病历资料

　　患者，女，70岁，工人，因胸闷、气短1个月，加重伴喘憋10天，于2008年10月16日入院。该患1个月前无明显诱因间断出现胸闷、气短，活动后症状加重，无胸痛及咯血，无大汗、恶心及呕吐，无晕厥及黑矇。曾就诊于我院门诊，行心电图检查示(2008年9月11日)窦性心律，Ⅱ Ⅲ有病理性Q波，V3～6　ST段下移0.05　mV。诊断为冠心病，予倍他乐克、复方丹参滴丸等药物治疗，症状无明显好转，10天前患者出现轻微活动即有喘憋，夜间不能平卧，坐起后症状略改善，伴右下肢水肿，故来就诊并收入院。既往脑梗死病史6年，遗留右侧肢体活动不利，右下肢间断肿胀，平时活动少。入院查体：体温36.2℃,心率80次/分, 呼吸22次/分，血压160/60 mm　Hg，神志清楚，半卧位，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，右下肢水肿，皮温正常，右足背动脉搏动好。心电图示：窦性心律SⅠQⅢTⅢ、Ⅱ Ⅲ avF有病理性Q波，V1～3 T波倒置，心肌酶三项正常，D-二聚体0.5 mg/L。

　　入院诊断 胸闷待查：①冠心病，全心衰竭，心功能Ⅳ级(NYHA分级)；②高血压2级；③肺栓塞？

　　治疗方法 入院后给予硝酸甘油扩冠，洛丁新降压，辛伐他汀稳定斑块等药物治疗，病情无好转。

　　考虑肺栓塞(PE)可能性大，遂转上级医院。行肺部螺旋CT(2008年10月17日)提示双肺动脉主干及主要分支多发混合性肺栓塞。动脉血气：pH 7.45，PaCO2 29.6 mm　Hg，PaO2 79.8 mm　Hg，SaO2 96.7%。超声心动图示：左室舒张末内径41 mm，EF值73.7%，左室舒张功能减低，主肺动脉内径正常。双下肢深静脉彩超示：右腘静脉血栓。

　　上级医院诊断：急性大面积肺栓塞。

　　上级医院治疗方法：给予尿激酶100万U溶栓治疗，溶栓后给予达肝素钠5 000 U，2次/日，后继以华法令抗凝治疗。住院16天，患者临床症状缓解，好转出院。

　　讨 论

　　急性肺栓塞很容易被误诊为其他心肺疾病，如冠心病、心肌梗死、心功能不全及肺炎等。本例由于有胸闷、气短症状，心电图最初表现为ST段轻度下移，1个月后出现V1～3 T波倒置，同时患者有高龄、高血脂、高血压等多项冠心病危险因素，因而最初诊断为冠心病、心功能不全。尽管肺栓塞的误诊率高，但是如果做到早期重视，仍可避免误诊。对于脑梗死后一侧肢体活动不利的老年人，以胸闷，尤其是活动后胸闷、气短为主要症状的患者，既往有心、脑血管病史，又为高龄患者，对于基层医院的医生来说，辅助检查手段不全，更要以病史、症状来考虑肺栓塞的可能。

　　人们对急性肺栓塞患者的心电图改变，尤其是QRS波和T波变化有了更深刻的认识，使得心电图对于诊断及评价肺栓塞的严重程度具有重要的临床价值。尽管SⅠQⅢTⅢ是急性肺栓塞患者典型的心电图表现，然而研究却发现T波倒置是急性肺栓塞患者持续时间最长的心电图改变，49%的患者在确立诊断2周后仍然存在，而QRS波的变化多为瞬时性的，＞50%的患者在确立诊断后5～6天即已消失。研究还发现“前壁缺血模式”，即胸前导联T波倒置与肺栓塞严重度之间有显著相关性。本例患者心电图早期ⅡⅢ avF出现病理性Q波，1个月后出现SⅠQⅢTⅢ，同时伴有V1～3 T波倒置。如果早期引起重视，尽早完善肺动脉CT相关检查，将有利于早期识别重症肺栓塞。