阵发性呃逆、腹胀2个月，发热2天。 男，4岁。以阵发性呃逆、腹胀2个月，发热2天入院。2个月前因呃逆、腹胀、厌食，外院诊断为消化不良，多次予解痉、抗感染、调整脾胃、助消化及补充微量元素、调整正常菌群等治疗，症状无明显缓解。2天前出现发热、咳嗽，消化道症状加重，无心悸、气短、胸闷、心前区不适。既往有化脓性扁桃体炎。查体：体温38.5℃,脉搏148/min，呼吸28/min。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心音有力，心律不齐，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹稍胀，肝、脾不大，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。查血白细胞7.2×109/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19，血红蛋白133g/L，血小板100×109/L。查心肌酶（CK）55U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）41U/L，乳酸脱氢酶（LDH）297U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）275U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）46U/L；量子磁共振检测尿显示病毒阳性；心电图检查正常。诊断为上呼吸道感染，消化不良。予抗感染对症治疗，体温恢复正常，消化道症状未缓解，乏力、喜卧。余查体未见异常。 根据以上病史特点:

1. 应该进一步做些什么检查? 2.诊断为什么? 3.那又该怎么治疗? 3天后复查心电图示不稳定性房室传导阻滞，诊断为心肌炎。给予大剂量维生素C、1.6二磷酸果糖营养心肌治疗，一周后复查心肌酶谱（CK）60U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L；心电图示：二度房室传导阻滞。超声心动图提示：左室扩大。予免疫球蛋白静脉滴注3天，上述症状完全消失，3个月后复查心肌酶谱、心电图、超声心动图均恢复正常。 临床表现及特点 病毒性心肌炎以心外症状为主要表现时，胃肠症状比较突出，此时容易误诊为胃炎、消化功能不良、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、和急腹症，且其病情变化快，极易出现急性心功能不全和心源性休克甚至猝死，病死率高。此例患者有以下特点： ① 病史相对较长，消化道道症状持续存在，助消化治疗无效； ② 缺乏面色苍白、精神萎靡、乏力等早期心功能不全的临床表现； ③ 实验室检查特异性心肌酶上升不明显，早期心电图、心脏彩超检查缺乏特异性改变； ④ 病程后期出现典型的心肌炎表现； ⑤ 营养心肌治疗后临床症状改善。 出现消化道症状的原因 小儿病毒心肌炎表现为消化道症状与下列因此有关： ① 柯萨奇病毒系肠道病毒，具有肠道传染病的某些共性。柯萨奇病毒对婴儿和儿童心肌有特异的亲和力，临床由此引起的心肌炎最常见，约占半数以上； ② 因胃肠道淤血和（或）心包同时受累，消化道症状特别突出； ③ 由于迷走神经的反射作用或病变刺激左心室受体，引起呃逆、呕吐。病毒性心肌炎引起腹痛伴恶心、呕吐的机制，可能与迷走神经受心脏炎症和缺血、缺氧刺激，使心包受累有关；也可能系心功能不全时，急性淤血性肝大或胃肠道淤血，导致胃肠平滑肌痉挛和反射性内脏缺血，产生相应症状。 预防误诊的对策 临床遇有以下消化道症状为主的患儿，应注意病毒性心肌炎的可能： ① 以急性腹痛为主要表现，虽有腹部压痛但无手术指征，解痉药物疗效不显著； ② 较长时间的呃逆、呕吐、腹胀，对症治疗后无明显改善； ③ 有精神萎靡、面色苍白、乏力、心率增快等早期心功能不全的表现。 ④ 年长儿。 对有上述特点而无确切原因者，应密切观察心率、心音、脉搏、血压和末梢循环等改变，及时、反复做心电图和心肌酶及其同工酶检查，有助于病毒性心肌炎的早期诊断，以免漏误诊。 （转自好医生论坛）[/color]

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