本帖最后由 mengyuangong 于 2010-12-29 21:25 编辑 诊断： 1.损伤性窒息伴颅内血肿 2.急性呼吸衰竭 3.左第5、6、7肋骨多处骨折 4.脑疝形成待排 诊断依据： 1.外伤史 2.患者胸部前后受挤压，立刻瘫倒在地，面色苍白，表情痛苦，呼吸急促，左侧前胸疼痛剧烈。 3.查体：左前胸有掌面大小表浅破损伴紫斑，左侧锁骨中线外2cm左右第五肋可扪及轻微骨断端，听诊有骨擦音，胸壁挤压试验阳性，,呼吸30次/分，心率100次/分，肺部呼吸短促。 4.X线示：左胸锁骨中线外2cm第5，6，7多处肋骨骨折。 5.第二天出现面部及上胸部广泛出现尖头大小的出血点，各种反射均减退，脉搏、呼吸减弱。提示可能出现脑血肿，颅内高压的可能，脑疝？遗憾的是楼主没把第二天病情发生变化的体检描述清楚（神经系统、呼吸情况）。 鉴别诊断： 1.高血压引起的脑溢血 2.损伤性迟发性血气胸 3.损伤性血心包 4.气管和主支气管损伤 5.胸内大血管损伤 辅助检查 1.再次行脑CT或核磁共振 2.再行胸片检查 3.心脏彩超 4.血气分析 5.电解质测定 治疗方案： 1.半卧位 2.保持呼吸道通畅、吸氧 3.监测T、P、R、BP、瞳孔、意识变化 4.降低颅内压、止血、预防感染、促进脑细胞代谢， 5.必要时开颅。 6.呼吸兴奋剂，必要时上呼吸机。 病情加重的原因是： 迟发性颅内血肿，由于胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉，上腔静脉系统缺乏静脉瓣，突然高压使右心血液逆流，致颅内小血管破裂，引起小出血，由于CT在24小时内难发现微血管破裂出血，致第二天血肿逐渐增大，引起颅内高压，脑疝形成。 病例疑点： 楼主在主诉中提到的浅昏迷一小时，在病史中没提起，只说查房时发现安睡状，既然昏睡1小时为何家属没报告给医生患者病情加重，安睡状态你又怎么知道他是浅昏迷一小时，处于安睡状态连家属都没发现，可能从昨晚开始就逐渐进入昏迷状态。

本帖最后由 白云儿 于 2010-12-30 00:05 编辑 回复 mengyuangong 的帖子 对于患者浅昏迷1小时在贴中未见到是我疏忽（我打到留院观察时，正巧有一病人，处理后继续打字，因是转贴，慌乱中看错行，发表后正在校正时突然停电没有机会发现，有电时已晚。对大家深表歉意，原文是患者夜里虽患处疼痛减轻，没那么剧烈，但仍疼，所以一夜未睡，离查房前一小时左右患者渐睡，家属未在意故未报告医生。

回复 白云儿 的帖子 谢谢补充病史

回复 mengyuangong 的帖子 查房时医生发现异常急忙抢救（当时没意识到此病）具体用药不清，抢救无效，患者死亡，后经尸检为广泛颅内内血合并脑疝致死，具体患者有什么症状和体征，文中没提，这种病例很少，文献本人也缺乏，只知道其神经系统体征和脑血栓引起的神经体征不一样，也和脑出血引起的神经体征不一样，我只所以写成这样，一，本人不知它特有的神经体征不敢妄猜，其二，引起关注，希望这方面特长的人预以指正与补充，别无他意，希望梦老师知道的话，多多教诲。

有类似脑硬膜外血肿表现呀

这么好的病例怎么会没人跟帖呢？给你加票

本帖最后由 zhaiweiguang200 于 2011-1-1 21:00 编辑 大家，我近来比较忙啊！！我是这样考虑的，不对之处，请大家指导。 病情加重的原因：可能是硬脑膜外血肿，脑疝形成， 诊断 1。左第5，6，7多处肋骨骨折 2。颅内血肿？考虑硬脑膜外血肿可能性大。 3。脑疝形成？考虑小脑幕切迹疝可能性大 4。高血压病。 诊断依据： 1。外伤史。左侧前胸疼痛剧烈。左侧锁骨中线外2cm左右第五肋可扪及轻微骨断端，听诊有骨擦间，轻微肋骨挤压试验患处疼痛明显。急胸透示：左胸锁骨中线外2cm第五肋骨骨折，无气胸，积液，后以胸X线证实左胸锁骨中线外2cm第5，6，7多处肋骨骨折，肋膈角锐利（无血胸，气胸）。 2。外伤史，局部有伤痕（面部及上胸部广泛出现尖头大小的出血点），浅昏迷，意识障碍(病人安睡状，深呼吸，呼之不应，各种反射均减退。)有典型表现：昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷，考虑硬脑膜外血肿可能性大，应复查头颅CT 。3。外伤史，昏迷，病情进展较快。应进一步检查，确定有无脑疝。 可惜因某种原因没有详细的体征变化的描述如瞳孔。意识状态。呼吸。肌力。肌张力。病理征。是否呕吐等 鉴别诊断： 1.其他引起的脑出血如血管畸形，高血压，脑部肿瘤等。 2.脑挫裂伤。 3.迟发性血气胸。 4.迟发性外伤性颅内血肿。 5.胸内器官损伤如心肺等。 进一步检查 1.复查脑CT或核磁共振 2.复查胸片检查 3.心脏彩超 4.血气分析。电解质测定。血糖。血脂。凝血功能。血尿常规。肝肾功能。心电图等。 5.详细的体格检查。 治疗方案： 1.体位：头部升高15度。防脑水肿。定时翻身，防褥疮。 2.保持呼吸道通畅、吸氧，插尿管，必要时用呼吸机。 3.严密监测生命体征、瞳孔、尿量、意识变化。 4.降低颅内压、止血、预防感染、促进脑细胞代谢，必要时用激素 5.必要时护胃，护肾肝等。 6.纠正酸碱平衡，电解质紊乱，稳定血压等。 6.必要时手术治疗。

本帖最后由 zhaiweiguang200 于 2011-1-1 21:07 编辑 回复 白云儿 的帖子 颅内血肿 一、硬脑膜外血肿形成机制 　　1.形成机制 　　与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于 颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝的出血量，可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成脑疝，绝大多数属急性型，需手术治疗。 　　出血来源包括：（1）脑膜中动脉损伤，最常见，损伤常位于颞区，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短的时间内出现症状；（2）矢状窦损伤；（3）板障静脉出血；（4）脑膜前动脉损伤；（5）横窦损伤 2.硬脑膜外血肿临床表现与诊断： 　　（1）外伤史：局部有伤痕、颅骨X线片有骨折，尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。 　　（2）意识障碍：进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍，多发生在伤后数小时至1～2天内。由于受原发伤的影响，意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期，这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。 　　①昏迷-清醒-昏迷：原发损伤轻，昏迷时间短，继发损伤缓。原发昏迷清醒后，经过一段中间清醒期后，进入继发昏迷。 　　②持续昏迷：原发损伤重，原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。 　　③清醒-昏迷：原发损伤甚轻，无昏迷，直接进入继发昏迷。 　　大多数患者在进入继发昏迷前，已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，足以提示已进入脑疝前期。 　　（3）瞳孔改变：脑疝早期动眼神经受刺激，患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压，患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失、眼睑下垂，随后对侧瞳孔散大。 　　（4）锥体束征：对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。 　　（5）生命体征变化：血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。 　　（6）CT表现：在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。

本帖最后由 zhaiweiguang200 于 2011-1-1 21:06 编辑 　　 硬膜外血肿﹑硬膜下血肿及脑内血肿的鉴别 特　点 硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿 原发脑损伤 无或轻 较　重 意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍 脑受压症状 多在伤后24小时之内 多在24-48小时内（特急例外） 病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位 脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区 CT检查： 硬膜外血肿：占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形，内板下凸透镜样高密度影 硬膜下血肿及脑内血肿：硬膜下及脑内不规则高密度影：硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内

本帖最后由 mengyuangong 于 2011-1-2 09:38 编辑 回复 zhaiweiguang200 的帖子 谢谢zhaiweiiguang200老师的鉴别诊断分析，我们很需要这样的材料。希望以后多提供。