病 例

孕妇，23岁，孕33周+4天，产检肝功能异常，上腹B超正常，无发热，无上腹胀闷疼痛、纳差、恶心呕吐、乏力等症状。

怀孕前体检及过去几次产检都正常。

孕三个多月时扁桃体发炎化脓，住院治疗一次。过去无乙肝、丙肝等其它病史。

问：有哪些慢况会导致孕妇肝功能突然异常？对孕妇、胎儿有何影响？

附：肝功能

回 复

该孕妇过去肝功能正常，孕近34周产检发现肝功能异常，这是妊娠中晚期肝功能异常，常见原因有以下几种：

妊娠急性脂肪肝是一种少见的妊娠晚期严重影响孕妇健康且具有致死性的疾病，其特征为腹痛、黄疸、凝血功能障碍、肝衰竭等，肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。该孕妇症状不明显，没有黄疸，只单纯转氨酶升高，B超没有脂肪肝，故该病可以排除。

妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征。血清总胆汁酸升高，可达正常值的10-100倍，是诊断妊娠期肝内胆汁淤积症的一个敏感指标，血清转氨酶也会轻中度升高，而胆红素不一定升高。该病主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高，可以发生难以预测的胎儿突然死亡。病因尚未完全明确，推测可能与雌激素、遗传及环境因素有关，该病50%的患者有家族史。

从肝功能检查单来看，建卡时血胆汁酸正常，但这次肝功能检查没有这一项，建议做一次血胆汁酸测定以明确诊断。

子痫前期指妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。

约有15%的子痫前期孕妇伴有肝损害，子痫前期合并肝损害者临床表现为上腹疼痛、血清ALT轻中度升高、少数患者可出现黄疸。子痫前期合并肝损害多发生于妊娠晚期，对胎儿、孕妇生产都有明显影响。不管是自然分娩还是剖腹产都有可能加重肝损伤。

该患者目前没有症状，血压正常，该病可能不大，但还是要注意孕妇血压情况，多次测量血压，查尿常规，若有异常，要警惕该病。

肝炎是妊娠女性最常见的肝脏疾病。妊娠期病毒性肝炎可增加死胎、早产、死产率和新生儿死亡率。常见的病毒肝炎包括：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。

孕妇突然肝功能异常，需要考虑病毒性肝炎。患者只乙肝表面抗体阳性，乙肝、丁肝可以排除。丙肝是慢性肝炎，患者没检查过，就有可能了。甲肝、戊肝是急性肝炎，一般来说血转氨酶酶还要高，往往都在1000IU/L以上，而且会有明显腹胀、纳差、恶心等症状，但患者有可能还在疾病初期，随着病情进展而加重。患者应进一步做乙肝以外的其它病毒性肝炎指标以明确。

多种药物可以引起药物性肝损伤，但从孕妇近3个月用药情况来看，可以排除。

HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，可全部或只其中1、2项异常。常见临床表现为右上腹部或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。该病是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现可不典型。

该病发生率较低，孕妇无高血压，又无明显不适，该病可能不大。宜进一步观察，建议做血常规检查，观察有无贫血、血小板减少，以排除该病。

建议进一步做：各种肝炎标志物、血常规、尿常规、凝血功能、血胆汁酸检查，多次监测血压，一则以明确肝损原因，二则进一步了解肝功能损害严重情况，并定期复查肝功能。（王伯军大夫谈消化）