一例高血压病的诊治经过，给我的启示！

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一例高血压病的诊治经过，给我的启示！
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高血压病是一种常见的、多发的慢性疾病，随着饮食结构的改变，劳动强度的减轻，高血压病越来越多，发病年龄也越来越年轻。有的患者甚至二、三十岁就发病。高血压病是一个不可逆的疾病，随着高血压病的发展，其对体内重要器官的损害逐渐加重，严重时导致心、脑、肾等脏器的功能下降，甚至衰竭，严重影响患者的生活质量及寿命。预防及治疗高血压病是基层医务人员所面临的基本工作之一。本文就我在临床上所见的一例高血压病患者的诊治经过，写与大家分享，希望能给大家有所帮助。
 病例
患者，刘xx，男，35岁，职员。因“发现高血压三月余”来院。患者三月前在作常规体检时，发现血压增高，当时测血压为160/100mmHg，未治疗，断续测血压为160—170/100—110mmHg。无其它不适。追问病史，患者母亲有高血压病，其兄血压偏高，未治疗。鉴于我院检查手段有限，嘱其到市内大医院进行有关高血压的检查。一周后，有关检查结果回报，基本排除继发性高血压。遂来院治疗，考虑患者初治，且收缩压、舒张压均高，为3级高血压病，降压目标值为BP：130/80mmHg以下，为达到这一目标值，首选钙离子拮抗剂—氨氯地平片5mg每日一次。 服用三天后，患者感头痛、心慌、面部潮红。体检：P：110次/分BP；150/98mmHg，神清，体型超重，精神尚可，心率110次/分，律齐，A2＞P2，腹平软，四肢活动可。考虑钙离子拮抗剂治疗发挥最大药效的时间约为一周左右，同时，其适应过程亦在一周左右，故继续服用氨氯地平片。 一周后，患者头痛、面部潮红症状缓解，仍心慌。体检：P：116次/分BP；140/90mmHg，神清，精神尚可，心率116次/分，律齐，A2＞P2。考虑应用钙离子拮抗剂—氨氯地平片已十天，最大效果应已显现，仍未能达到降压目标值，且有心率增快的副作用，遂加用β-受体阻滞剂-美托洛尔片25mg每日一次。半月后，监测血压140/95mmHg。仍然没有达到降压目标值。 患者服用降压药快一月，降压有效果，但未达到理想效果，听别的高血压病患者讲普利类药物效果好，自已到药房买依那普利片，给10mg 口服，一日一次，服用半月后，患者出现咽喉瘙痒，频繁干咳。查体：P：108次/分BP；150/90mmHg。再次来院诊治，考虑1.普利类降压药，理论上有20%的使用者有咽喉瘙痒，频繁干咳的副作用，在临床应用看来，出现的比例更高。2.普利类降压药发挥最大降压效果的时间应在6-8周。而本患者仅服用半个月，就出现明显的副作用，因此，需要重新调整用药。 考虑患者年轻，为尽快使血压降到目标值，遂应用三种降压药联用。氨氯地平片5mg每日一次，美托洛尔片25mg每日一次，氢氯噻嗪片12.5mg每日一次。并监测血压。应用二周后，患者血压：130/90-80mmhg，无头痛、面部潮红症状。考虑氢氯噻嗪有影响尿酸代谢及排钾作用。嘱定期复查肾功能及电解质。 讨论及启示
高血压病不是老年人专有的疾病，虽然不是遗传性疾病，但有遗传倾向。本例患者35岁起病，其母亲及兄长有高血压，明显有遗传倾向。理论上40%是遗传，60%是后天因素的影响。
对于年轻的高血压患者，在进行治疗前，一定要排除继发性高血压，这是因为高血压病与继发性高血压的治疗方式及预后是有明显的区别的。 高血压病初治时，首先根据患者综合状况，定一个目标值。围绕目标值进行降压治疗。在选用降压药物时，五大类降压药物中，首选钙离子拮抗剂，因为钙离子拮抗剂不但降压效果发生快，且可同时降低收缩压和舒张压，同时，钙离子拮抗剂的费用较低，易被患者接受。
五大类降压药物，理论上可以自由组合，但组合时应根据其不同的作用机制进行，比较多的组合是钙离子拮抗剂+β-受体阻滞剂，两者有协同降压作用，同时β-受体阻滞剂减慢心率正好抵抗钙离子拮抗剂的心率增快的副作用。血管紧张素Ⅱ受体阻断药+利尿剂也较多，两者常常做成复合制剂。 降压治疗过程中，若两种降压药物仍然达不到目标值，需要联合三种降压药物降压，应用三种降压药时，其中必须要包含一种利尿剂。利尿剂降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，同时如果有高尿酸血症或痛风的情况，应避免呋塞米、氢氯噻嗪等药物，可选用螺内酯等保钾利尿剂。
高血压病确诊后，其监测及用药，在基层医疗单位均可进行，无需先进的设备及过高的技术。需要的是，患者及医生配合默契，患者对医疗的依从性，以及医生对高血压病的全面了解。

（红杏e生  徐进学）
 参考文献1.中国高血压防治指南（基层版）编撰委员会. 中国高血压防治指南（2009年基层版）[J].中华高血压杂志,2010,18 （1）：11-302.中华医学会心血管病学分会高血压学组.清晨血压临床管理的中国专家指导建议[J].中华心血管病杂志,2014,42（9）：721-7253.陆再英，钟南山.内科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：251-266
发布于 2019-08-07 19:41:57 IP 属地·中国|江西省|赣州市
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