脑卒中并顽固性呃逆与急性心肌梗死

脑卒中合并顽固性呃逆临床常见，急性心肌梗死（AMI）以呃逆为主要临床表现也有报道。本文报道2例脑卒中并顽固性呃逆引起AMI的病例，旨在探讨呃逆与AMI的关系。 1 　　临床资料

　　病例1 患者，男，67岁，因嗜睡5d，以脑血管病收入院。既往有高血压史7a，否认心脏病史，入院查体：BP 110／70mmHg！嗜睡状，查体欠合作，HR 73次／min，心律并，A2＞P2，双肺呼吸音清，伸舌右偏，左侧肢体肌力4级，巴氏征（＋）。BCG示I度房室传导阻滞，头颅MRI示延髓、右侧大脑脚、右侧丘脑、基底节区及双顶枕、有额叶多发脑梗死。入院后第2天出现持续呃逆，给予针炙及口服吗丁啉治疗，呃逆停止数小咐后仍然继续，针炙治疗仅有短暂缓解。第3天出现呼吸急促，口唇发绀，BP 80／50mmHg且逐渐下降，HR 108次／min，双肺湿性啰音，ECG提示急性前间壁心肌梗死。心肌酶增高，按AMI并心源性体克抢救治疗无效，次日晨临床死亡． 病例2 患者，男，75岁，因尿潴留住中医科病房。住院第5天出现饮水呛咳、呃逆。头颅MRI示：左小脑半球、桥脑、双基底节区多发脑梗死，脑白质脱髓鞘，脑萎缩，故以多发脑梗死转入我科。高血压和脑梗死病史4a遗留言语欠清，右侧偏身感觉减退；前列腺肥大病史十余年。入科查体：BP 140／90 mmHg，神志清，精神差，步态不稳，HR178次／min，心律并，不完全性运动性失语，左鼻唇沟浅，伸舌居中，左侧肢体肌力V级，右侧偏身针刺觉减退，双巴氏征（＋），入科时ECG提示：窦性心律，Q－T延长。入科后即给予针灸、间断肌注鲁米那及胃复安，口服丙戊酸钠（因胃部不适仅服用2d）等治疗，但仍频繁呃逆，持续7d后出现心悸、胸闷，查ECC提示：窦性心律，Q－T延长，I度室传导阻滞，对症处理后症状缓解。5d后患者突然恶心、呕吐咖啡色胃内容物，伴胸闷，上腹及心前区不适，急查ECG示急性下壁心肌梗死。心肌酶增高。按AMI治疗，2d后家属要求自动出院。

2 　讨论

2.1 曾有多篇报道AMI呃逆为突出表现，而脑卒中累及丘脑、脑干，尤其延髓病变，早期即可出现呃逆，顽固性呃逆也较常见。频繁的呃逆易使患者烦躁不安，严重干扰了患者的睡眠、进食、讲话和正常呼吸，增加了心肌耗氧量，引起冠脉痉挛，导致心肌供血不足，严重者发生AMI。因此我认为，呃逆既是AMI的一种特殊临床表现形式，也是AMI的一种诱发因素，二者互为因果关系亡 。

2.2 临床上脑卒中造成直接或间接脑干及丘脑病变，这些部位作为循环呼吸中枢及植物神经调节中枢，可引起交感神经过度紧张，肾上腺皮质功能亢进和血中儿茶酚胺量增高，以及神经体液调节功能障碍和肺水肿，发生AMI、心肌缺血、心律失常和心力衰竭，即所谓脑心综合征。因此，脑卒中合并心脏并发症临床并不少见。本文所示，2例发生呃逆前脑卒中已有些时日，但ECG均无心肌供血不足表现，呃逆久治无效后出现AMI，说明其发生并非直接由脑心综合征引起，而是与呃逆密切相关。而呃逆也非由AMI引起，而是AMI的诱因，即脑卒中引起顽固性呃逆（或合并部分脑心综合征因素）导致AMI。故对于频繁呃逆的脑卒中患者，不能只考虑呃逆为脑卒中的常见伴随症状，应警惕该症状可能预示AMI的发生。

2.3 误诊原因及经验教训 关键是没有认识到顽固性呃逆对于AMI的重要性。本文2例脑卒中发生顽固性呃逆时，

　　①只片面认为呃逆是脑卒中的常见合并症状而对其作为AMI的特殊临床表现或诱发因素认识不足，没有考虑到AMI发生的可能性，未能及时复查ECG，因此贻误了抢救治疗时机。　

　　②没有采取综合有效的治疗措施以尽快遏制频繁的呃逆，仅以针灸为主，辅以少量药物，治疗较单一。对顽固性呃逆的治疗不利，使之成为诱发AMI的重要因素。目前、治疗顽固性呃逆有多种方法，可根据个体情况选择有效治疗，消除诱发因素。

　　③对AMI缺乏高度警惕。高年龄、高血压均是冠心病的易患因素。老年人发生顽固性呃逆在某种意义上预示病情的严重程度，多为病情恶化或伴有严重并发症的征兆。

　　因此，对于老年人尤其伴有脑血管病患者 的顽固性呃逆，各种方法治疗皆不奏效时，应引起高度重视,检查并随访ECG等，以便及时发现AMI等病情变化，同时应积极综合性治疗顽固性叽进，避免不良后果的产生。