。 3、加强与提高孕期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病,最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。 4、子痫前期的预防：(1).饮食、锻炼；蛋白或限制摄盐：不能降低子痫前期发病，无充足证据建议使用。(2).补镁或锌：不能降低子痫前期发病，不建议使用。(3).补鱼肝油或其他提供脂肪酸物质：在低或高危人群中无影响，无充足证据建议使用。(4).补钙：能降低高危人群和饮食钙摄入基线低者的子痫前期发病率，对围产期结局无影响，建议妊娠高血压高危妇女和饮食钙摄入低的人群使用。 5.低剂量阿司匹林：19%降低子痫前期的发病危险，16%降低胎儿或新生儿死亡，在高危人群中考虑使用。 6.肝素或低分子量肝素：能降低合并有肾病或血栓性疾病的妇女子痫前期发病率，缺乏随机实验，不建议使用。 7.抗氧化性维生素（C、E）：在某一实验中能降低子痫前期发病，无充足证据建议使用。 8.对合并有高血压的妇女使用抗高血压药物：对发展为重度高血压的危险妇女可降低一半，但不能降低子痫前期的危险，无充足证据建议使用。 新近研究表明，子痫前期的危险因素：1.暴露于精液的局限性；2.初孕；3.捐精、捐卵母细胞、捐胚胎妊娠；4. 改换伴侣，前妻有子痫前期妊娠史，父方保护性效应改变；5.母体或妊娠相关危险因素；6.孕妇年龄范围；7.多胎妊娠 娓娓动听(461624812) 22:59:31 8.子痫前期病史；9.慢性高血压或肾病史；10.风湿性疾病；11.孕妇低体重；12.肥胖和胰岛素抵抗；13.妊娠期糖尿病；14.孕妇感染；15.之前就存在血栓形成倾向；16.孕妇易感性基因；17.有子痫前期家族史；18.吸烟（降低危险性）；19.胎盘水肿变性。