年龄 73
性别 男
主诉 阵发性呼吸困难一周,加重两天。
现病史 一周前出现阵发性呼吸困难,发作时无明显诱因,每次发作3-15分钟,每日发作一到两次,缓解期无症状。曾在县二人民医院摄片及心电图检查,诊断为冠心病,给予速效救心丸,黄杨宁,丹参片口服,开始发作时含服速效救心丸能缓解,近二天明显加重,发作次数明显增加,持续时间延长,严重时持续一小时,服速效救心丸不能缓解,发作期无出汗,无心痛心慌,无咳嗽咯痰,食纳尚可,大便正常,小便因前列腺肥大已保留导尿4年,定期更换导尿管,引流袋中尿液色黄,微浑浊,有沉淀物。
既往史 前列腺肥大病史二十余年,近四年一直靠保留导尿维持排尿,定期更换导尿管。否认结核,肝炎等传染病史,无遗传病史及家族史,无血吸虫病及疫水接触史,无烟酒嗜好。
查体 身高1.68,体重56,T36.3 .P78次/分,R28次/分,BP130/80,发育正常,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,周身浅表淋巴结不大,瞳孔等大,对光反射灵敏,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,桶状胸,肋间歇增宽,胸式呼吸,呼吸频率浅快,听诊呼吸音稍粗,无干湿性罗音,心音低钝,心率78次/分,律齐,无杂音。腹部平坦,腹肌稍紧张,剑突下轻压痛,无反跳痛,莫非氏征阴性,肝脾未扪及,下腹部有压痛,肾区无压痛及叩击痛。四肢及脊椎无畸形,活动自如,神经系统检查正常,无病理反射。
辅助检查 血常规正常,尿常规:黄,微混,蛋白-,隐血-镜检红细胞2-4,白细胞0-2。胸片:两肺纹理增多增粗紊乱,提示支气管疾患。心电图:心肌缺血,右心室肥大。
初步诊断 呼吸困难查因
冠心病,
前列腺肥大,
胃炎
治疗经过和计划 此病例呼吸困难症状是我从医二十余年第一次遇到,一时还难以理出头绪,初步处理:5%GS500ml 香丹40ml ivgtt,qd 10%GS250ml 生脉针40ml ivgtt,qd,左氧氟沙星针0.5g ivgtt 0.9NS100ml 头孢曲松钠2g ivgtt bid ,解心痛胶囊4# po tid 枸橼酸铋钾胶囊 1# po qid,并嘱继续服二医院所开之药。
此病例呼吸困难症状该如何诊断,治疗方案如何,望各位同仁探讨分析。
发布于 2010-10-12 18:37:50 IP 属地·中国|湖南省|常德市
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