2010年11月15日 15：40 　　　　首 次 病 程 记 录 患者：李家文，男，75岁，甸心一组，因头昏、头晕、全身乏力伴心悸一月再发加重晕厥四次2010年11月15日 11：50入院，既往史：有慢性支气管炎、弥漫性阻塞性肺气肿。无肝炎结核病史及药物过敏史。 病史特点： 1、患者近一月来无明显诱因出现头昏、头晕、全身乏力伴心悸，偶有咳嗽，痰中带血、活动劳累加重，期间出现眼花、黑蒙，一过性晕厥，数分钟自行好转，昨日头昏、头晕、全身乏力、心悸加重数小时内出现出现眼花、黑蒙，一过性晕厥四次，数分钟自行好转，今日到我院就诊，门诊以“晕厥原因待查”收住院，患者自发病来精神饮食差，睡眠差，二便可，体重下降十多公斤。 2、体温：37.3℃　　呼吸：21次/分 脉搏：45-110次/分　血压100/60mmHg，一般情况差，扶入病房，消瘦体质，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音，桶状胸，肋间隙增宽，右侧语颤减弱，叩诊过清音，左侧叩诊实音，右肺未闻无湿啰音，哮鸣音、痰鸣，未闻及胸膜摩擦音，未见异常隆起凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约0.5cm处，心前区及剑突下抬举样搏动，心浊音界不清，心率45—110次/分，节律不齐，心音强弱一致，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣及主动脉瓣听诊音不清，未闻及心包摩擦音，腹隆，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下不大；肝肾区无叩击痛，肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肠鸣音正常，约5次/分。双下肢无水肿，肛门、外阴无异常。神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。 3、入院急查ECG提示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，偶发室性期前收缩二联律。 初步诊断：1、病窦快慢综合征，心衰II°。2、慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。3、左侧实音待查—肺Ca？ 诊断依据：1、头昏、头晕、全身乏力伴心悸一月再发加重晕厥四次。 2、体温：37.3℃　　呼吸：21次/分 脉搏：45-110次/分　血压100/60mmHg，一般情况差，扶入病房，消瘦体质，口唇中度紫绀，颈软，气管居中，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音，桶状胸，肋间隙增宽，右侧语颤减弱，叩诊过清音，左侧叩诊实音，右肺未闻无湿啰音，哮鸣音、痰鸣，未闻及胸膜摩擦音，未见异常隆起凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧约0.5cm处，心前区及剑突下抬举样搏动，心浊音界不清，心率45—110次/分，节律不齐，心音强弱一致，脉搏无短绌，二尖瓣区，三尖瓣、肺动脉瓣及主动脉瓣听诊音不清，未闻及心包摩擦音，腹隆，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋缘下不大；肝肾区无叩击痛，肝颈静脉回流征（—），移动性浊音（—），肠鸣音正常，约5次/分。双下肢无水肿，肛门、外阴无异常。神经系检查：生理反射存在，病理征未引出。 3、入院急查ECG提示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，偶发室性期前收缩二联律。 鉴别诊断：1、心房纤颤：节律不齐，心音强弱不一致，脉搏短绌，ECG:可明确 。
诊疗计划： 1、内科一级护理，下书面病危、心电监护，指脉氧监护。 2、持续吸氧，完善各项入院检查。
3、活血化瘀，改善心脑肾供血对症支持治疗。 4、建议到上级医院治疗。 5、请上级医师指导治疗。 经治医师：曾思贵 2010年11月15日15：20 患者头昏、头晕、全身乏力、心悸明显，无明显眼花、黑蒙，晕厥，心电监护数据显示心率33—55次/分，血氧饱和度91%以上，呼吸20次/分，急查床旁ECG：立即给15：20给“阿托品0.5 mg静脉推注，并给阿托品2片口服，15：40再次给“阿托品0.5 mg静脉推注心率在45次/分左右。 经治医师：曾思贵 2010年11月15日15：20 患者心电监护数据显示心率33—45次/分，血氧饱和度91%以上，呼吸20次/分，急给“阿托品1.0mg静脉推注，小便难解给导尿并流置尿管。 经治医师：曾思贵