“治不好的”反酸烧心

今年60岁的王阿姨有个烧心、反酸的老毛病，有时伴有吞咽困难、胸痛、饭后吐酸水等症状，很多大夫都认为是胃食管返流病，但是，医生开了一大堆胃药，吃了效果总是并不明显，反酸烧心搞得王阿姨夜不能寐，苦不堪言。

前几天，王阿姨感觉症状有所加重，来到我们科进一步检查，于是让她做了消化道造影，原来王阿姨得了一种吃药治不好的病：叫食管裂孔疝的病。

那么什么是“食管裂孔疝”？要怎么治疗才有效呢？

1.什么是食管裂孔疝？

我们胸腔和腹腔之间有一个类似“天花板”的分隔，叫膈肌，膈肌上有一个裂孔叫食管裂孔，食管穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔与胃相连。

正常情况下食管裂孔刚好可容纳食管通过。我们腹腔内压力大于胸腔，当食管裂孔过大，于是压力差会将胃的一小部分“吸入”胸腔内，就称为食管裂孔疝。

一般分为四类：

• Ⅰ型又叫做滑动性食管裂孔疝：最常见，约占所有食管裂孔疝的75％-90％。滑动性食管裂孔疝的食管长度是正常的，只是胃食管结合部及部分胃腔随着扩大的食管裂孔疝进入胸腔，常在平卧时出现，站立时消失。

  
  

• Ⅱ型食管旁疝：较少见，仅占裂孔疝的5％～20％，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔，而胃食管结合部位置正常。

  
  

• Ⅲ型混合型食管裂孔疝：是前两型疝共同存在，具有前两型疝的共同特点。

  
  

• Ⅳ巨大型食管裂孔疝：可以认为是Ⅱ、Ⅲ型继续发展的结果。胃疝入胸腔的部分比较巨大，可以达到胃1/3以上，甚至是部分网膜、结肠和脾脏等其他脏器，危害最大，治疗起来也更复杂，常常需要使用补片。

2.食管裂孔疝是怎么形成的？

主要有先天性因素和后天性因素。

先天性主要是存在先天发育障碍，如食管周围的膈肌脚发育不良，可以同时伴有短食管，从而形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱。

后天性的主要由于膈食管筋膜、食管周围韧带的松弛和腹腔内压力增高等因素诱发。一般更倾向于后天性的因素是致病的主因。除了一些先天性的幼年患者外，大部分食管裂孔疝见于中老年患者。

• 食管发育不全的先天因素。

  
  

• 食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

  
  

• 长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

  
  

• 手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。

3.食管裂孔疝跟胃食管反流病是什么关系？

胃的一部分疝入胸腔后，一方面由于膈食管裂孔松弛，另一方面，改变了膈食管裂孔、贲门的位置；

抗反流屏障大大削弱；胃液进入食管次数增多，高度增加，停留时间延长，损伤食管及以上部位的粘膜，形成胃食管反流病，甚至食管癌。

4.食管裂孔疝有那些症状？

较小的食管裂孔疝患者早期有的没有症状，或者只有进食后出现饱胀、胸闷等轻微不适感，多可自行缓解。

食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，随着病程的延长，疝逐渐增大后会引起较明显的胃食管反流表现，此时食管裂孔疝患者的胃就像一个没有瓶盖的醋瓶，胃酸晃一晃就容易溢出，很容易反流到食管腔内而引发各种各样的食管反流症状。

1、胃食管反流症状

典型的症状是烧心、反酸、嗳气、胸痛、吐酸水等;有时出现一些不典型表现如：阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等，其实都是酸反流至食管的表现，严重者食管反流进入气管还会出现哮喘及吸入性肺炎等。

随着病程的延长，疝渐增大后会引起比较明显的胃食管返流表现，此时食管裂孔疝患者的胃好似一个没有瓶盖的醋瓶，胃酸晃一晃就溢出，很容易反流到食管腔内而引发各种各样的食管反流症状。

2、并发症相关症状

• 出血：

  裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。

  　

• 反流性食管狭窄：

  在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。

  　

• 疝囊嵌顿：

  一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

  
  

3、疝囊压迫症状：

• 当疝囊较大压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难；

• 压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状；
  

• 压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难，从而危及生命。

5.食管裂孔疝出现症状的诱因有那些？

暴饮暴食、便秘、肥胖、弯腰、皮带过紧、妊娠、剧烈咳嗽、猛抬重物、吸烟、饮酒等。

6.食管裂孔疝怎么诊断？

由于本病相对一般的“胃食管返流”较少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难，对于有胃食管反流症状，反复治疗无效、年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应考虑此病。

诊断食管裂孔疝除了症状、体格检查外，常规的检查手段是胃镜和上消化道造影，食管测压，其中X线检查仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。

• 上消化道造影示膈上显示疝囊及胃黏膜皱壁；

  
  

• 胃镜示齿状线上移2cm或更多，贲门口扩大松弛，His角变钝或消失，膈食管裂孔宽大而松弛；

  
  

• CT发现食管下端纵隔内有疝囊；

  
  

• 腹部超声示出现膈上囊疝、隔上囊疝出现胃粘膜；

  
  

• 食管压力测定示食管下括约肌与膈脚高压带分离，且LES压力明显减低（诊断食管裂孔疝准确率较高）。

7.为什么有时胃镜检查有食管裂孔疝有时没有？

滑动型食管裂孔疝是食管裂孔疝的最常见类型，约占其总数的90％以上。当胃上滑动至胸腔时，可以发现，当下滑至原来的位置时，胃镜下就不能诊断。

8.食管裂孔疝有什么危害？

由于食管裂孔疝严重损害食道的抗返流屏障，造成胃酸反流的明显症状且不易控制；还影响食道的廓清功能，食物和反流的胃酸积于疝腔内，从而加重症状。

• 该病不仅严重影响病人的生活质量，而且可引起食管癌前病变，其危害三部曲为：

      反流性食管炎?Barrett食管(癌前病变)?食管癌

       该病病人合并食管腺癌的发生率较普通人群高3O～5O倍。

       一般而言．约10％的反流性食管炎发展为Barrett食管，后者发展为食管癌的        危险性可达8％～4O％。

• 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状；

  压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难，从而危及生命。

• 此外，胃食管反流还可造成上消化道出血和反流物误吸人肺等严重后果。

9.食管裂孔疝怎么治疗？

1：内科保守治疗
　

• 改变生活习惯：

  减少脂肪摄入，避免大块食物，减少刺激胃酸分泌和反流的食物如酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等；

  戒烟；

  减肥；

  进食后三小时内避免睡眠，进食后多活动；

  睡眠时抬高床头；

  减轻工作压力。
  
  

• 服用制酸、抑酸药物：

  大多数患者可通过制酸抑酸药物来减轻或控制反流症状。
  　

• 服用胃动力药：

  可加用吗丁啉以增强食管和胃动力来解症状。

2.外科手术治疗：

经保守治疗无效，需行手术治疗。
　　

对于Ⅱ、Ⅲ型疝及症状较重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出现食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管、食管功能检查证实有较严重的胃食管返流存在、严重出血及吸入性肺炎等应积极采取手术治疗。

10.食管裂孔疝怎么预防和生活调理？

对本病除了规范治疗，日常的生活调理也非常重要！

• 慢进餐要细嚼慢咽：一可控制食量，二可减少粗糙的食物擦伤食管黏膜。

  　　

• 不饱食在短时间内吃进胃里的食物过多：胃体积增大，胃内压力增高，胃内容物就容易反流到食管腔内引起烧心，胃疝入食管裂孔之上便有胃胀或痛的感觉。

  　　

• 选好食物品种：太甜、太油腻、太辣、太黏和难消化的食物要少吃，粥食易引起反酸，所以患者喝粥也要有个度。

  　　

• 餐后注意坐姿：餐后不宜坐在低矮的沙发上，尽量使胸腹部舒展，保持食管在上面胃在下面。

  　　

• 睡觉不要平躺：可以把床头抬高15-20cm（抬高枕头没用）。

  　　

• 保持大便通畅：

  　　

• 腰带不宜太紧：腰带过紧，紧身衣，会加大对胃的压力，容易引发胃食管反流。

  　　

• 餐后避免弯腰：这是减少胃食管反流很重要的措施，若不能避免饭后不弯腰，那就要控制食量。(胃肠病 郭远征）