这是一个真实的案例，由于个别的护理人员工作责任心不强，误将氯化钾当氯化纳稀释氨苄青药液作静脉推注，从而造成一病人即发“阿——斯综合症”致心脏骤停的严重差错事故。由于发现及时，全体医护人员通力合作全力抢救，挽救了病人的生命，避免了一起严重的医疗责任事故的发生。
患者余某某，女、54岁，农村妇女，以肺炎收治住院，住院号：9378。医嘱为0.9%NacL（氯化纳）20ml+氨苄青3.09Bid。上午9时20分，护士江某在治疗室为病人余某某配药，见治疗台上只有一支0.9% NacL，便又取出一盒稀释氨苄青9实际是氯化钾), 未经认真查对便为病人余某静脉推注。推注时病人诉说疼痛，逐渐由远端向近端放射。但未能引起江某的警觉，继续推注，直至20 ml药液近推注完时（约剩3—5ml），病人出现四肢抽搐，即发“阿——斯综合症”心脏骤停，其仍误认为是氨苄青过敏。经测心率、呼吸、血压均为零，心电图表现：心室停顿。事故发生后，科主任、护士长等闻讯火速赶赴现场，组织医护人员全力抢救，即刻进行人工呼吸、心脏按摩（挤压），同时给于输氧、心脏三联针及呼吸三联针等处理。

抢救过逞程中，医护人员密切配合，一切抢救措施都在快速准确地进行。时间就是生命，护理上迅速查找原因，在检查了当天静脉用药的所有安瓿后，确认为病人是误注入了高剂量的氯化钾所致。原因查到后，医生即刻给予胰岛素等对症治疗。经过医护人员近七个昼夜的奋力抢救和精心护理，终于将余某从死亡线上抢救了过来。病人神志恢复清醒后的第一主诉是：“那一针推下去疼痛难忍，前额痛得要裂开”。

由此可见，医疗上的一切规章制度都是血的教训和经验的总结，不可因“忙” 而“废”，因“熟”而“忘”。如果当江某在为病人静注时，能够根据病人的反常表现，及时的向护士长汇报，进行查验，就可发现差错，杜绝事故于萌芽状态;如果病区治疗严格按章行事,对药品的“摆、配、发、放”的每个环节都进行认真的查对，也就能防微杜渐，避免余某的误用高钾而造成“阿——斯”。因此，在医疗过程中，医护人员要随时保持高度的警惕，平时要狠抓“三基”、“三严”的训练，工作中切实执行“三查八对”制度，只有将技术性与高度的责任心统一，“应知应会”与严谨的工作态度统一，方能避免医疗差错事故的发生。